ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm da cơ là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn với tính chất viêm
mạn tính lan tỏa hoặc rải rác ở tổ chức liên kết, biểu hiện bởi tổn thương
nhiều cơ quan đặc biệt là các tổn thương da, cơ và các tạng kể cả cơ tim.
Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo từng nghiên cứu : Mỹ 0,55 ; Thụy sĩ
0,76; Hà lan 0,49 trên 100 nghìn dân; ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào
thống kê tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.
Cơ chế gây bệnh: Đến nay người ta vẫn xếp vào nhóm bệnh tự miễn.
Điều trị hiện còn nhiều bàn cãi: Corticoide, Methrotrexat,
Imunoglubolin, Các thuốc ức chế miễn dịch…,
Đối với viêm da cơ có tổn thương da và cơ thường chỉ điều trị bằng
Corticoide và Methrotrexat, với thể có tổn thương phổi kẽ thì điều trị bằng
Cyclophosphamide.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng Cyclophosphamide phối
hợp với Glucocorticoide để điều trị viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ như nghiên
cứu Intravenous cyclophosphamide therapy for progressive interstitial
pneumonia in patients with polymyositis / dermatomyositis của các tác giả:
• Y. Yamasaki 1,
• H. Yamada 1,
• M. Yamasaki 1,
• M. Ohkubo 1,
• K. Azuma 1,
• S. Matsuoka 2,
• Y. Kurihara 2,
• H. Osada 3,
• M. Satoh 4 and
• S. Ozaki 1.
1
Theo dõi trong vòng 32tháng truyền Cyclophosphamide và uống
Glucocorticoid liều 1mg/kg/d để điều trị 136 bệnh nhân viêm da cơ có tổn thương
phổi kẽ từ giữa tháng 8 năm 1993 đến tháng 10 năm 2002 tại Nhật Bản.

2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp.
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử.
Bệnh viêm da cơ được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1863 bởi
Wagner và Unverricht năm 1887 và lấy tên gọi là bệnh Wagner-Unverricht.
Sau đó năm 1930 Gottron đã miêu tả một số biểu hiện ngoài da đặc trưng của
bệnh. Đến năm 1942 Keil đã cùng các đồng nghiệp thảo luận rất chi tiết về
bệnh và mô tả gần như đầy đủ các triệu chứng ngoài da của bệnh Viêm da cơ
điển hình, đồng thời nêu lên sự khác biệt giữa các tổn thương trên da của bệnh
nhân bị Viêm da cơ so với bệnh nhân bị Lupus ban đỏ hệ thống. Trong những
năm 1950 đến 1960, nhóm các nhà nghiên cứu gồm: Eaton, Walton và Adam,
William…. đã đưa ra định nghĩa khá rõ về bệnh viêm da cơ. Sau đó đến các
năm 1960 và 1970 Pearson là người đầu tiên tiến hành các nghiên cứu về
bệnh và được ghi nhận là người đặt nền móng cho những hiểu biết về bệnh
Viêm da cơ ngày nay. Tới năm 1975 Bohan và Peter đã đưa ra các tiêu chuẩn
rất rõ để chẩn đoán bệnh và cũng chính Bohan đã tiến hành nghiên cứu 153
bệnh nhân viêm da cơ điển hình. Năm 1995 Tanimoto và cộng sự sau khi
nghiên cứu về bệnh nhiều năm đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh rất cụ thể
và được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh, nghiên cứu ngày nay.
1.2. Cơ chế sinh bệnh:
Có nhiều giả thuyết nhưng cho đến nay người ta vẫn chưa chắc chắn về
nguyên nhân gây bệnh, hầu như thống nhất xếp vào nhóm bệnh tự miễn.
Người ta thấy ở bệnh nhân viêm da cơ xuất hiện các tự kháng như:
+ KTKN ; KT kháng các acide nhân AND, ARN…
+ Kháng histon, KTkháng Sm, KT kháng Ro,
4
+ Kháng thể kháng Jo1: Là KT kháng men xúc tác anti- Jo1 gây
mất khả năng điều hòa MDTB và MD dịch thể, liên quan với tổn thương phổi


Dấu hiệu khăn choàng

7
Dấu hiệu Gottron1.43. Các triệu chứng hệ thống:
- Viêm và đau khớp: Không phá hủy khớp.
- Tổn thương ống tiêu hóa.
- Những biểu hiện nội tạng khác: Lách to, hạch to, tim to, viêm võng
mạc…
8
- Các ung thư nội tạng phối hợp: 15-20%.
1.54.Tổn thương phổi:
- Ho.
- Khạc đờm.
- Khó thở.
- Nghe phổi: Giảm thông khí, Rales ẩm, rales nổ.
- Tăng áp ĐM phổi.
Tiến triển từ từ và kéo dài.
1.65. Các triệu chứng khác: HC Raynaud, loét họng miệng.
1.7 6. Triệu chứng toàn thân: Sốt, gày sút cân.
1.8.Các triệu chứng cận lâm sàng:
1.86.1. Hội chứng viêm: CTM, máu lắng, Bạch cầu, CRP tăng.
1.86.2. Các tự kháng thể : Không đặc hiệu.
- Kháng thể kháng nhân (+,-), kháng thể kháng Ds-DNA (-). Kháng thể
Anti-Mi-2:25%.
- Kháng thể anti-J0-1: Dương tính 30-60% trong thể có tổn thương phổi.
- Một số kháng thể khác như anti-SRP, anti-PM Scl và anti-Ku có thể

viêm da cơ nhưng có hai tiêu chuẩn hay được áp dụng nhất là:
1.97. Tiêu chuẩn của Tanimoto và cộng sự năm 1995: Độ nhạy 98,9%, độ
đặc hiệu 95,2% gồm:
* Yếu tố về da :
+ Hồng ban tím : Ban tím sẫm quanh hốc mắt, hồng ban xuất huyết trên
mí mắt.
+ Sẩn Gottron:Ban xuất huyết sừng hóa, ban teo, đỏ hoặc tím ở mặt duỗi
các ngón tay.
+ Hồng ban ở mặt duỗi các khớp ngoại vi lớn (gối, khuỷu).
Yếu tố về cơ:
+ Yếu cơ vùng gần : Gốc chi hoặc thân.
+ Tăng CK huyết thanh hoặc Aldolase.
+ Đau cơ gây nên hoặc đau tự phát.
+ Điện cơ có biến đổi nguồn gốc cơ: Thời gian ngắn, đơn vị vận động
nhiều pha với các rung giật cơ tự phát.
+ Kháng thể kháng Jo1 (histadyl t RNA synthetase).
+ Viêm khớp không phá hủy khớp hoặc đau khớp.
+ Các triệu chứng hệ thống: Sốt trên 37 độ, tăng CRP hoặc tăng VSS
trên 20mm/h bằng phương pháp Westegren.
+ Các bằng chứng của viêm cơ: Thâm nhiễm cơ vân kèm thoái hóa và
hoại tử sợi cơ.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn về da và 4 trong
tám tiêu chuẩn về cơ
1.108.Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bohan và Peter 1975 gồm 5 yếu tố chính
sau:
- Yếu cơ đối xứng vùng gốc chi.
13
- Sinh thết cơ có tổn thương điển hình.
- Nồng độ các enzym có nguồn gốc cơ tăng cao trong huyết thanh.
- Điện cơ thấy có tổn thương đặc trưng.

Việc giả liều tùy thuộc đáp ứng của bệnh nhân, trên nguyên tắc giảm liều
từ từ.
* Tác dụng phụ:
+ HC giả Cushing.
+Dạn da.
+ Xuất huyết tiêu hóa.
+ Tăng bạch cầu.
+ Loãng xương.
+ Tăng huyết áp.
+ Đái tháo đường.
+ Rối loạn điện giải: Hạ kali máu.
+Nhiễm khuẩn.
+ Tâm thần.
+ Đục thủy tinh thể.
+ Giảm sinh dục.
2. Methotrexat:
Dùng đơn độc hoặc phối hợp với Glucocorticoid, thuốc dùng một tuần
một lần uống hoặc tiêm, liều từ 10-25mg/tuần.
* Tác dụng phụ: Loét họng miệng, tổn thương dạ dày, giảm bạch cầu,
viêm phổi kẽ, độc với gan.
15
* Khắc phục: Dùng Acid folic 1-2mg/d.
3. Cyclophosphamide:
* Cấu tạo hóa học:

Cyclophosphamide.
* Cơ chế tác dụng: Không có tác dụng tại chỗ, tại gan và mô chúng biến
đổi sinh học thành các sản phẩm chuyển hóa ion aziridinium có hoạt tính
Alkyl hóa, phản ứng và liên kết với gốc Guanin tạo liên kết chéo giữa hai dải
DNA làm ngăn chặn sự sao chép và phiên mã DNA. Từ đó tiêu diệt và ức chế

- K thứ phát
* Khắc phục: Dùng với Mesna (soddium 2-Mercapttoethanesulfonate).
* Chỉ định: Dùng đa hóa trị liệu hoặc đưn hóa trị liệu để điều trị:
- Các bệnh bạch cầu.
- Bệnh bạc cầu dòng Lympho và dòng Tủy.
- U hạch ác tính.
- U tạng đặc ác tính.
- Ung thư các loại.
- Các bệnh tự miễn tiến triển: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy
nến, Lupus ban đỏ hệ thống, Viêm cầu thận, Hội chứng thận hư, Nhược cơ,
Thiếu máu huyết tán tự miễn, Bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh.
- Điều trị ức chế miễn dịch trong ghép tạng.
- Viêm da cơ không đáp ứng với Glucocorticoid và Methotrexat.
- Viêm da cơ có tổn thương phổi.
* Chống chỉ định:
- Mẫn cảm với các thành phần của thuốc.
- Viêm bàng quang xuất huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu do trị liệu.
- Giảm bạch cầu ( dưới 2000G/L), giảm tiểu cầu.
- Nhiễm khuẩn cấp.
- Bất sản tủy xương.
* Thận trọng:
- Đái tháo đường.
- Vàng da tắc mật.
- Suy gan thận nặng.
17
- Tắc nghẽn đường niệu.
- Suy tim.
- Tránh thai tối thiểu 3 tháng sau khi điều trị thuốc.
- Ngừng hco con bú vì thuốc tích tụ tại sữa.
* Liều dùng:

tờ tư liệu do thất lạc.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Viêm da cơ có tổn thương phổi
do các nguyên nhân khác.
- Bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng Cyclophosphamide và
Glucocorticoide.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Mô tả cắt ngang: Hồi cứu và tiến cứu.
* Địa điểm nghiên cứu:
Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai.
* Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 5/2008 đến tháng 9/2011.
* Cỡ mẫu nghiên cứu: Dự kiến khoảng 40 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu
chuẩn lựa chọn để nghiên cứu.
20
* Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang gồm
hai phần:
+ Hồi cứu bệnh án viêm da cơ lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh án của viện
Bạch Mai từ tháng 5/2008 đến tháng 2/2011.
+Tiến cứu thực hiện trên các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán điều
trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2011.
* Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu được thu thập theo một mẫu
bệnh án thống nhất, thông tin khai thác từ bệnh án lưu trữ và từ các bệnh nhân
điều trị tại khoa CXK BV BM từ tháng 3/2011.
*2.3. Nội dung nghiên cứu:
Tập hợp tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định Viêm da cơ theo
tiêu chuẩn của Tanimoto và cộng sự năm 1995.
Khám và lọc các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm gồm:
2.31.1.1. Lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân: Gày sút cân, Sốt, HC thiếu máu, HC
Raynaud, Viêm khớp, Loét miệng họng.

2.3.22.2. Cận lâm sàng:
- Công thức máu.
- Bilan Viêm: BC, Hb, Máu lắng, CRP.
- Enzym phân hủy cơ: CK, CK-MB, AST, ALT, LDH.
22
- Bilan tự miễn: Kháng thể kháng nhân, Kháng thể kháng Ds- DNA.
- Chức năng thận :Ure, Creatinin.
- Điện giải đồ.
- Glucose máu, Cortisol máu.
- Tổng phân tích nước tiểu: Pr, HC, BC, Nitrit.
- Điện cơ.
- Sinh thiết cơ.
- Sinh thiết da.
- Cận lâm sàng tìm tổn thương phổi: XQ tim phổi, đo chức năng hô
hấp, Xét nghiệm BK đờm, PCR lao, CT scanner phổi cắt lớp mỏng độ phân
giải cao.
- Tim: Điện tim, siêu âm tim.
- Đo mật độ xương.
- Nội soi dạ dày- tá tràng.
- Nội soi bàng quang nếu có tổn thương.
* 2.3.3. Quy trình sử dụng thuốc
QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC.
Tùy theo cân nặng của bệnh nhân mà lựa chọn phác đồ truyền
Cyclophosphamide( biệt dược Endoxan) 500mg, 700mg hay 1000mg.
23
24
25