Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
Nguyễn quang lịch Đánh giá kết quả phẫu thuật
tán nhuyễn thuỷ tinh thể v đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi
luận văn thạc sỹ y học
Chuyên ngành: Nhn khoa
Mã số: 60.72.56 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
PTS.TS. Trần An
H Nội - 2009
Lời cảm ơn
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám Hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học,
Bộ môn Mắt trờng Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc và các khoa phòng của
Bệnh viện Mắt Trung ơng, Sở y tế và Bệnh viện Mắt Thái Bình đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS. Trần An phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ơng ngời thầy đã trực
tiếp hớng dẫn giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn:
- GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh, Phó chủ tịch hội nhãn khoa Việt Nam
nguyên giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ơng.
- PGS. TS. Vũ Thị Thái trởng khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ơng
- PGS. TS. Hoàng Thị Phúc phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt trờng Đại học
Y Hà Nội.
1.3.2. Điều chỉnh quang học sau phẫu thuật TTT ở trẻ em . 9
1.3.3. Một số vấn đề đợc quan tâm khi đặt TTTNT ở trẻ em: 10
1.4. Phơng pháp phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em 13
1.4.1. Trên thế giới. 13
1.4.2. Điều trị bệnh đục TTT trẻ em ở Việt Nam 14
1.5. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco. 15
1.5.1. Cấu tạo máy phaco: 15
1.5.2. Sơ lợc về kỹ thuật mổ: 16
1.5.3. Một số đặc điểm kỹ thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em 18
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tợng 23
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2. Phơng pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu 24
2.3. Nội dung nghiên cứu 25
2.3.1. Đánh giá lâm sàng trớc điều trị 25
2.3.2. Phơng pháp phẫu thuật 27
2.3.3. Theo dõi sau phẫu thuật 28
2.3.4. Điều trị nhợc thị: 29
2.3.5. Phát hiện và xử trí các biến chứng. 29
2.3.6. Phơng pháp đánh giá kết quả. 30
2.4. Phơng pháp xử lý số liệu 31
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu 32
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 33
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. 33
3.1.1. Tỷ lệ các nhóm tuổi 33
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới. 34
4.4.2. Xé bao trớc TTT. 70
4.4.3. Tách nhân bằng nớc. 71
4.4.4. Tán nhuyễn và hút chất nhân. 71
4.4.5. Đặt TTTNT vào túi bao. 71
4.4.6. Cắt bao sau và dịch kính trớc. 71
Kết luận 72
Hớng nghiên cứu tiếp 74
Kiến nghị 75
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
các chữ viết tắt BVM : Bong võng mạc
D : Diốp
MBĐ : Màng bồ đào
n : Số lợng
NA : Nhãn áp
RGNC : Rung giật nhãn cầu
ST (+) : Sáng tối dơng tính
TNCTB : Trục nhãn cầu trung bình
TTT : Thuỷ tinh thể
TTTNT : Thể thuỷ tinh nhân tạo
VMBĐ : Viêm màng bồ đào
Bảng 4.3. Tỷ lệ đục toàn bộ và cha toàn bộ so với các tác giả 51
Bảng 4.4 Tuổi phẫu thuật của các tác giả 52
Bảng 4.5: So sánh với phơng pháp ngoài bao của tác giả khác. 54
Bảng 4.6. So sánh kết quả giải phẫu với tác giả khác. 55 danh môc biÓu ®å
BiÓu ®å 3.1. Ph©n bè bÖnh nh©n theo giíi 34
BiÓu ®å 3.2. ThÞ lùc tr−íc mæ 37
BiÓu ®å 3.3. ThÞ lùc sau phÉu thuËt mét th¸ng theo nhãm tuæi 42
BiÓu ®å 3.4. ThÞ lùc sau phÉu thuËt 3 th¸ng 42
BiÓu ®å 3.5. ThÞ lùc sau mæ 6 th¸ng 43 1
đặt vấn đề
Đục thể thuỷ tinh (TTT) ở trẻ em là một bệnh lý phức tạp và khá phổ
biến, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù loà hoặc làm giảm
thị lực đáng kể ở lứa tuổi này. Trên thế giới, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT
chiếm khoảng 15 - 20% ở các nớc đang phát triển và chiếm từ 10-38%
trong các trờng hợp mù. Trong đó, tỷ lệ trẻ em mù do đục TTT bẩm sinh
chiếm khoảng 10% [
Với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt
thuỷ tinh thể nhân tạo ở trẻ em từ 3 - 15 tuổi.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý thể thuỷ tinh trẻ em.
* Thể thuỷ tinh: Là một cấu trúc giống nh thấu kính hai mặt lồi
trong suốt, không có mạch máu, không có các dây thần kinh. Tất cả dinh
dỡng của TTT đều thực hiện bằng thẩm thấu qua màng bọc, cho nên các
quá trình chuyển hoá ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục TTT [
11],
[
14].
Vị trí: TTT nằm ngay sau đồng tử, áp sát vào mặt biểu mô của mống
mắt. Nó đợc giữ vòng quanh bởi hệ dây treo Zinn từ xích đạo của TTT tới
thể mi [
4], [25].
Kích thớc: TTT phát triển và sinh dỡng suốt đời, kích thớc của
TTT ở trẻ sơ sinh chỉ bằng 1/3 TTT của ngời lớn, đờng kính xích đạo là
6,4mm, độ dài trục trớc sau là 3,5mm và nặng khoảng 90mg. Khối lợng
và thể tích của TTT tăng lên gấp đôi trong vòng 2 năm đầu. Bình thờng
TTT ngời lớn đảm nhiệm khoảng +20điôp trong tổng công suất khúc xạ
hội tụ của mắt, trong khi đó công suất của TTT ở trẻ sơ sinh là +34,4D, cho
đến 2 tuổi thì chỉ còn +24D [
10], [14], [18].
Cấu tạo: ở trẻ sơ sinh, TTT cha thấy rõ sự khác biệt giữa nhân bào
Đục TTT bẩm sinh
Theo cơ chế bệnh sinh lại đợc chia làm ba loại.
5
- Do di truyền.
- Do bệnh của phôi.
- Do các bệnh chuyển hoá có gắn với các dị dạng khác.
Tuỳ theo bệnh ở một mắt hoặc hai mắt, lại đợc chia làm hai loại:
- Đục một mắt.
- Đục hai mắt.
Đặc điểm của nhóm này là:
- Thờng kèm với những tổn thơng khác nh : Tổn hại võng
mạc, nhãn cầu bé
- Xuất hiện sớm, ngay từ khi mới sinh, nên vấn đề điều trị là
cấp bách, nhất là đối với những trờng hợp đục toàn bộ để đề
phòng nhợc thị.
- Phẫu thuật thuận lợi, nhng tiên lợng về chức năng thì còn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố: Thời điểm phẫu thuật, tổn thơng phối
hợp [
2][3].
Đục TTT do chấn thơng
Thờng kèm tổn thơng giác mạc, mống mắt, bao TTT, sự biến dạng
của góc tiền phòng
Về chức năng: có nhiều khả năng đạt đợc thị lực sau phẫu thuật và
phục hồi thị giác hai mắt.
Đục TTT bệnh lý
Do những bệnh ở mắt : Sau viêm MBĐ, glôcôm.
Do ngộ độc, do hoá chất, do yếu tố vật lý.
Do những bệnh toàn thân: galactoza máu, hemocystein niệu.
phục hồi thị lực.
1.2.3.1. Phẫu thuật
Thái độ xử trí:
Thái độ xử trí tuỳ thuộc đục một mắt hay hai mắt, đục toàn bộ hay
cha toàn bộ, mức độ thị lực hiện có, tuổi của bệnh nhân và khả năng điều
chỉnh quang học sau mổ.
* Đục TTT hai mắt toàn bộ: (Thờng gặp trong đục TTT bẩm sinh)
Cần đợc phẫu thuật sớm ngay trong tháng đầu, mắt thứ hai có thể
phẫu thuật trong vòng hai ba tuần sau đó. Vì những trẻ khi sinh ra bị đục
TTT toàn bộ hoặc đục trục thờng xuất hiện rung giật nhãn cầu (RGNC)
vào lúc 2 - 3 tháng tuổi. Vì vậy phẫu thuật và điều trị chỉnh quang phải
đợc tiến hành trớc khi xuất hiện RGNC để giữ cho bệnh nhân có định thị
trung tâm. Khi RGNC đã xuất hiện nó sẽ tồn tại suốt đời cùng với giảm thị
lực [
2], [10].
* Đục TTT hai mắt cha toàn bộ:(Thờng gặp trong đục TTT bẩm sinh)
Quyết định mổ không cần khẩn cấp, không nên mổ khi thị lực còn
trên 3/10, nếu trẻ bé không thử đợc thị lực mà thấy trẻ còn đi lại đợc thì
8
đợi tới 5-6 tuổi để xác định thị lực chính xác rồi hãy mổ. Mổ mắt có thị lực
kém hơn trớc, sau đó sớm mổ mắt thứ hai [
2].
* Đục TTT một mắt:(Gặp ở cả 3 dạng lâm sàng)
Kết quả thị lực ở bệnh nhân đục TTT bẩm sinh một mắt thờng rất
thấp và khả năng phục hồi chức năng thị giác rất kém, vì vậy vấn đề chỉ
định mổ vẫn còn nhiều quan điểm khác nhau. Một số bệnh nhân nếu đợc
mổ sớm có thể cải thiện đợc thị lực, ngợc lại một số thị lực vẫn rất kém.
Tuy nhiên, dù là thị lực thấp dới 1/10 cũng rất có ích cho bệnh nhân, sau
mổ cần chỉnh quang thích hợp và tích cực tập luyện để chống nhợc thị.
+ Kính có thể dễ dàng thay đổi khúc xạ để phù hợp theo tuổi
+ Có thể dùng kính 2 tròng để nhìn xa và nhìn gần.
- Nhợc điểm:
+ Trẻ nhỏ quá thì không đeo đợc kính
+ Không phù hợp với trẻ đục TTT một mắt.
+ Trẻ khó thích nghi đợc kính do độ phóng đại hình ảnh trên
30%. Hình có hiện tợng méo mó, thị trờng thu hẹp, thị lực
giảm đột ngột khi không đeo kính.
Điều chỉnh bằng kính tiếp xúc:
Là dùng một thấukính hội tụ đặt trực tiếp lên giác mạc
- Ưu điểm:
+ Phóng đại hình ảnh 10% nên có thể sử dụng trong đục TTT
một mắt.
+ Ưu thế mỹ quan.
+ Thị trờng mở rộng hơn.
+ Không có hiện tợng quang sai.
- Nhợc điểm:
+ Giá thành đắt, phải tháo lắp thờng xuyên dễ gây tổn hại
giác mạc, dễ mất kính.
+ Không phù hợp với khí hậu nóng ẩm, dễ bị viêm nhiễm.
10
+ Gây khó khăn cho gia đình và bệnh nhân khi phải theo dõi
thờng xuyên tại các cơ sở y tế.
+ Đeo kính tiếp xúc lâu dài gây thiếu ôxy giác mạc, làm cho
tân mạch bò vào giác mạc.
Điều chỉnh bằng phẫu thuật đắp giác mạc:
Ghép lên giác mạc một thấu kính bằng giác mạc thật. Đây là phẫu
thuật có thể chỉ định có những trờng hợp không thể đặt TTTNT.
Phẫu thuật này hiện nay trên thế giới cũng rất ít sử dụng nhất là ở trẻ
vẻ gặp khó khăn, vì thay lại TTTNT ở trẻ em là điều rất khó thực hiện.
+ Đặt TTTNT với công suất nh ở ngời lớn, và khi trẻ lớn lên mắt sẽ
chính thị. Quan điểm này đợc nhiều ngời ủng hộ, công suất TTTNT trung
bình là 21-22D. Trong thời gian đầu sẽ cho trẻ đeo kính bổ sung tuỳ theo
khúc xạ khách quan đo đợc ở những lần tái khám sau mổ.
+ Trong nghiên cứu của chúng tôi với độ tuổi từ 3 15 tuổi, đây là
độ tuổi mà trục nhãn cầu đã tơng đối ổn định[
1][3]. Do đo chúng tôi áp
dụng công thức tính công suất TTTNT giống nh ngời lớn (SPK II).
Loại TTTNT:
Có hai loại TTTNT đang đợc dùng là TTTNT cứng (chất liệu
PMMA) và TTTNT mềm. Sự ra đời của TTTNT mềm cho phép sử dụng
đờng rạch nhỏ an toàn trong phẫu thuật và giảm độ loạn thị sau phẫu thuật.
Với sự phát triển của khoa học và kỹ thuật vi phẫu, sử dụng TTTNT mềm
cho phép đặt TTTNT ở trẻ nhỏ một cách an toàn. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh đợc loại TTTNT mềm Acrylic thích hợp hơn cả đối với trẻ em
vì những u điểm sau: giảm phản ứng viêm, giảm loạn thị do đờng rạch
nhỏ và tơng hợp sinh học tốt hơn
Đục bao sau TTT:
Đục bao sau TTT là một trong những biến chứng thờng xuyên nhất
sau phẫu thuật đặt TTTNT ở trẻ em. Tỷ lệ đục bao sau thứ phát sau phẫu
12
thuật TTT ở trẻ em có giữ lại bao sau là 50-100% tuỳ theo từng tác giả.
Biến chứng này có thể xuất hiện rất sớm trong những tháng đầu sau phẫu
thuật hoặc vài năm sau. Có nhiều trờng hợp, đục bao sau đã có từ trớc khi
phẫu thuật nh trong hình thái đục TTT bao sau hoặc đục dạng màng. Đục
bao sau TTT nếu không đợc phát hiện và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới nhợc
thị cho dù kết quả phẫu thuật ban đầu tốt.
Trong một nghiên cứu khác đợc tiến hành trên 18 mắt (16 BN) dới
phải lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng đầu típ của máy phaco.
Cắt bao sau đờng kính 4 - 5 mm bằng đầu máy cắt dịch kính, hoặc xé bao
kim phá bao sau đó cắt dịch kính trớc bằng máy cắt dịch kính. Bơm chất
nhày vào tiền phòng, đặt TTT nhân tạo hậu phòng, vào trong bao của TTT
hoặc vào cựa củng mạc.
1.3. Phơng pháp phẫu thuật phaco trên mắt đục TTT ở trẻ em
1.3.1. Trên thế giới.
Năm 2004 tác giả Abhay Vasavada ở ấn Độ công bố kết quả nghiên
cứu kỹ thuật tán nhuyễn TTT và đặt kính Arysof ở trẻ em đạt tỷ lệ thành
công rất cao, 100% trục thị giác đợc giải phóng, không có trờng hợp nào
đục bao sau nếu có kết hợp xé bao sau và cắt dịch kính trớc với thời gian
theo dõi trung bình là 12,5 tháng [
53].
Năm 2004 Ivana Ptric và cộng sự đã báo cáo kỹ thuật mổ và các biến
chứng khi nghiên cứu trên 21 trờng hợp trong thời gian từ 1998 đến 2002.
Tuổi trung bình là 39 tháng (gồm cả ba dạng lâm sàng: đục bẩm sinh, đục
chấn thơng, đục bệnh lý). Kết quả không có biến chứng nào xảy ra trong
phẫu thuật, tỷ lệ đục bao sau là 18%, glôcôm thứ phát 3% với thời gian theo
dõi trung bình là 25.5 tháng [
37]. Yun B., Shi Y. (Trung Quốc) cũng có kết
quả tơng tự [
55].
Trong những năm gần đây, với TTTNT mềm đặt vào trong túi bao
TTT, cắt bao sau và dịch kính trớc đợc các tác giả trên thế giới sử dụng
nh một chuẩn mực trong phẫu thuật TTT ở trẻ em.
14
1.3.2. Điều trị bệnh đục TTT trẻ em ở Việt Nam.
Cho đến trớc năm 1990, do tình trạng trang thiết bị của nớc ta còn
thiếu thốn, việc điều trị bệnh đục TTT ở trẻ em chủ yếu là sử dụng phẫu
Chi Lan và cộng sự đă công bố kết quả sử dụng máy phacoemulsification và
đặt kính Acrysof ở trẻ em . Kết quả có tỷ lệ thị lực tăng cao. Tỷ lệ trục thị
giác trung tâm tốt là 89,23%. Một số biến chứng sau mổ là: Fibrin trên
mống mắt và diện đồng tử là 3,07%, đục bao sau là 10,76%, bán lệch
TTTNT là 1,53%, dính mống mắt là 3,58%, không có trờng hợp nào tăng
NA thứ phát, VMBĐ, VNN, BVM [
15].
1.3.3. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật phaco.
Cấu tạo máy phaco:
Hỡnh 1.4. Mỏy phaco.
Copyright: Tài liệu đại học ©