Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế
TRƯờng đại học y h nội
moch kimhong
Đánh giá kết quả phẫu thuật thể thuỷ tinh
ngoi bao đặt v không đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo ở trẻ em dới 6 tuổi

luận văn thạc sỹ y học

H Nội-2009

Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y tế
TRƯờng đại học y h nội moch kimhong
giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, đã chỉ
bảo, đóng góp những ý kiến quý báu, giúp tôi xây dựng và hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các Bác sỹ, Điều dỡng, Nhân viên khoa
Nhãn nhi, Bệnh viện Mắt Trung ơng đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình
học tập và thực hiện đề tài.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào
nghiên cứu của tôi.
Tôi xin ghi nhận tấm lòng và chia sẻ niềm vui này tới các bạn bè thân
yêu, những ngời đã luôn động viên, khích lệ và sát cánh bên tôi trong suốt
quá trình học tập.
Để có đợc nh ngày hôm nay tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ, đã
sinh ra và nuôi dỡng tôi nên ngời .
Cuối cùng xin dành trọn lòng biết ơn và gửi tình cảm thân thơng nhất
tới gia đình của tôi, những ngời luôn bên tôi, giúp đỡ tôi về vật chất và tinh
thần trong những tháng ngày qua.
Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2009. moch kimhong

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Nhãn cầu 3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu 3

3.2.3. Kết quả khác 40
3.2.4. Đánh giá chung kết quả phẫu thuật 44
Chơng 4: Bàn luận 45
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đục TTT ở trẻ em 45
4.1.1. Đặc điểm về giới 45
4.1.2. Đặc điểm về hình thái đục TTT 46
4.1.3. Các yếu tố liên quan với đục TTT 47
4.1.4. Các tổn thơng kết hợp 48
4.2. Nhận xét kết quả phẫu thuật 50
4.2.1. Tuổi đợc phẫu thuật 50
4.2.2. Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51
4.2.3. Phân tích hình thái đục TTT với phơng pháp phẫu thuật 52
4.2.4. Kết quả chức năng 52
4.2.5. Kết quả giải phẫu 58
4.2.6. Kết quả khác 63
Kết luận 66
Tài liệu tham khảo
phụ lục

Các chữ viết tắt BN : Bệnh nhân
BBT : Bóng bàn tay
Đ. T : Đồng tử
D : Dioptre
ĐNT : Đếm ngón tay

Bảng 3.16. Trục nhãn cầu 41
Bảng 3.17. Trục nhãn cầu trớc và sau phẫu thuật 41
Bảng 3.18. Khúc xạ sau phẫu thuật 42
Bảng 3.19. Thị giác hai mắt 43
Bảng 3.20. Kết quả phẫu thuật 44
Bảng 4.1. Phân bố bệnh nhân theo giới của tác giả 45
Bảng 4.2. Hình thái đục hai mắt toàn bộ và cha toàn bộ 46
Bảng 4.3. Hình thái đục một mắt toàn bộ và cha toàn bộ 47
Bảng 4.4. Yếu tố liên quan 47
Bảng 4.5. Biểu hiện lác đi kèm 48
Bảng 4.6. Biểu hiện RGNC đi kèm 48 Bảng 4.7. Thị lực trớc phẫu thuật của một số tác giả 49
Bảng 4.8. So sánh tuổi phẫu thuật của phơng pháp lấy TTT NB 50
Bảng 4.9. Tuổi phẫu thuật của phơng pháp TTT ngoài bao + TTTNT 50
Bảng 4.10. Liên quan phẫu thuật với đục một mắt hay hai mắt 51
Bảng 4.11. Kết quả thị lực cha chỉnh kính so với các tác giả 52
Bảng 4.12. Kết quả thị lực sau chỉnh kính so với các tác giả 53
Bảng 4.13. Thị lực cha chỉnh kính so với tác giả 54
Bảng 4.14. Kết quả thị lực sau chỉnh kính 55
Bảng 3.15. Tóm tắt kết quả về thị lực những mắt đợc phẫu thuật trong
nhóm nghiên cứu của chúng tôi sau chỉnh kính 57
Bảng 4.16. Kết quả giải phẫu sau khi phẫu thuật 58
Bảng 4.17. Tình hình TTTNT 60
Bảng 4.18. Tỷ lệ đục bao sau của TTT ngoài bao 61
Bảng 4.19. So sánh tỷ lệ đục bao sau của nhóm phẫu thuật TTTNT 62 ảnh 4: Đo nhãn áp bằng máy Medtropen
Mét sè h×nh ¶nh minh ho¹

¶nh 1: TTTNT c©n

¶nh 2: §ång tö xÕch ¶nh 3: §ôc bao sau ®é 1 ¶nh 4: §ôc bao sau ®é 3
tạokhông phải là thấp [
8], [9]. Đặt biệt đối với trẻ quá bé việc đặt TTTNT

2
gặp không ít khó khăn trong việc tính công suất, thao tác trong khi phẫu thuật
và theo dõi hậu phẫu.
Do vậy, hiện nay tại Bệnh viện Mắt Trung ơng hai phẫu thuật đợc sử
dụng phổ biến nhất là lấy TTT ngoài bao đơn thuần sau đó chỉnh quang và lấy
TTT ngoài bao kết hợp đặt TTTNT. Kết quả cho thấy mỗi phơng pháp đều có
u nhợc điểm nhất định vì vậy vẫn còn nhiều tranh luận về sự lựa chọn nhất
là khi trẻ quá bé.
Để có những nhận xét về hiệu quả, những yếu tố liên quan của hai loại
phẫu thuật này nhằm tìm ra một phơng pháp phù hợp cho những bệnh nhân
đục TTT ở lứa tuổi bé chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá kết quả phẫu
thuật thể thuỷ tinh ngoài bao có và không đặt TTTNT ở trẻ dới 6 tuổi với
hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét kết quả phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh ngoài bao có và
không đặt TTTNT ở trẻ em dới 6 tuổi.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hởng đến kết quả phẫu thuật của
từng phơng pháp.
3

4
* Tật khúc xạ: khi có sự phát triển không hài hoà hoặc bất thờng của
các yếu tố sẽ gây ra tật khúc xạ. Có nhiều loại tật khúc xạ:
- Cận thị: mắt cận thị có công suất quang học quá lớn, khi không điều
tiết các tia sáng từ một vật ở vô cực sẽ có hình ảnh ở trớc võng mạc.
- Viễn thị: mắt viễn thị có công suất quang học thấp và khi mắt không
điều tiết, một vật ở vô cực sẽ có hình ảnh phía sau võng mạc.
- Loạn thị: mắt loạn thị có bán kính cong giác mạc hoặc thể thuỷ tinh
của các kinh tuyến không giống nhau do vậy làm cho các tia sáng không hội
tụ thành một điểm mà thành hai đờng tiêu vuông góc nhau.
* Sự điều tiết: TTT có thể biến đổi hình dạng thông qua tác động của
cơ thể mi lên dây chằng Zinn trong hoạt động điều tiết làm cho hình ảnh hiện
rõ trên võng mạc. Khi điều tiết công suất của TTT có thể tăng đến 14D so với
khi không điều tiết và khả năng này mất dần theo tuổi do TTT bị xơ cứng.
1.2. Thể thuỷ tinh
1.2.1. Nhắc lại phôi thai học thể thuỷ tinh
Thể thuỷ tinh có nguồn gốc ngoại bì và đợc tạo thành rất sớm trong
quá trình phát triển của phôi sinh từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8. Sự hình thành
phát triển TTT trải qua 4 giai đoạn [2], [10], [73], [72].
1.2.1.1. Giai đoạn ngoại bì
Vào khoảng ngày thứ 25 của thời kỳ thai nghén, túi thị giác đợc hình
thành từ não trớc hoặc não trung gian. Khi túi này phình to ra sẽ áp sát vào
ngoại bì da, đây là một lớp đơn tế bào hình khối. Các tế bào ngoại bì da bao
phủ túi thị giác này dần biến thành hình trụ, hình thành tấm TTT vào khoảng
ngày thứ 27 của phôi. Tới ngày thứ 29, ở phía dới trung tâm tấm TTT lõm
vào tạo thành hố TTT và hố TTT tiếp tục sâu thêm nhờ quá trình nhân lên của
các tế bào và sự lõm vào của TTT [10], [69], [72].

TTT là một thấu kinh hai mặt lồi, không có mạch máu, không có thần
kinh và đợc dinh dỡng bằng cách thẩm thấm qua màng bọc do vậy khi quá
trình chuyển hoá ở đây bị rối loạn sẽ gây đục TTT [10], [15].
* Vị trí: TTT nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống
mắt và đợc cố định nhờ áp lực của thuỷ dịch và dịch kính, hệ thống dây Zinn
đi từ xích đạo của TTT đến thể mi. Phía sau TTT dính với màng Hyaloid bởi
dây chằng Wieger [28].
* Kích thớc: ở trẻ sơ sinh kích thớc TTT chỉ bằng 1/3 của ngời lớn,
đờng kính xích đạo là 6,4 mmm, dầy 3,5 mm, nặng khoảng 90 mg, thể tích là
63,7 mm
3
và công suất trung bình là 34,4 dioptre (D).
ở ngời lớn TTT có độ dầy là 5mm, đờng kính xích đạo là 9mm, nặng
225mg, thể tích là 215 mm
3
và công suất là 20 D [10], [28].
* Cấu tạo: từ trung tâm ra ngoại vi TTT bao gồm một nhân ở trung tâm
và đợc bao bọc bởi các sợi TTT hoặc lớp vỏ, ngoài cùng là bao TTT.
ở trẻ sơ sinh cha thấy rõ ranh giới giữa nhân phôi và lớp vỏ. Khi trẻ 10
tuổi nhân trởng thành mới rõ và khoảng 20 tuổi nhân trởng thành mới phát
triển hoàn thiện. Các tế bào biểu mô ở vùng xích đạo liên tục sản xuất ra
những sợi TTT trong suốt cuộc đời, quá trình này phát triển rất mạnh ở trẻ em
và đây chính là nguyên nhân vì sao sau phẫu thuật đục TTT hay gặp đục bao
sau thứ phát. Sau phẫu thuật các tế bào biểu mô xuất phát từ vùng xích đạo
dần dần tăng sinh hình thành màng đục và màng này có thể tiến dần đến tận
trung tâm diện đồng tử che lấp trục thị giác [10], [13], [20], [15]. 7
Bao TTT là một màng đáy trong suốt, đàn hồi đợc cấu tạo bởi

* Nguyên nhân sinh bệnh
- Di truyền: chiếm khoảng 10-25% trong đục thể thuỷ tinh bẩm sinh,
thờng là do di truyền nhiễm sắc thể thờng. Di truyền gen lặn nhiễm sắc thể
thờng và di truyền nhiễm sắc thể liên kết giới tính cũng gặp nhng ít hơn.
- Do rối loạn trong thời kỳ mang thai: đó là bệnh của phôi trong ba
tháng đầu do tia xạ, hoá chất, nhiễm trùng trong bụng mẹ, đặc biệt là bệnh do
virus (rubeon, herpes, cúm, quái bị) [10], [16].
* Các hình thái đục TTT
Tuỳ theo vị trí của thể thuỷ tinh có thể chia 3 nhóm: Đục bao, đục nhân,
đục toàn bộ và thoái triển [10], [29].
+ Đục bao TTT gồm các hình thái sau:
Đục cực trớc: thờng nhỏ, ở hai mắt, cân xứng, không tiến triển và ít
ảnh hởng đến thị lực, di truyền theo kiểu trội và không liên kết giới tính. Đục
cực trớc thờng phối hợp với những dị thờng khác của mắt nh nhãn cầu
nhỏ, tồn lu màng đồng tử và TTT chóp mặt trớc [10].
Đục cực sau: thờng gây tổn hại thị lực nhiều hơn đục cực trớc vì đục
cực sau thờng lớn hơn và ở gần điểm nút của mắt hơn. Đục cực sau có thể
đơn phát hoặc có tính gia đình. Đục TTT thờng ở một mắt và ổn định. Có thể
đi kèm tồn lu màng mạch, dị thờng của bao sau, bất thờng hình dạng nh
TTT hình cầu hoặc hình chóp [10]. 9
Đục bao trớc: thờng là vết đục nhỏ ở bao trớc do vậy không ảnh
hởng đến thị lực. Cần phân biệt với đục cực trớc là kiểu đục thờng nhô vào
tiền phòng và có thể đi kèm tồn lu màng đồng tử [10].
Đục bao sau: thờng gây tổn hại thị lực nhiều hơn vì bao sau ở gần
điểm nút của mắt hơn. Đục bao sau có thể kết hợp với tồn lu của màng mạch
TTT hoặc dị thờng của bao sau [10].
+ Đục nhân thể thuỷ tinh:

toàn ánh hồng đồng tử và không thể soi đợc đáy mắt. Một số trờng hợp đục
TTT có thể cha hoàn toàn khi mới sinh và tiến triển nhanh chóng đến đục
hoàn toàn. Đục TTT toàn bộ có thể ở một hoặc hai mắt và thờng gây tổn hại
thị lực ở mức độ nặng.
Đục thoái triển gồm có những dạng sau:
Đục hình thái sữa: lớp vỏ của TTT hoá lỏng trong khi nhân cứng và tụt
xuống phía dới của bao. Đa số các trờng hợp bên trong màng bao chỉ còn
chất TTT hoá lỏng.
Đục hình thái màng: xảy ra khi protein của TTT bị tiêu hết làm cho bao
trớc và bao sau hợp lại thành một màng trắng đặc.
Đục hình phao cứu: chất nhân của TTT tiêu đi một phần ở trung tâm
nên tạo ra hình dạng nh hình phao cứu [10], [15].
1.2.3.2. Đặc điểm đục thể thuỷ tinh bẩm sinh
- Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh ít khi đơn độc mà có thể kèm theo những
tổn hại khác ở võng mạc, thị thần kinh hoặc nhãn cầu và đặc biệt là sự xuất
hiện của nhợc thị dẫn đến lác mắt và rung giật nhãn cầu. 11
- Đặc trng của đục TTT bẩm sinh là đục ngay từ khi mới sinh nên thời
điểm phẫu thuật là vấn đề cấp bách, nhất là đối với dạng đục toàn bộ đề phòng
nhợc thị.
1.2.3.3. Điều trị đục TTT bẩm sinh ở trẻ em
Thái độ xử lý phải tuỳ thuộc vào đục một mắt hay hai mắt, đục toàn bộ
hay cha toàn bộ, mức độ thị lực, tuổi và khả năng điều chỉnh quang học sau
phẫu thuật [10].
Đục thể thuỷ tinh bẩm sinh hai mắt toàn bộ cần đợc phẫu thuật sớm
ngay trong những tháng đầu và mắt thứ hai có thể phẫu thuật trong vòng hai
ba tuần sau đó. Những trẻ khi sinh ra bị đục TTT toàn bộ hoặc đục trục thờng
xuất hiện RGNC vào lúc 2- 3 tháng tuổi vì vậy phẫu thuật và điều trị chỉnh