1
Đặt vấn đề

Hiện nay trên thế giới cũng nh- ở Việt Nam bệnh đái tháo đường
(ĐTĐ) là một bệnh phổ biến, có tính chất xã hội, các tổn thương của bệnh
ĐTĐ để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của cơ thể trong đó có mắt.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO) công bố năm 1985 con
số người mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới là 30 triệu người, đến năm 1994 đã lên
tới 110,4 triệu người. Dự đoán đến năm 2010 sẽ là 239,3 triệu người [38].
Ở Việt Nam bệnh ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng, tại bệnh viện
Mắt Trung ương năm 2002 Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn ChÝ Dũng và cộng
sự đã công bố đề tài nghiên cứu về: Đánh giá tình hình mù loà, hiệu quả và
những trở ngại đối với can thiệp mổ đục thể thuỷ tinh (TTT) ở cộng đồng
hiện nay, Công trình nghiên cứu cấp bộ về tình hình mù loà trên toàn quốc
[22].
Kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy biến chứng tại mắt của
bệnh ĐTĐ có thể gây mù loà và giảm thị lực, các tổn thương của bệnh ĐTĐ
để lại nhiều di chứng trên nhiều bộ phận của nhãn cầu trong đó đục TTT là
tổn thương thường gặp và cũng là nguyên nhân gây mù loà ở nước ta cũng
như nhiều nước khác trên thế giới.
Lê Huy Liệu và cộng sự – 1991 [9] đánh giá tình hình BN nằm tại khoa
Nội tiết bệnh viện Bạch Mai 1984-1988 có biến chứng mắt là 33,40% trong
đó đục TTT là 22,48%, Thái Hồng Quang bệnh viện 103 (1989); [15] đã
thống kê ở 120 bệnh nhân ĐTĐ thấy đục TTT là 17,5%.
Tác giả Jean – Antoine-Bernard 1992 [54] thấy thường gặp đục TTT
khi ĐTĐ từ 5-6 năm.
Phẫu thuật TTT trên mắt đục TTT của bệnh nhân ĐTĐ thường gặp
nhiều khó khăn do đồng tử giãn kÐm [72], tiền phòng nông… dễ xảy ra các
biến chứng trong và sau phẫu thuật nếu không có thái độ đúng đắn trong việc
lựa chọn thời điểm và phương pháp phẫu thuật.

3

Chương 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý mắt
1.1.1. Sơ lược giải phẫu.

Ảnh 1.1: Sơ lược giải phẫu
Thể thuỷ tinh là thấu kính hội tụ trong suốt, nằm ở phía sau mống mắt
và phía trước của màng dịch kính, thể thuỷ tinh bình thường là một cấu trúc
không có thần kinh và mạch máu. Đặc điểm chủ yếu của thể thuỷ tinh là có
thể thay đổi bán kính độ cong khi điều tiết, nhờ đó mà có thể hội tụ ánh sáng
trên võng mạc, thể thuỷ tinh cấu tạo từ ngoài vào trong gồm :

4
- Bao của thể thuỷ tinh: là một màng đáy trong suốt, đàn hồi, dày nhất ở
vùng trước xích đạo của bao trước và mỏng nhất ở vùng trung tâm của
bao sau.
- Biểu mô thể thuỷ tinh: nằm ngay sát bao trước thể thuỷ tinh là một lớp
tế bào biểu mô, chúng chuyển hoá rất tích cực, sinh sản rất nhanh, biệt
hoá thay đổi hình thái để cuối cùng trở thành các sợi thể thuỷ tinh.
- Nhân và vỏ thể thuỷ tinh: các tế bào không mất đi ở thể thuỷ tinh,
những sợi mới sinh ra nhiều lên và dồn Ðp các tế bào cũ về phía trung
tâm. Các sợi mới sinh ra ở ngoài cùng và tạo nên lớp vỏ thể thuỷ tinh.
- Dây treo thể thuỷ tinh (dây chằng Zinn) xuất phát từ thể mi tới bám vào
thể thuỷ tinh ở xích đạo và có nhiệm vụ nâng đỡ thể thuỷ tinh.
1.1.2. Khái niệm bệnh đái tháo đường.
1.1.2.1. Định nghĩa: Theo tổ chức Y tế thế giới thì ĐTĐ “ là một hội
chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hậu quả của việc

Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và xuất tiết cứng. Là
hiện tượng dày lên của trung tâm võng mạc. Phù là hậu quả từ những bất
thường về tính thấm của mạch máu võng mạc, làm rò một lượng lớn plasma
vào trong lớp sợi thần kinh thị giác [48]. Phù hoàng điểm trong bệnh lý đái
tháo đường thường thấy có tỷ lệ cao ở những bệnh nhân già, và là nguyên
nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực.
 Xuất tiết võng mạc
- Xuất tiết cứng (hard exudate) : là những đám màu vàng nằm sâu, hình
thù khác nhau, ranh giới rõ, thường ở cực sau.

6
- Xuất tiết mềm (cotton- wool spots) (còn gọi là xuất tiết dạng bông),
 Tổn thương mạch máu võng mạc
Tĩnh mạch giãn ra, có hình tràng hạt. Động mạch có thể hẹp lại, thậm
chí còn bị tắc nghẽn lại, giống như tắc nhánh động mạch, có thể có hiện
tượng lồng bao, nó là dấu hiệu của thiếu máu cục bộ tiến triển và có nguy cơ
cao sẽ hình thành các tân mạch trong tương lai.
 Các tân mạch:
Tân mạch thường phát triển hướng vào trong, qua màng giới hạn trong
để phát triển dọc theo mặt sau dịch kính hoặc tiến vào trong lớp vỏ dịch
kính. Trên huỳnh quang, tân mạch võng mạc thể hiện bằng hình ảnh rò
huỳnh quang.
 Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có bệnh võng mạc đái
tháo đường
Do sự rối loạn về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch
máu. Theo nghiên cứu của Donal.S Fond và cộng sự năm 1986, giai đoạn
chuyển từ bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh sẽ nhanh gấp 5 lần
so với những bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường.
* Xuất huyết dịch kính
Thường xuất huyết vào trong buồng dịch kính hoặc phía trước võng

nhân ĐTĐ trẻ tuổi từ 2-33 tuổi có 16% đục TTT.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của đục thể thuỷ tinh do đái tháo đường.
Đục TTT là một trong những biến chứng quan trọng của ĐTĐ, tỷ lệ đục
TTT ở những người mắc ĐTĐ type II vào khoảng 31% [85]. Đục TTT xuất
hiện sớm hơn và tiến triển nhanh hơn ở những người ĐTĐ, người ta thấy

8
những thay đổi theo tuổi của nhân hoặc đục vỏ và dưới vỏ phát triển ở tuổi
sớm hơn so với những người ĐTĐ, ở 59% những người khởi phát muộn ở
tuổi 30-54 so với 12% ở những người đối chứng ghép cặp theo tuổi [2], [82].
Đục TTT cũng gây ảnh hưởng đến tổn thương thị giác nhanh hơn và vì vậy
đòi hỏi phải chỉ định mổ lấy TTT cũng sớm hơn [2], [42]. Độ dày của TTT
trên mắt ở những người ĐTĐ cũng dày hơn so với những người không mắc
ĐTĐ [80], sự dày lên của vỏ TTT còng tìm thấy trên mắt bệnh nhân ĐTĐ,
ngoài ra trên mắt ở giai đoạn tăng sinh của bệnh nhân ĐTĐ người ta còn thấy
TTT to hơn và tiền phòng nông hơn so với những người không mắc bệnh
ĐTĐ [64], [65],[82].
Sinh bệnh học của đục TTT do ĐTĐ ở người cho đến nay vẫn chưa
thực sự được sáng tỏ, đã có 1 vài nghiên cứu lý thuyết về vai trò của ĐTĐ
trong việc gây ra đục TTT. Theo Ds Duke-Elder đục TTT trong bệnh ĐTĐ là
do giảm nồng độ plasma trong thuỷ dịch. Nồng độ plasma thấy trong thuỷ
dịch liên quan đến TTT và dẫn đến TTT ngấm nước, cuối cùng làm đục
TTT [80].
Hiện nay có xu hướng nghiêng về giả thiết cho rằng đục TTT là do tăng
nồng độ glucose máu. Do glucose máu tăng sẽ khuếch tán vào TTT và
glucose tăng trong thuỷ dịch, một phần glucose được men Aldose Reductase
chuyển thành Sorbitol chất này không được chuyển hoá mà tích tụ tại TTT
ngấm vào các sợi TTT gây xơ hoá và tạo thành đục TTT. Đồng thời tình
trạng hydrat hoá có thể ảnh hưởng đến độ khúc xạ của TTT. Những biến đổi
khúc xạ (cận thị hoặc viễn thị), sẽ thường xuất hiện ở bệnh nhân ĐTĐ sớm

dưới bao màu trắng xám giống như “bông hoa tuyết”.

10
* Thể lão hoá (Senescent – Cataract): thường gặp ở những bệnh nhân
ĐTĐ là hình thái đục TTT tuổi già. Nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh
nhân ĐTĐ có nhiều nguy cơ biến đổi TTT giống với đục TTT do tuổi già,
những biến đổi này gặp ở lứa tuổi trẻ hơn so với những bệnh nhân không
mắc ĐTĐ. VÒ mặt chuyển hoá, sự tích tụ Sorbitol trong TTT kèm theo
những biến đổi hydrat hoá sau đó và sự tăng glucosyl hoá protein trong TTT
của bệnh nhân ĐTĐ góp phần thúc đẩy hình thành đục TTT do tuổi già ở
những bệnh nhân ĐTĐ.
1.2.4. Điều trị đục thể thuỷ tinh trên bệnh nhân đái tháo đường.
* Điều trị nội khoa:
+ Giáo dục người bệnh biết cách biết cách phát hiện, đi điều trị sớm
phòng tránh các biến chứng do bệnh ĐTĐ gây lên.
+ Kiểm soát tốt đường huyết.
+ Có tác giả đề cập đến việc làm chậm quá trình đục TTT trên mắt bệnh
nhân ĐTĐ bằng cách giảm nồng đé Aldose reductase trong máu [77].
* Điều trị ngoại khoa: Hiện nay là tốt nhất
1.3. Phương pháp phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đái tháo đường.
1.3.1. Máy phaco (phacoemulsifier):
Cấu tạo máy phaco bao gồm: thân máy, tay cầm, hệ thống nối tiếp và
bàn đạp điều khiển.
Máy phaco phát ra một sóng hình sin có tần số vào khoảng 40.000
Hertz (từ 28 – 60.000 Hertz) sóng này được truyền đến bộ phận chuyển đổi
nằm trong tay cầm của máy phaco và được chuyển thành chuyển động theo
chiều dọc của đầu phaco. Tốc độ dao động lớn này của đầu phaco cho phép
đạt được sức mạnh đủ để xuyên vào TTT làm nát nhuyễn phần nhân của
TTT tiếp xúc với đầu phaco sau đó phần nhân đã được tán nhuyễn sẽ được
hút ra bởi hệ thống hót song hành [11], [34].

12
mổ ngoài bao nhưng có bất lợi là phải mở kết mạc, đốt cầm máu, hay gây
chảy máu kết mạc – khó giữ tiền phòng ở những mắt sâu và khó xé bao tròn
liên tục hoặc đồng tử nhỏ trên bệnh nhân ĐTĐ [34].

Ảnh 1.2: Tạo đường hầm giác mạc

Đường rạch giác mạc có ưu điểm là không cần phải phẫu tích kết mạc
không chảy máu, xé bao và tán nhuyễn TTT dễ dàng hơn rút ngắn thời gian
phẫu thuật [34].
+ Vị trí của đường rạch có thể ở vị trí 12 giờ hoặc phía thái dương.
+ Kích thước của đường rạch tuỳ thuộc vào lưỡi dao và đầu phaco đủ để
đưa đầu phaco vào tiền phòng ( 2.8 -3.2mm).
+ Độ sâu của đường rạch 1/2 chiều dày giác mạc
+ Chiều dài của đường hầm khoảng 2 – 2,5mm.
* Có nhiều kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT từ những năm 60 của thế kỷ
XX , Kelman chartes là người đầu tiên giới thiệu phương pháp tán nhuyễn
TTT trong tiền phòng, cho đến nay rất nhiều kỹ thuật mới ra đời, đặc biệt là
kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong bao, điển hình phải kể đến các kỹ thuật:
Kỹ thuật phaco trong bao của Michelson – Hara, kỹ thuật (cut and suck)
của Davison, kỹ thuật (chip and flip ) của Louis D. Kỹ thuật (Top and chop)

13
của Kock, kỹ thuật (phaco chop) của Nagahara, kỹ thuật (chop and insitu)
của Vasavada, kỹ thuật (phaco quick chop)… có rất nhiều kỹ thuật tán
nhuyễn nhân TTT, mỗi kỹ thuật có một ưu điểm riêng đối với từng độ cứng
của nhân, dây treo TTT và khả năng giãn của đồng tử. Sau đây là các kỹ
thuật được nhiều PTV sử dụng.
* Kỹ thuật phaco chop.
Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân đã được Nagahara trình bày ở Settle

được thực hiện ngay trong lòng bao bằng đầu hút (I/A) với lực hút được điều
chỉnh tối đa khi đầu IA ở trung tâm của lòng bao (300- 400 mmHg); khối vỏ
nhanh chóng được hút sạch; sự không trong của giác mạc, tiền phòng nông,
đồng tử co lại trong khi rửa hút, xuất huyết tiền phòng do rách cơ vòng đồng
tử trong phẫu thuật…là những sự cố thường gặp trong phẫu thuật. Điều đó
làm cản trở việc hút chất nhân do PTV không nhìn rõ các thành phần bên
trong nên có thể hút vào bao trước gây rách bao, hút vào mống mắt gây chảy
máu, hút vào bao sau làm rách bao sau, thoát dịch kính [12], [16], [58]. Khi
gặp các sự cố trên PTV nên ngừng hút ngay, tránh di động đầu tip I/A,
chuyển bàn đạp về vị trí O hoặc kẹp đầu hút cho dịch chảy ngược về tiền
phòng [12], [16].

15

Ảnh 1.4: Rửa hút chất TTT
1.3.3.2. Đặt TTTNT vào trong tói bao.
TTTNT làm bổn phận như là chỉnh kính cho người không có TTT một
cách tốt nhất, dễ chịu nhất. Trước khi đặt TTTNT vào trong bao cần làm đầy
lòng bao bằng viscoat để đặt phần quang học của TTTNT dễ dàng, cân đối,
cần phải thao tác một cách chính xác nhẹ nhàng, tránh làm tổn hại màng
Descemet, chạm nội mô giác mạc, rách bao sau, rách bờ xé bao trước…Dùng
kẹp (Forceps) hoặc dụng cụ chuyên dụng (Lens injector) để đặt TTTNT vào
trong tói bao. Ảnh1.5: Đặt TTT NT

16

Ảnh1.6: TTTNT đã được đặt vào trong tói bao

cyclopentholate 1% và thuốc cường giao cảm (phenylephrine 2,5 – 10%) tra
mắt trước mổ 3 lần mỗi lần cách nhau 5 phót. Với sự phối hợp của hai loại
thuốc này có thể làm cho đồng tử giãn tốt [60], dung dịch Adrenalin pha
loãng bơm vào tiền phòng, được các PTV sử dụng trong khi phẫu thuật [63],
[66]. Liou SW sử dụng dung dịch: tưới, rửa có pha thêm Adrenalin nồng độ
1/1.000.000 duy trì khả năng giãn đồng tử trong suốt quá trình phẫu thuật mà
không thấy biến chứng toàn thân cũng như ảnh hưởng đến nội mô giác mạc
[63], [72], tuy nhiên nhiều bệnh nhân đồng tử không giãn bằng thuốc, phẫu
thuật viên phải can thiệp bằng thủ thuật.
1.3.4.2. Xé bao trước TTT.
Do đồng tử kém giãn hoặc không giãn, có thể gặp tiền phòng nông, bao
trước mỏng hoặc vôi hoá là những trở ngại khi xé bao trước TTT nên PTV
cần linh hoạt khi can thiệp vào đồng tử là một thao tác quan trọng hàng đầu.
Sau khi bơm dịch nhầy vào tiền phòng dùng kim sè 26 bẻ cong đầu kim hoặc

18
forcep chọc vào bao trước ở trung tâm, sau đó rạch chéo ra vùng chu biên
khoảng 2mm, lật lên thành nắp bao rồi tiếp tục xé một vòng 360
0
khép kín
hai đầu với nhau. Đường kính của vòng xé bao từ 5-6mm là tốt nhất [3],
[55], [86]. Nếu kích thước vòng xé bao nhỏ sẽ để lại nhiều tế bào biểu mô ở
bao trước TTT các tế bào này tiếp tục sản sinh tạo ra hiện tượng xơ hoá của
vòng bao trước và co kéo tói bao TTT sau phẫu thuật [36]. TTTNT được đặt
trong tói bao TTT đây là vị trí sinh lý của TTT do vậy TTTNT được cách xa
giác mạc và mống mắt, giảm phản ứng viêm và ngăn chặn kích thích vào tổ
chức màng bồ đào.
Gần đây, một số tác giả cho rằng kích thước vòng xé bao phải nhỏ hơn
kích thước của phần quang học của TTTNT một chút, sao cho mép của vòng
xé bao trước nằm hoàn toàn trên mặt trước của phần quang học TTTNT. Như

20

Ảnh1.8: Tách nhân bằng nước

1.3.4.4. Tách giữa các lớp nhân TTT (Hydrodelineation).
Sau khi tách nước (hydrodissection) dùng kim tách nước đưa sâu hơn
cho đến khi có cảm giác đụng vào vật cứng đó là nơi tiếp giáp giữa khối
nhân cứng nằm ở bên trong (nucleus) và phần nhân mềm (epinucleus) ở bên
ngoài tiếp tục bơm nước vào để tách giữa phần nhân cứng và phần nhân
mềm theo Fin I.H [44] thì việc tách giữa lớp thượng nhân với phần lõi nhân
rất quan trọng vì nó tạo ra một lớp đệm lý tưởng bao quanh túi nhân và mặt
trong tói bao do đó có tác dụng bảo vệ bao TTT rất an toàn đặc biệt trong
trường hợp, đồng tử co nhỏ, dính bao sau TTT trên bệnh nhân ĐTĐ… khó
quan sát được các thao tác của chopper và đầu tip phaco khi nhân TTT đã
được tách hoàn toàn, PTV sẽ nhìn thấy khối nhân nổi gồ lên được bao quanh
bởi một vòng màu vàng (golden ring) nếu vòng này chưa xuất hiện hoàn toàn
thì cần phải tiến hành bơm nước tách nhân bổ xung ở vị trí khác [3], [11],
[13].
1.3.5. Biến chứng trong và sau phẫu thuật.
1.3.5.1. Biến chứng trong phẫu thuật.

21
Phẫn thuật tán nhuyễn TTT đục trên mắt bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp
mọi biến chứng như khi mổ trên mắt đục TTT thông thường nhưng dÔ xảy
ra hơn.
- Đường xé bao chạy ra ngoại vi:
Khi xé bao trước nếu xé không đúng kỹ thuật hoặc áp lực dịch kính tăng
cao, tiền phòng nông, bao TTT thường có điểm vôi hoá … có thể làm cho
đường xé bao chạy ra ngoại vi Nguyễn Thu Hương [5], 2,15%
- Rách bao sau:

từ vết mổ hoặc mống mắt, xuất huyết thường nhẹ và tự tiêu đi, xuất huyết
tiền phòng xảy ra sau phẫu thuật nhiều tháng tới nhiều năm thường xuất phát
từ tân mạch của vết mổ hoặc do TTTNT cọ xát vào mô mạch [5].
* Rối loạn về nhãn áp
- Tăng nhãn áp
Theo nghiên cứu của Lin M,Ge J [62], tỷ lệ tăng nhãn áp sau mổ tán
nhuyễn TTT là 8%, Wang W [87], là 1,2%, Herbert E N [48], 1,53%, Trần
Thị Phương Thu [24]: 1,5%, Khúc Thị Nhụn [13]: 0,43%
Nguyên nhân tăng nhãn áp thường do tồn tại của chất nhầy ở hậu phòng
hoặc ở sau TTTNT, không hút sạch khi kết thúc phẫu thuật. Tăng nhãn áp
còn có thể thứ phát sau xuất huyết tiền phòng, rách bao sau, thoát dịch kính,
còn sót chất TTT, dính chu vi mặt trước mống mắt [5].
Để điều trị tăng nhãn áp cần dùng thuốc hạ nhãn áp và phẫu thuật nếu
nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc.
- Hạ nhãn áp:

23
Thường do vết mổ không đảm bảo tính chất đường hầm hoặc do bỏng
vết mổ mà khi mép vết mổ lại không khâu. Biến chứng này hiÕm gặp,
thường xuất hiện sớm [11].
* Viêm màng bồ đào:
Xuất hiện từ một vài ngày đến một vài tháng sau mổ, bệnh nhân đau
nhức, nhìn mờ, có xuất tiết diện đồng tử, nặng hơn có thể có mủ tiền phòng
[5], [13]. Tỷ lệ viêm màng bồ đào sau mổ tán nhuyễn TTT khác nhau tuỳ
theo tác giả: Herbert E N [48]: 0%, Nguyễn Thu Hương [5]: 2,6%.
- Màng xuất tiết diện đồng tử.
Điều trị viêm màng bồ đào, sớm, tích cực có thể hồi phục thị lực nhưng
thường gây tỷ lệ đục bao sau cao, do đó cần hạn chế biến chứng này bằng
cách lấy hết chất TTT, hạn chế tối đa chấn thương các tổ chức bên trong
nhãn cầu [5].

đục bao sau là 8,85% (sau 6 tháng).
- Hình thái lâm sàng của đục bao sau TTT thứ phát
+ Hình thái xơ
Trên bề mặt bao sau TTT xuất hiện một vài dải xơ mảnh màu trắng
xám, những dải xơ này có thể xuất hiện ngay sau vài ngày đầu hoặc vài tuần
đầu sau mổ, sau đó ngày càng tăng lên, đôi khi gặp những bao xơ đục trắng
như sữa, rất dày và cứng gây co kéo làm lệch TTTNT và kèm theo biến dạng
đồng tử [35].
+ Hình thái hạt trai Elschnig:
Sau phẫu thuật vài tháng đến vài năm ở mặt trước bao sau xuất hiện
những hạt óng ánh nh- ngọc trai màu trắng xám gọi là đục bao sau hình thái
hạt trai Elschnig. Các hạt có kích thước khác nhau từ 0,05 mm đến 0,3 mm
thường tụ tập thành đám ở trung tâm bao sau hoặc thành từng chuỗi không

25
đều. Khi soi đồng tử với ánh sáng đồng trục sẽ thấy ánh hồng đồng tử trở nên
không đồng đều ở nhiều vị trí khác nhau [4], [54].

Ảnh 1.9 : Đục bao sau hình thái hạt trai Elschnig:
+ Hình thái hỗn hợp
Đa số các trường hợp đục bao sau biểu hiện bằng hình thái xơ hoặc hình
thái hạt trai Elschnig thuần tuý. Tuy nhiên trong một số trường hợp, có các
hạt trai xen lẫn tổ chức xơ trải đều trên bề mặt bao sau, đó là hình thái hỗn
hợp [4], [54]
* Các yếu tố ảnh hưởng đến đục bao sau TTT
- Tuổi bệnh nhân: Tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn
Theo Hayashi K [46] thì nguy cơ đục bao sau giảm đi 4% khi BN tăng
thêm 1 tuổi và lớn hơn 15 năm tuổi sẽ giảm đi 60% nguy cơ.
- Các bệnh lý kèm theo tại mắt:
Theo Hayashi K [46], tỷ lệ đục bao sau trên những bệnh nhân ĐTĐ cao