1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu là một khối u lành tính, gặp ở trẻ nhỏ nhiều hơn người lớn. Do u
máu thường là u bẩm sinh và có thể tự thoái triển, xuất hiện ở một vị trí,
nhưng cũng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau. Khoảng 60% u máu xuất hiện
tại vùng đầu mặt cổ nhưng u máu vùng họng miệng, hạ họng và thanh quản
hiếm gặp.
Việc phân loại và chẩn đoán u máu đã có nhiều thay đổi. Trước đây có
nhiều quan điểm khác nhau về phân loại u máu và cho đến năm 1982,
Mulliken và Glowacki [1] đề nghị một phân loại mới, đã được chấp nhận và
bổ sung bởi Hiệp hội Quốc tế nghiên cứu về các bất thường mạch máu
(ISSVA - International Society For The Study Of VascularAnomalies), theo
đó các bất thường mạch máu được chia thành hai loại là u mạch máu và dị
dạng mạch máu [2], [3].
U mạch máu hay gặp nhất là tổn thương mạch máu do sự tăng sản tế bào
nội mô.
Dị dạng mạch máu là sự bất thường về cấu trúc hình thể của mạch máu
xuất hiện ngay sau khi sinh, phát triển lớn lên cùng với sự tăng trưởng của trẻ
và không có sự tăng sinh bất thường tế bào nội mô, gồm dị dạng mao mạch,
tĩnh mạch, mạch bạch huyết và động mạch.
Sinh bệnh học của u máu vẫn chưa được biết rõ và có nhiều giả thuyết khác
nhau như: Thuyết vi sinh, thuyết nội tiết, thuyết sinh mạch, thuyết nhau thai.
Ở người lớn, u máu thường không tự thoái triển và có thể gây những biến
chứng nếu ở các vị trí nguy hiểm, hay ở những trường hợp ác tính (Sarcoma
Kaposi…). U máu họng miệng, hạ họng và thanh quản có thể gây ra các triệu
chứng nuốt đau, nuốt vướng, ho, khàn tiếng, khó thở tùy theo vị trí khối u,


2

mềm ở trên và bờ trên sụn nắp thanh thiệt ở dưới (ảnh 1.1).

Hình 1.1. Giải phẫu họng miệng[11]
- Thành trước: Thông với ổ miệng bởi eo họng. Eo họng được giới hạn:
+ Ở trên: bờ tự do của khẩu cái mềm.
+ Ở giữa: có lưỡi gà rủ xuống.
+ Hai bên là cung khẩu cái lưỡi và hạnh nhân khẩu cái (Amidan).
+ Ở dưới là phần sau rãnh chữ V của lưỡi, ở đây còn có hạnh nhân
lưỡi (Amidan đáy lưỡi).


4
1.1.2. Sơ lược giải phẫu thanh quản
Ổ thanh quản được bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, chỗ thanh quản
tiếp giáp với hầu và kết thúc ở bờ dưới sụn nhẫn.
Thanh quản được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau, khung sụn này gồm
sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ.

Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu thanh quản [11]
Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng.
- Các màng: màng giáp móng, màng tứ giác, nón đàn hồi.
- Dây chằng: dây chằng tiền đình, dây chằng thanh âm, dây chằng nhẫn
giáp giữa, dây chằng nhẫn khí quản, dây chằng nhẫn họng, dây chằng nhẫn
phễu, dây chằng móng thanh thiệt.


5

Hình 1.3. Khoang và màng thanh quản [12],[13]
TQ được chia làm 3 tầng.

trước ở phía sau. Đỉnh hay phần thấp nhất nằm bên dưới các dây thanh và đôi
khi xuống thấp bên dưới sụn nhẫn.
- Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của
sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn. Lòng ống hình thành bởi các
vách này là hình nón mà mở rộng ở phía trên hẹp phễu về phía sau nhẫn và
miệng thực quản.
1.1.4. Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt [14]
* Vai trò của xương móng.
Xương móng là hòn đá tảng của hệ thống co giãn của thanh quản.
Xương móng là nơi bám của hầu hết các cơ đáy lưỡi và các cơ ngoại
thanh quản.
* Vai trò của sụn thanh thiệt.
- Phần sụn thanh thiệt trên xương móng có nhiệm vụ hướng dòng nước
bọt xuống phía miệng thực quản. Ở những người bình thường, phần này


7
không có vai trò bảo vệ đường thở.
- Phần sụn thanh thiệt dưới xương móng, ngược lại, có vai trò quan
trọng trong quá trình bảo vệ thanh quản; trong động tác nuốt, dưới tác động
của các cơ xiết họng thì chân sụn thanh thiệt được kéo về phía sụn phễu để
tạo thành một chốt chặn thức ăn khỏi rơi vào thanh quản.
Như vậy phần trên của sụn thanh thiệt đóng vai trò như một kênh dẫn
chất lỏng về phía thực quản còn phần dưới như một chiếc khóa chặn đường
vào thanh quản.
* Vai trò của các cơ siết họng.
Có ba cơ siết họng : trên, giữa và dưới, ba cơ này bó sát vào với cân hạ
họng, các thớ cơ xếp lên nhau như kiểu ngói lợp. Cơ siết họng giữa và cơ siết
họng dưới có tác dụng kéo thanh quản lên trên, cơ siết họng dưới tạo nên cơ
nhẫn - họng - chính là miệng thực quản (miệng Kilian).

Thức ăn tiếp tục được nhào trộn bởi lưỡi để tạo thành từng viên.
Thì này được thực hiện bởi sự phối hợp thực hiện của hàng loạt các bộ
phận như: Lưỡi, môi răng, sàn miệng, các cơ cắn và các tuyến nước bọt.
Trong trường hợp răng miệng bị ảnh hưởng bởi các can thiệp phẫu thuật


9
hoặc tia xạ làm giảm bài tiết nước bọt thì sẽ ảnh hưởng đến động tác nuốt.
* Thì họng

Hình 1.5. Thì họng [15]
Thì họng diễn ra hoàn toàn thụ động, nó được bắt đầu khi viên thức ăn
trượt tới trụ sau của amidan.
Hoạt động của thì họng diễn ra có lẽ độc lập với thì trước đó. Điều này
thấy rõ trong hoạt động nuốt các chất xuất tiết từ họng mũi, khi đó chất xuất
tiết này hoàn toàn không qua miệng nhưng động tác nuốt vẫn diễn ra để làm
sạch đường thở.
Khi đáy lưỡi nén thức vào hạ họng như cơ chế một chiếc piston thì đồng
thời tạo nên sự co của nhóm cơ đóng thanh quản, kết quả là toàn bộ thanh
quản được nâng lên và sụn thanh thiệt ngả ra phía sau.
Có hai hiện tượng xảy ra trong thì này đó là: Sự đóng của thanh quản và
hoạt động nuốt của họng.
* Sự đóng của thanh quản: Có ba động tác quan trọng diễn ra trong quá trình
này:
- Sự ngả ra sau của sụn thanh thiệt: Thanh thiệt ngả ra sau bịt đường vào
thanh quản. Hoạt động này được thực hiện nhờ sự co của các cơ đáy lưỡi và


10
cơ móng - thanh thiệt, kết quả là thức ăn thì bị đẩy xuống và đồng thời thanh

đình thanh quản cho ta hình ảnh dường như sụn thanh thiệt có vai trò quan
trọng trong việc đóng thanh quản nhưng trong thực tế thì bình diện thanh môn
mới là chốt khóa cuối cùng của toàn bộ đường dẫn khí còn thanh thiệt chỉ đè
lên phần tiền đình thanh quản đã được đóng kín từ trước.
* Hoạt động nuốt của hạ họng
Hoạt động này đảm bảo cho viên thức ăn đi từ đáy lưỡi xuống qua xoang
lê tới miệng thực quản.
Hiện tượng thanh quản được kéo lên trên và ra trước đã làm tăng khẩu
kính trước-sau của họng miệng và phần trên của hạ họng: Hạ họng được giãn
ra theo trục đứng dọc và trục ngang dẫn đến sự giãn ra tiếp tục của phần dưới
hạ họng và làm cho thức ăn được rơi xuống. Hơn nữa, lúc này xuất hiện một
sóng nhu động lan truyền từ họng mũi xuống và đẩy thức ăn xuống hai xoang
lê. Sóng nhu động làm cho cơ co thắt theo kiểu lan truyền: Khi cơ xiết họng
trên co lại thì cơ xiết họng dưới giãn ra nhờ thêm trọng lực mà thức ăn được
rơi xuống.
Như vậy, có ba yếu tố chính giúp cho sự vận chuyển thức ăn trong ống
họng: lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi, sự nhu động của các cơ xiết họng và
chính bản thân trọng lực của thức ăn. Lực đẩy ban đầu của đáy lưỡi rất quan
trọng, đóng vai trò như một chiếc piston cực mạnh tạo cho viên thức ăn có
một lực quán tính. Cũng cần lưu ý rằng dù vậy nhưng đôi khi hoạt động nuốt
vẫn chưa được hoàn thiện, có thể vẫn còn một ít thức ăn đọng lại trong xoang
lê để dọn sạch nó, cần đến động tác nuốt thứ phát.


12
Toàn bộ pha họng diễn ra trong khoảng thời gian 330 đến 1000 miligiây;
vận tốc chuyển động của thức ăn vào khoảng 40 đến 50mm/giây.
* Thì thực quản:
• Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:


1.2. PHÂN LOẠI VÀ QUAN ĐIỂM VỀ U MẠCH MÁU
U mạch máu (Hemangioma) là những tổn thương tăng sinh, đặc trưng
bởi sự tăng sinh của tế bào nội mô, những u này thường xuất hiện sau sinh,
phát triển nhanh và thoái lui qua nhiều năm.
1.2.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.2.1.1. Trên thế giới
Chưa có nghiên cứu hoàn chỉnh nào về phẫu thuật u máu hạ họng thanh
quản, chỉ có các báo cáo về các trường hợp đơn lẻ.
Korfehl J., 1995 đã thông báo một ca cắt u máu nẹp phễu thanh thiệt ở
người lớn bằng CO2/Nd:YAG Laser dưới kính hiển vi phẫu thuật.
Katori H.; Tsukuda M., 2004 Yokohama University Medical Center cũng
báo cáo phẫu thuật thành công 3 ca u máu hạ họng bằng Nd:YAG Laser.


14
Lee SW., Fang TJ. Và cộng sự ở Chang Gungmemorial Hospital - Taiwan
đã báo cáo phẫu thuật u máu hạ họng thanh quản bằng Nd: YAG Laser phối hợp
với bột cầm máu tại chỗ - Microfibrillar collagen đem lại hiệu quả tốt.
1.2.1.2. Việt Nam.
Đã có những nghiên cứu về u máu ngoài da, vùng hàm mặt [4], tuy nhiên
chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về u máu họng miệng, hạ họng và thanh quản,
chỉ có báo cáo một số ca u máu hạ họng thanh quản tại hội nghị khoa học.
Trần Quang Long, Nguyễn Đình Phúc, Lê Minh Kỳ, Tống Xuân
Thắng, tháng 10 - 2006, đã báo cáo về U máu hạ họng thanh quản ở người lớn
tại hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng [5].
1.2.2. Phân loại các bất thường mạch máu và danh pháp
Vào giữa thế kỷ 19, Virchow đề nghị một sự phân loại mô bệnh học, dựa
trên kích thước và đặc điểm của những mạch máu cấu tạo nên [6], [1].
Hệ thống này phân chia những bất thường mạch máu thành:
 U mạch máu đơn giản là một tổn thương bao gồm các mao mạch.

hành, có khả năng áp dụng dễ dàng trong chẩn đoán và giúp định hướng cho
điều trị. Một khi chẩn đoán được xác định, bác sĩ có thể đánh giá được tiến
triển tự nhiên của tổn thương vì vậy thuận lợi hơn trong việc lập kế hoạch
điều trị. Với những sự thay đổi nhỏ, phân loại của Mulliken và Glowacki đã trở
thành hệ thống phân loại các bất thường mạch máu được chấp nhận rộng rãi nhất
trong y văn [2],[3].
Phân loại của ISSVA (International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
Năm 1992 Hiệp hội quốc tế nghiên cứu các bất thường mạch máu được
thành lập gọi tắt là ISSVA (International Society for the Study of Vascular
Anomalies).
Năm 1996, tại hội nghị lần thứ 11 tại Rome, ISSVA đã chấp nhận và bổ


16
sung sự phân loại của Mulliken và Glowacki, xem đó như khung sườn chính
thức cho việc phân loại và nghiên cứu các bất thường mạch máu.


17
Bảng 1.1. Phân loại của ISSVA (Worshop, Rome, 1996) về những bất
thường mạch máu (Vascular Anomalies) [7],[8]
Các u mạch máu Dị dạng mạch máu (vascular Malformations)
(vascular tumors) Dị dạng mao mạch (Capillary)
- U mạch máu

Dị dạng bạch mạch (Lymphatic)

(Hemangioma)


s tng sn t bo ni mụ.
Thuyt sinh mch: S hỡnh thnh cỏc mch mỏu tõn tao c t di s
kim soỏt nhng t bo ni mụ. Nhng cht kớch thớch sinh mch cú th gõy
nờn s tng sinh cỏc t bo ni mụ nh: heparine (c bi tit bi cỏc dng
bo mastocyte), yu t phỏt trin nguyờn bo si cn bn (Basic Fibroblast
Growth Factor BFGF)
1.3. CHN ON U MU
1.3.1. Triu chng lõm sng
Bnh nhõn u mỏu hng ming, h hng v thanh qun thng tin
trin õm thm, triu chng c nng nghốo nn, mt s c phỏt hin tỡnh
c qua ni soi, a s bnh nhõn cú biu hin nut au/vng, ho, khc
mỏu, au rỏt hng, khn ting. Triu chng chy mỏu ớt gp nhng nu xy
ra thỡ thng chy mỏu s lng nhiu, khú cm. Trờn th gii ó ghi nhn
nhiu trng hp chy mỏu do khi u mỏu vựng h hng thanh qun dn
ti t vong.
Triu chng qua ni soi l mt khi mu tớm sm, nhn hoc chựm nho.
vựng hng ming, h hng v thanh qun v trớ cú th mn hu, amidal, sn
phu, vựng liờn phu, xoang lờ, bng thanh tht, np phu thanh thit hay mt
thanh qun ca sn np, thnh sau h hng.
1.3.2. Triu chng cn lõm sng
- Ni soi h hng thanh qun hay soi h hng thanh qun giỏn tip:
Nội soi h hng thanh quản là dùng ống soi cứng hoặc soi mềm đa trực
tiếp vào vựng h hng thanh quản để đánh giá các tổn thơng. Thờng hay dùng


19
soi treo, quan sát h hng thanh quản qua kính hiển vi hoặc qua optic 0 có
phóng đại.
Đây là phơng pháp khám h hng thanh quản quan trng nhất cho phép
đánh giá tổn thơng ở h hng thanh quản và cũng cho phép can thiệp ngoại

tuy nhiên không tốt bằng MRI
- Chụp mạch
Chụp mạch hiếm khi được chỉ định, có thể đặt ra khi cần làm nút mạch
ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu quá lớn. Trên hình ảnh
chụp mạch, u máu là một khối giới hạn rõ, với sự bắt màu tổ chức nhu mô
rất đậm và kéo dài, những động mạch nuôi dưỡng và những tĩnh mạch dẫn
lưu tạo nên một mạng lưới trên đường xích đạo ở ngoại vi của khối u và
cho các nhánh nhỏ hơn chạy vuông góc với các mạch ngoại vi vào trong
tổn thương [17],[1].
- Giải phẫu bệnh
Vấn đề sinh thiết trước mổ không đặt ra vì có nguy cơ chảy máu
nguy hiểm với những tổn thương nghi ngờ u máu. Chỉ tiến hành làm giải
phẫu bệnh khối u sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối u, để có độ
chính xác cao nên lấy nhiều vị trí khác nhau gửi làm giải phẫu bệnh.

Hình 1.7. Hình ảnh mô học của u máu
Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội mô tăng sản mạnh (theo Wassef,
2006) [19]


21
1.3.3. Chẩn đoán xác định u máu
Chẩn đoán xác định u máu chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và mô bệnh học trong đó mô bệnh học giữ vai trò quyết định.
- Triệu chứng cơ năng:
Nghèo nàn bao gồm các triệu chứng ho, đau họng, nuốt vướng/đau, khạc
máu, khàn tiếng. Các triệu chứng cơ năng rất nghèo nàn có nhiều trường hợp
bệnh nhân phát hiện bệnh tình cờ qua nội soi.
- Triệu chứng thực thể:
Qua nội soi họng miệng, hạ họng và thanh quản thấy một khối màu tím

- Phòng ngừa những biến chứng đe dọa sự sống, ảnh hưởng đến chức năng.
- Giải quyết các triệu chứng cơ năng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của bệnh nhân.
- Giảm thiểu những tác động tâm lý cho bệnh nhân.
1.4.3. Các phương pháp điều trị
- Điều trị nội khoa
Có nhiều phương pháp khác nhau đã được sử dụng trong y văn để điều
trị các u máu, nhưng chủ yếu là điều trị các u máu ngoài da ở trẻ em. Chưa có
nghiên cứu nào về điều trị nội khoa các u máu ở người lớn, đặc biệt là vùng
họng thanh quản.
* Liệu pháp Corticoide toàn thân
Liều lượng ban đầu là Prednisolone với liều 2-3mg/kg mỗi ngày, dùng 1
lần duy nhất vào buổi sáng trong vòng 1 tháng.
Trong trường hợp có đáp ứng, liệu pháp corticoid được tiếp tục bằng
cách giảm liều hàng tháng, 1,5mg/kg/ngày trong tháng thứ hai, 1mg/kg/ngày
trong tháng thứ ba, 0,5mg/kg/ngày trong tháng thứ tư, và 0,5/kg, 2 ngày một
lần trong tháng thứ năm [6],[20].


23
Thời gian điều trị trung bình khoảng 5-6 tháng, đáp ứng điều trị khoảng
70%. Nhiều nghiên cứu đã chỉ rõ nhứng biến chứng có thể gặp khi điều trị
bằng corticoid như:
+ Vẻ mặt cushing
+ Dễ bị kích thích
+ Sự giảm phát triển chiều cao và cân nặng
+ Sự kích thích dạ dày
Tuy nhiên những tác dụng phụ sẽ biến mất sau khi giảm liều và ngừng
thuốc [12].
* Liệu pháp Corticoide tại chỗ

Vai trò của Laser trong điều trị các u máu hiện nay còn nhiều tranh
cãi. Laser đầu tiên được sử dụng là Laser argon. Laser này không chọn lọc
nhiều cho tổ chức mạch máu và có độ đâm xuyên 2mm [25]. Laser tiếp
theo là Laser Nd:YAG với bước sóng 1064nm có độ đâm xuyên sâu vào tổ
chức xấp xỉ 8mm [25]. Tác dụng không chọn lọc của 2 loại laser này đã
gây ra các vấn đề thay đổi cấu trúc da, thay đổi sắc tố và sẹo [ 25]. Laser
xung màu (pulse dye laser) với bước sóng 585nm và tác dụng chọn lọc lên
tổ chức mạch máu đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị các u máu. Do
độ xuyên thấu nhỏ chỉ 1mm, nên laser màu không có tác dụng lên thành
phần sâu của các u lớn. Laser màu cũng được dùng cho những giãn mao


25
mạch còn lại của những u máu đã thoái lui, hoặc để điều trị những u bị loét.
Tuy nhiên một nghiên cứu tiến cứu gần đây đã chỉ ra rằng laser không ngăn
cản được sự tăng sinh hoặc sự loét của u máu. Hơn nữa nghiên cứu này
cũng đã chỉ ra nguy cơ giảm sắc tố, teo da, thậm chí loét sau khi điều trị
bằng laser ở những u máu tăng sinh. Tác giả sử dụng bước sóng là 585nm,
thời gian xung là 0,45ms. Những laser thế hệ mới sử dụng bước sóng là
595nm và thời gian xung là 1,5ms và một hệ thống làm lạnh để giảm nguy
cơ giảm sắc tố, teo da.
Phương pháp làm nghẽn mạch
Được giới hạn ở những tình huống cấp cứu như một u mạch máu lớn
gây suy tim không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Phương pháp áp lạnh
Nitơ lỏng hoăc carbon dioxide tại chỗ đã được sử dụng để điều trị
những u thể nông. Tuy nhiên phương pháp điều trị này thường gây đau
đớn, lặp lại nhiều lần, không hiệu quả đối với phần sâu của u.
Điều trị phẫu thuật.
Trên thế giới hiện nay chủ yếu dùng phương pháp phẫu thuật để giải