Đánh giá hiệu quả điều trị của truyền
TM Cyclophosphamide và Glucocorticoid ở bệnh nhân viêm da
cơ có tổn thương phổi kẽ điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp
Bệnh viện Bạch Mai
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm da cơ là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn với tính chất viêm
mạn tính lan tỏa hoặc rải rác ở tổ chức liên kết, biểu hiện bởi tổn thương
nhiều cơ quan đặc biệt là các tổn thương da, cơ và các tạng kể cả cơ tim.
Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo từng nghiên cứu : Mỹ 0,55 ; Thụy sĩ
0,76; Hà lan 0,49 trên 100 nghìn dân; ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào
thống kê tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.
Cơ chế gây bệnh: Đến nay người ta vẫn xếp vào nhóm bệnh tự miễn.
Điều trị hiện còn nhiều bàn cãi: Corticoide, Methrotrexat,
Imunoglubolin, Các thuốc ức chế miễn dịch…,
Đối với viêm da cơ có tổn thương da và cơ thường chỉ điều trị bằng
Corticoide và Methrotrexat, với thể có tổn thương phổi kẽ thì điều trị bằng
Cyclophosphamide.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng Cyclophosphamide phối
hợp với Glucocorticoide để điều trị viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ như nghiên
cứu Intravenous cyclophosphamide therapy for progressive interstitial
pneumonia in patients with polymyositis / dermatomyositis của các tác giả:
11
• Y. Yamasaki 1,
• H. Yamada 1,
• M. Yamasaki 1,
• M. Ohkubo 1,
• K. Azuma 1,
• S. Matsuoka 2,
• Y. Kurihara 2,
• H. Osada 3,
• M. Satoh 4 and

trong điều trị viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ.
Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá hiệu quả điều trị của truyền TM Cyclophosphamide và
Glucocorticoid ở bệnh nhân viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ điều
trị tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp.
33
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử.
Bệnh viêm da cơ được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1863 bởi
Wagner và Unverricht năm 1887 và lấy tên gọi là bệnh Wagner-Unverricht.
Sau đó năm 1930 Gottron đã miêu tả một số biểu hiện ngoài da đặc trưng của
bệnh. Đến năm 1942 Keil đã cùng các đồng nghiệp thảo luận rất chi tiết về
bệnh và mô tả gần như đầy đủ các triệu chứng ngoài da của bệnh Viêm da cơ
điển hình, đồng thời nêu lên sự khác biệt giữa các tổn thương trên da của bệnh
nhân bị Viêm da cơ so với bệnh nhân bị Lupus ban đỏ hệ thống. Trong những
năm 1950 đến 1960, nhóm các nhà nghiên cứu gồm: Eaton, Walton và Adam,
William…. đã đưa ra định nghĩa khá rõ về bệnh viêm da cơ. Sau đó đến các
năm 1960 và 1970 Pearson là người đầu tiên tiến hành các nghiên cứu về
44
bệnh và được ghi nhận là người đặt nền móng cho những hiểu biết về bệnh
Viêm da cơ ngày nay. Tới năm 1975 Bohan và Peter đã đưa ra các tiêu chuẩn
rất rõ để chẩn đoán bệnh và cũng chính Bohan đã tiến hành nghiên cứu 153
bệnh nhân viêm da cơ điển hình. Năm 1995 Tanimoto và cộng sự sau khi
nghiên cứu về bệnh nhiều năm đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh rất cụ thể
và được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh, nghiên cứu ngày nay.
1.2. Cơ chế sinh bệnh:
Có nhiều giả thuyết nhưng cho đến nay người ta vẫn chưa chắc chắn về
nguyên nhân gây bệnh, hầu như thống nhất xếp vào nhóm bệnh tự miễn.

- Vùng tay và chân : Ban Gottron.
Có thể gặp hiện tượng xung huyết đỏ ở quanh chân móng và đầu chi,
khi ấn vào móng rất đau.
Ban hồng tím và phù nề quanh mí mắt.
Dấu hiệu chữ V

77
Dấu hiệu khăn choàng

Dấu hiệu Gottron
881.43. Các triệu chứng hệ thống:
- Viêm và đau khớp: Không phá hủy khớp.
- Tổn thương ống tiêu hóa.
- Những biểu hiện nội tạng khác: Lách to, hạch to, tim to, viêm võng
mạc…
- Các ung thư nội tạng phối hợp: 15-20%.
1.54.Tổn thương phổi:
99
- Ho.
- Khạc đờm.
- Khó thở.
- Nghe phổi: Giảm thông khí, Rales ẩm, rales nổ.
- Tăng áp ĐM phổi.
Tiến triển từ từ và kéo dài.
1.65. Các triệu chứng khác: HC Raynaud, loét họng miệng.
1.7 6. Triệu chứng toàn thân: Sốt, gày sút cân.
1.8.Các triệu chứng cận lâm sàng:

1.86.5. Cận lâm sàng của tổn thương phổi trong viêm da cơ:
- XQ phổi thường: Ít giá trị.
- Đo chức năng hô hấp: RL thông khí hạn chế.
- CT scanner ngực cắt lớp mỏng độ phân giải cao: Hình ảnh kính mờ,
đường mờ, tổ ong, dạng nốt, dạng lưới, tổn thương mô kẽ…

Hình ảnh kính mờ

Hình ảnh tổ ong.
1
2
1
2
Hiện nay trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh
viêm da cơ nhưng có hai tiêu chuẩn hay được áp dụng nhất là:
1.97. Tiêu chuẩn của Tanimoto và cộng sự năm 1995: Độ nhạy 98,9%, độ
đặc hiệu 95,2% gồm:
* Yếu tố về da :
+ Hồng ban tím : Ban tím sẫm quanh hốc mắt, hồng ban xuất huyết trên
mí mắt.
+ Sẩn Gottron:Ban xuất huyết sừng hóa, ban teo, đỏ hoặc tím ở mặt duỗi
các ngón tay.
+ Hồng ban ở mặt duỗi các khớp ngoại vi lớn (gối, khuỷu).
Yếu tố về cơ:
+ Yếu cơ vùng gần : Gốc chi hoặc thân.
+ Tăng CK huyết thanh hoặc Aldolase.
+ Đau cơ gây nên hoặc đau tự phát.
+ Điện cơ có biến đổi nguồn gốc cơ: Thời gian ngắn, đơn vị vận động
nhiều pha với các rung giật cơ tự phát.
+ Kháng thể kháng Jo1 (histadyl t RNA synthetase).

bì toàn thể, hội chứng chồng lấp.
- Bệnh cơ do thuốc: Colchicine, AZT, penicillamine, corticosteroid,
nhóm statin.
1.10.3.Các thể của bệnh:
- Thể cấp của Wagner- Unverricht: Tổn thương da, cơ tim. Chết sau vài
tuần do xuất huyết hoặc đái ra Myoglobin.
- Thể bán cấp: Tử vong sau vài năm do suy hô hấp.
- Thể mạn tính: Ít biểu hiện ngoài da, tiến triển chậm, bệnh nhân có thể
sống từ 15-20 năm, dễ nhầm với loạn dưỡng cơ.
- Thể phối hợp với ung thư nội tạng: Tiến triển tùy thuộc vào ung thư,
hiện nay chưa rõ mối liên quan.
1
4
1
4
Điều trị:
1.Glucocorticoid: Là lựa chọn đầu tiên.
Liều lượng tùy đáp ứng của từng bệnh nhân:
+ Tấn công: Prednisolon 1-2mg/kg/d từ 2-4 tuần hoặc bolus tĩnh
mạch Methyl prednisolon 750-1000mg/d trong 3-5 ngày.
+ Duy trì: Liều 5-10mg Prednisolon/d.
Việc giả liều tùy thuộc đáp ứng của bệnh nhân, trên nguyên tắc giảm liều
từ từ.
* Tác dụng phụ:
+ HC giả Cushing.
+Dạn da.
+ Xuất huyết tiêu hóa.
+ Tăng bạch cầu.
+ Loãng xương.
+ Tăng huyết áp.

- Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, nhiễm độc gan viêm loét đường tiêu hóa
- Da – nm : Nổi mụn trứng cá, sẩn ngứa, loét niêm mạc
- Tiết niệu- SD: Nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm bàng quang xuất huyết
H
O
CLCH
2
CH
2
N
P
N
O
CLCH
2
CH
2
O
CLCH
2
CH
2
1
6
1
6
- Thần kinh trung ương: Đau đầu, chóng mặt
- Tim mạch: Rối loạn nhịp tim, suy tim
- Mắt: Giảm thị lực, viêm kết mạc
- K thứ phát

- Ngừng hco con bú vì thuốc tích tụ tại sữa.
* Liều dùng:
- Dạng uống: Viên 25mg, 50mg, lọ 100 viên, liều 2,5 – 3 mg/kg/d,
uống hàng ngày trong 60 đến 90 ngày rồi chỉnh liều và thời gian điều trị tùy
đáp ứng của bệnh nhân và tác dụng phụ của thuốc.
- Dạng truyền tĩnh mạch : 4 tuần một đợt, mỗi đợt một lần 300-
800mg/m2 da cơ thể và ít nhất 6 đợt theo đúng qui trình pha cùng muối hoặc
đường đẳng trương truyền trong 30 phút đến 2 giờ, những đợt tiếp theo mỗi 6
tháng hoặc một năm tùy từng bệnh nhân.
1.11. Các phương pháp điều trị khác:
- Điều trị triệu chứng: Chống viêm,…
- Truyền tĩnh mạch Imunoglobulin .
- Chloroquine 250mg/d hoặc steroid bôi ngoài da.
- Lý liệu pháp.
1.12. Theo dõi - đánh giá:
- Khám LS và XN bilan viêm, enzym cơ định kỳ, 1tuần/lần nếu có tác
dụng phụ, thường 1 tháng/lần.
- Điều trị biến chứng.
- Phát hiện các bệnh lí ác tính
1
8
1
8
1
9
1
9
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:

trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2011.
* Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu được thu thập theo một mẫu
bệnh án thống nhất, thông tin khai thác từ bệnh án lưu trữ và từ các bệnh nhân
điều trị tại khoa CXK BV BM từ tháng 3/2011.
*2.3. Nội dung nghiên cứu:
Tập hợp tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định Viêm da cơ theo
tiêu chuẩn của Tanimoto và cộng sự năm 1995.
Khám và lọc các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm gồm:
2.31.1.1. Lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân: Gày sút cân, Sốt, HC thiếu máu, HC
Raynaud, Viêm khớp, Loét miệng họng.
- Tổn thương tại cơ:
+ Vị trí: Cơ tứ chi, hầu họng, hô hấp.
+ Tính chất: Đau, yếu, mỏi, co cứng.
+ Hội chứng giẩm vận động: Nhanh mỏi, DH ghế đẩu, hạn chế đi
lại, không đi lại được.
+ Teo cơ: Cơ tứ chi, thân mình.
- Tổn thương da: Ban hòng tím, Phù giãn mao mạch quanh mắt, Ban
Gottron, DH khăn quàng.
- Triệu chứng tại phổi:
+ Ho?
+ Khạc đờm?
2
1
2
1
+ Khó thở.
+ Nghe phổi: Rales? Tình trạng thông khí?
- Các triệu chứng của tác dụng phụ khi dùng thuốc:
+ Toàn thân: HC cushing, Rụng tóc.

- Cận lâm sàng tìm tổn thương phổi: XQ tim phổi, đo chức năng hô
hấp, Xét nghiệm BK đờm, PCR lao, CT scanner phổi cắt lớp mỏng độ phân
giải cao.
- Tim: Điện tim, siêu âm tim.
- Đo mật độ xương.
- Nội soi dạ dày- tá tràng.
- Nội soi bàng quang nếu có tổn thương.
* 2.3.3. Quy trình sử dụng thuốc
QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC.
Tùy theo cân nặng của bệnh nhân mà lựa chọn phác đồ truyền
Cyclophosphamide( biệt dược Endoxan) 500mg, 700mg hay 1000mg.
2
3
2
3
2
4
2
4
2
5
2
5