S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
ĐỖ VIẾT THẮNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ BƢỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
COLCHICINE Ở BỆNH NHÂN BỆNH LÝ VIÊM MÀNG
NGOÀI TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHẠM MẠNH HÙNG THÁI NGUYÊN - NĂM 2013

-
.
Ths. Văn Đức Hạnh- người Thầy, người
Anh đã tận tình chỉ bảo, dẫn dắt tôi trong những bước đầu bỡ ngỡ khi bước
vào lĩnh vực tim mạch.
, TS.Trần Văn Đồng, TS. Nguyễn
Ngọc Quang, TS. Nguyễn Trọng Hiếu, TS. Lưu Thị Bình, TS. Nguyễn Thị
Liên, Ths. Lê Hùng Vương -S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

4
.
Th.Lê Xuân Thận, ThS. Trần Bá Hiếu, ThS.
Nguyễn Hữu Tuấn, Ths. Đinh Huỳnh Linh,
-
.
-
.
.
.
11 năm 2013

Đỗ Viết Thắng



S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

6
MỤC LỤC

Phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, sơ đồ
Đặt vấn đề 1
Chƣơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim 3
1.2. Đại cương về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 4
1.3. Biến chứng của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 14
1.4. Điều trị viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim 15
Chƣơng 2: Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu 22
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 23
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 24
2.6. Phương pháp thu thập số liệu 30
2.7. Phương tiện nghiên cứu 30
2.8. Xử lý số liệu 30


Bảng 1.1. Chỉ định của colchicin 19
Bảng 1.2. Liều hiệu chỉnh của colchicin 20
Bảng 1.3. Phân độ Killip 25
Bảng 1.4. Thang điểm đau Likert 29
Bảng 3.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34
Bảng 3.3. Đặc điểm điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 39
Bảng 3.5. Đặc điểm ECG và ECHO 41
Bảng 3.6. Dấu ấn sinh học và VMNT cấp sau NMCT 42
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm cận lâm sàng ra viện 45
Bảng 3.10. So sánh các biến cố tim mạch 46
Bảng 3.11. So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 47
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh - nhóm chứng 47
Bảng 3.13. Hiệu quả điều trị triệu chứng đau ngực của colchicin 48
Bảng 3.14. So sánh triệu chứng cận lâm sàng ra viện nhóm bệnh - nhóm
chứng 48
Bảng 3.15. Tần suất tử vong và tái nhập viện của nhóm bệnh - nhóm
chứng 49
Bảng 4.1 Yếu tố nguy cơ tim mạch 51
Bảng 4.2. Đặc điểm lâm sàng VMNT cấp sau NMCT 54

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

9


Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 31
S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng ngoài tim cấp là một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do
phản ứng viêm của màng ngoài tim với các triệu chứng chính là đau ngực,
tiếng cọ màng ngoài tim và các biến đổi điện tâm đồ [8, 9].
Viêm màng ngoài tim do nhiều nguyên do khác nhau như virut, ung thư,
tăng ure máu, sau phẫu thuật tim mạch, nhồi máu cơ tim, tự phát không rõ
nguyên nhân…[8, 9]
Bệnh lý màng ngoài tim cấp là bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân nhồi
máu cơ tim, nó để lại nhiều hậu quả cho bệnh nhân (tử vong, viêm màng
ngoài tim gây tràn dịch ép tim cấp, kéo dài thời gian nằm viện, gây dầy dính
màng tim) và làm bác sĩ nhầm lẫn hoặc khó phân biệt với các bệnh lý tim
mạch cấp tính khác (tắc stent, biến chứng cơ học của NMCT, biến chứng khác
của quá trình can thiệp). Tuy nhiên, nếu các bác sỹ lâm sàng có một cách nhìn
tổng quan về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thì viêm màng ngoài tim

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cƣơng về nhồi máu cơ tim
Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu
máu cục bộ kéo dài [10, 28]. Trước đây nhồi máu cơ tim chỉ được chẩn đoán
khi vùng hoại tử cơ tim có diện tích từ 2cm
2
trở lên. Hiện nay, với nhiều tiến
bộ trong định lượng các dấu ấn sinh học đặc hiệu cho cơ tim như Troponin I, T
nên có thể phát hiện vùng nhồi máu rất nhỏ. Vì vậy, Hội Tim mạch Châu Âu
và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa mới: “ nhồi máu cơ tim
là tình trạng khi một lượng cơ tim bất kỳ bị hoại tử, do hậu quả của thiếu máu
cục bộ cơ tim” [7, 14, 28].
- Nguyên nhân: chủ yếu là do xơ vữa động mạch vành. Một số trường
hợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành: bất thường bẩm
sinh, viêm lỗ động mạch vành do giang mai, bóc tách động mạch chủ lan đến
động mạch vành, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thuyên tắc động mạch vành
do hẹp hai lá, hẹp van động mạch chủ vôi hóa [7].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp:
Cụm từ nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên được sử dụng khi có chứng cứ
về hoại tử cơ tim trong tình huống lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ
tim cơ tim (TMCBCT) cấp. Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây
sẽ xác định chẩn đoán NMCT.
Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học khuyến
khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn - cardiac troponin) với ít nhất
có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham
chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

S


5
1.2. Đại cƣơng về viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim
1.2.1. Giải phẫu màng ngoài tim
Màng ngoài tim cấu tạo bằng 2 lá: lá tạng và lá thành. Xoang nằm giữa 2
lá màng ngoài tim gọi là khoang màng tim (KMT). Lá tạng màng tim được
cấu tạo bởi một lớp tế bào trung biểu mô và dính vào cơ tim. Lá thành màng
tim là một cấu trúc xơ tương đối chắc, do bó sợi collagen và đôi khi là các sợi
đàn hồi, làm cho màng tim ít có tính thích ứng và tính chất không thích ứng
này quyết định đến chức năng và sinh lý bệnh khoang màng ngoài tim. Ở phía
trước lá thành và lá tạng màng tim không gặp nhau và KMT thông suốt. Ở
phía sau, lá thành và lá tạng màng ngoài tim gặp nhau ở quanh các mạch máu
lớn, tạo nên các xoang màng tim. Có 2 xoang màng tim là: xoang ngang và
xoang chéo. Xoang chéo nằm ở giữa các tĩnh mạch phổi ngay sau nhĩ trái.
Xoang ngang được giới hạn ở phía trước động mạch chủ và thân động mạch
phổi, ở phía sau bởi vòm của nhĩ trái và tĩnh mạch chủ trên [5, 27]
Mặt trước tim liên quan với phổi, màng phổi, động mạch vú trong, cơ
tam giác ức, tấm ức sườn.
Mặt dưới liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với thùy trái
của gan, với phình vị lớn của dạ dày.
Mặt trái nằm gọn trong hố tim của phổi trái, có dây thần kinh hoành trái,
phổi và màng phổi trái.
Mặt đáy của tim liên quan với thần kinh hoành phải, phổi và màng phổi
phải, thực quản ở phía sau.
Bình thường KMT chứa khoảng 15-50 ml thanh dịch. Tác dụng của lớp
dịch này là bôi trơn, giúp cho hoạt động co bóp của tim được dễ dàng. Áp lực
KMT bình thường âm tính. Áp lực này chuyển sang âm tính nhiều hơn ở thí
hít vào và ít âm tính hơn ở thì thở ra [5, 19].

S

ngoài tim cấp thường xuất hiện vào ngày thứ 2 đến ngầy thứ 4 sau NMCT [45].
- Tần suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim nhiều hay ít
còn tùy thuộc vào khái niệm về viêm màng ngoài tim sau nhồi máu vào
khoảng 7-41%, nếu chỉ dựa vào triệu chứng tiếng cọ màng ngoài tim thì tần
suất mắc viêm màng ngoài tim sau nhồi máu khoảng 5%, nếu dựa vào điện
tâm đồ thì nó vào khoảng 7,3%, nếu dựa vào triệu chứng đau ngực, điện tâm
đồ, tiếng cọ màng ngoài tim nó khoảng 25%, theo ngiên cứu của Alp Aynalp
23,9%, theo Massimo 4,2% [17, 25, 38, 45, 60]. Nếu dựa vào giải phẫu bệnh
thì khoảng 40% bệnh nhân nhồi máu rộng có viêm màng ngoài tim [12, 41, 44].
- Cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim:
Viêm màng ngoài tim cấp có rất nhiều nguyên nhân như: virut, vi khuẩn,
ung thư, miễn dịch, lao, không rõ nguyên nhân. Tùy theo từng nguyên nhân
mà có các cơ chế bệnh sinh khác nhau [8, 9, 19, 61].
Hiện nay cơ chế bệnh sinh của viêm màng ngoài tim cấp nhồi máu cơ
tim vẫn chưa được giải thích rõ ràng, người ta nghĩ nhiều đến tình trạng viêm

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

8
cơ tim, màng ngoài tim do vùng cơ tim bị tổn thương do nhồi máu cơ tim
(regional pericarditis), do các thủ thuật can thiệp làm tổn thương thành mạch
và màng ngoài cơ tim [12, 25, 26, 54].
Cơ chế miễn dịch cũng được nhắc đến trong viêm màng ngoài tim sau
nhồi máu cơ tim đó là tình trạng phản ứng quá mẫn đối với kháng nguyên có
nguồn gốc từ cơ tim bị tổn thương và/hay màng ngoài tim, các tự kháng thể
lưu thông trong máu cũng có thể là nguyên nhân vì các kháng nguyên chống
virus thường cao hơn ở những bệnh nhân có hội chứng sau tổn thương tim sau
mổ [21, 25].
Các thuốc được sử dụng trong quá trình điều trị như thuốc tiêu sợi huyết, can

thất co, thậm chí chỉ được nghe trong thời kì tâm nhĩ [9, 60].
Vị trí tốt nhất để nghe tiếng cọ màng ngoài tim là ở phía thấp của bờ trái
xương ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi đầu ra trước và hít sâu rồi nín thở [9].
Khi có tràn dịch màng tim mức độ vừa đến nặng thì nghe tiếng tim mờ,
kèm theo có rối loạn huyết động [3, 60].
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Điện tâm đồ:
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo rất hữu ích trong chẩn đoán viêm màng
ngoài tim cấp do các nguyên nhân khác. Đây là xét nghiệm có giá trị trong
chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và đánh giá giai đoạn viêm màng
ngoài tim cấp. Kinh điển điện tâm đồ sẽ chia là 4 giai đoạn [22, 60, 61].
+ Giai đoạn đầu sau nhồi máu cơ tim thì có 2 type sóng ST để nghĩ đến
viêm màng ngoài tim đến sớm: (1) không thấy thay đổi đoạn ST sau 48-72
giờ sau triệu chứng khởi phát đầu tiên, (2) ST chênh cao đồng điệu ở các
chuyển đạo trước tim thường xuất hiện vài giờ sau cơn đau ngực đầu tiên.

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

10
Đây là giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay tái nhồi máu
cơ tim [1, 54, 55, 60].
+ Giai đoạn thứ hai xuất hiện vài ngày sau với đoạn ST trở về đường
đẳng điện, sóng T dẹt xuống [1, 12].
+ Giai đoạn ba là giai đoạn sóng T âm đảo ngược [54].
+ Sau vài ngày đến vài tuần sóng T sẽ dương trở lại, đây là giai đoạn
cuối của bệnh.
+ Nếu viêm màng ngoài tim cấp có tràn dịch màng tim thì điện tâm đồ
có thể có dấu hiệu giảm điện thế và dấu hiệu luân phiên điện học.
+ Tuy nhiên viêm màng ngoài tim cấp sau nhồi máu cơ tim điện tâm đồ


12
nhồi máu cơ tim, suy tim, biến chứng cơ học và sử dụng thuốc điều trị nhồi
máu cơ tim [2]. Nó thường xuất hiện sớm trong 5 ngày đầu và có thể tiến triển
kéo dài tới 3 tuần (43%) có khi tới vài tháng. Nó có giá trị tiên lượng tử vong
(15% và 8%) nhưng không rõ ràng [5, 10, 21, 60], [9, 60]
Một số trường hợp có thể phát hiện màng ngoài cơ tim dầy hơn. Nó còn
có tác dụng định hướng cho thủ thuật chọc hút dịch màng ngoài tim khi tràn
dịch màng ngoài tim nhiều [11, 57].

Hình ảnh 1.3: Tràn dịch màng ngoài tim trên siêu âm
X quang tim phổi:
X quang tim phổi ít có giá trị chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp, trừ
khi viêm màng ngoài tim cấp gây tràn dịch màng tim nhiều thì sẽ thấy bóng
tim to toàn bộ trên hình ảnh X quang [3].
Các dấu ấn sinh học:
Viêm màng ngoài tim cấp sau can thiệp nhồi máu cơ tim các dấu ân sinh
học không có ý nghĩa nhiều vì nó lẫn vào trong bệnh cảnh của hoại tử cơ tim
hay suy tim do nhồi máu cơ tim [12, 31, 56].
+ Troponin là những protein điều hòa được tìm thấy trong cơ xương và
cơ tim, giúp kiểm soát sự tương tác giữa actin và myosin qua trung gian
canxi. Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm Troponin I (TnI), Troponin T
(TnT) và Troponin C (TnC). Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC của

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

13
xương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc. Tuy nhiên,
đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệm

mới có độ nhạy cao cho phép định lượng CRP ở mức rất thấp (0-0,5mg/dl),
do vậy cho phép đánh giá quá trình viêm hệ thống ở ngay cả những người
khỏe mạnh cũng như những bệnh nhân bị bệnh tim mạch[6, 7].
+ Peptide lợi tiểu typ B (BNP)
Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain
natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo.
Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho
hormon của tim[6, 7].
Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua
tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP
vòng nội bào. Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu,
dãn mạch ngoại biên, ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần
kinh giao cảm. Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất,
tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn. Trong viêm
màng ngoài tim sau NMCT nồng độ Pro BNP tăng cao hơn có ý nghĩa ở
nhóm bệnh nhân có tràn dịch màng ngoài tim, nồng độ Pro BNP tỷ lệ thuận
với mức độ tràn dịch màng ngoài tim[6, 7].
+ Isoenzyme CK-MB:
Bình thường nồng độ CK toàn phần trong huyết thanh là 24-190 U/L ở
37
0
C, CK-MB chiếm <5% lượng CK toàn phần, khoảng <24 U/L.

S
ố hóa bởi Trung tâm Học liệu

15
Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT, đạt đỉnh lúc khoảng 24h và
trở về bình thường sau 48-72h[6].
Trước khi xét nghiệm Troponin được áp dụng thường quy, xét nghiệm