1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ thế kỷ XV, bỏ nhãn cầu được coi là phương pháp điều trị mắt mất
chức năng, đau nhức hay biến dạng nhãn cầu ảnh hưởng thẩm mỹ. Trong một
số trường hợp bệnh lý như khối u nhãn cầu ác tính hay nguy cơ nhãn viêm
đồng cảm, bỏ nhãn cầu là cách điều trị bệnh hiệu quả duy nhất [13].
Mất nhãn cầu gây ảnh hưởng rất lớn về thể chất và tinh thần với các
bệnh nhân ở bất kỳ lứa tuổi nào. Không chỉ thị giác hai mắt, thị trường hai
mắt bị mất mà khuôn mặt cũng thay đổi. Ngoài ra, tính tự kỷ, tự tin của bản
thân bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Một vấn đề nổi bật cần giải quyết
sau khi bỏ nhãn cầu là lắp mắt giả đảm bảo tính cân đối hai mắt và phòng
tránh các biến đổi thứ phát xảy ra ở hốc mắt do không có nhãn cầu. Các biến
đổi hốc mắt bao gồm teo xơ tổ chức hốc mắt, co rút cơ, xơ hóa kết mạc dẫn
đến biến dạng mi, cùng đồ, gây di lệch hay rơi mắt giả [41].
Múc nội nhãn có đặt khuôn hốc mắt đã được đề cập đến từ thế kỷ
XVIII. Nhiều kiểu khuôn đã được thiết kế bằng nhiều loại chất liệu khác nhau
với mục đích đạt được phù hợp sinh học, không gây nhiễm trùng và thải loại
khuôn hay hở khuôn. Chất liệu có lỗ như hydroxyapatite hay polyethylene là
loại được sử dụng phổ biến hiện nay để làm khuôn hốc mắt [39]. Tuy nhiên
giá thành rất cao và trong y văn hiện tượng thải khuôn vẫn được báo cáo hàng
năm [20].
Bi silicon vẫn là loại chất liệu không lỗ được sử dụng phổ biến ở Việt
nam vì giá thành thấp, dễ sản xuất với nhiều kích cỡ khác nhau. Cũng như với
các chất liệu độn không có lỗ khác, hiện tượng hở lộ và thải bi rất hay xảy ra
nhất là khi kích thước bi lớn hơn thể tích của vỏ củng mạc [4, 45].
2
Năm 2007, Giáo sư Howard (Mỹ) khi sang làm việc tại Bệnh viện Mắt
Trung ương đã giới thiệu phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ nhằm đảm
bảo bi được hai lớp củng mạc và một lớp kết mạc che phủ phía trước, khả
năng hở bi và thải loại giảm. Kể từ thời điểm đó, phương pháp này đã được
một số bác sỹ áp dụng với kết quả tốt. Đặc biệt phương pháp này cho phép có

thành hốc mắt bám tận vào củng mạc: bốn cơ trực (trên, dưới, trong và ngoài)
và hai cơ chéo (lớn và bé). Các cơ được bao bọc trong bao Tenon và nối với
nhau bởi màng liên cơ cho nên một biến đổi nhỏ của một cơ hay một vùng
trong hốc mắt có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc.
Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ nơi có các
thành phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và
các dây thần kinh mi đi qua (Hình 1.2).

Hình 1.2. Các cơ vận nhãn
5
1.1.3. Nhãn cầu
Nhãn cầu là một phần của cơ quan thị giác nằm trong hốc mắt. Trục
nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22
o
. Đường kính khoảng 24,2 mm.
Nhãn cầu nam giới lớn hơn nữ giới khoảng 0,5 mm. Trẻ sơ sinh đường kính
khoảng 16,5 – 17 mm. Nhãn cầu gồm một lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc)
và các thành phần chứa bên trong (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể
thủy tinh) (Hình 1.3).
Giác mạc
Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính
dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngoài nhãn cầu. Chiều dày của giác mạc
khoảng 1mm ở ngoại vi và 0,5 - 0,6mm ở trung tâm.
Giác mạc không có mạch máu và bạch huyết, được nuôi dưỡng do thẩm
thấu từ nước mắt và thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa. Giác mạc được chi
phối bởi các nhánh của dây thần kinh mi.
Củng mạc
Củng mạc được cấu tạo bằng các sợi collagen đan xen theo các hướng
khác nhau. Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô của củng mạc.
Củng mạc dày nhất ở phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) và mỏng nhất ở chổ

1.2. Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu
Năm 1583, Bartisch là người đầu tiên coi phẫu thuật bỏ nhãn cầu là
một phương pháp điều trị mắt đau nhức, mất chức năng hay bệnh mắt có nguy
cơ đến toàn thân (khối u nội nhãn) và ảnh hưởng sang mắt bên kia (bệnh nhãn
viêm đồng cảm sau chấn thương). Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và
Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc
nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc mắt [26]. Năm 1885, Mules lần đầu tiên đã
đặt độn trong hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn để bù đắp thể tích nhãn
cầu bị lấy đi. Một năm sau đó, Frost đã đề cao vai trò của độn hốc mắt sau
phẫu thuật bỏ nhãn cầu [17]. Gần nửa thể kỷ sau, Poulard (1936) lần đầu tiên
để lại giác mạc sau múc nội nhãn. Tác giả cho rằng để lại giác mạc tiết kiệm
được tổ chức nhãn cầu, từ đó có thể đặt độn có kích thước lớn hơn, tăng diện
tích bao bọc độn làm giảm khả năng rơi bi độn ra ngoài. Năm 1941,
Ruedemann đưa ra một loại độn có lổ luồn cơ cho phép khâu đính các cơ vận
nhãn trước độn, giúp cho mắt giả vận động tốt hơn. Nhưng nhiều trường hợp
thải độn và nhiễm trùng đã được báo cáo. Những năm 1950, các loại độn
được cải biên và có thể vùi kín trong hốc mắt, kết quả thẫm mỹ tốt hơn nhưng
vận động mắt giả vẫn chưa được cải thiện nhiều [38].
Một loại độn lý tưởng cần đạt được những yêu cầu sau:
1/ Vận nhãn tốt.
2/ Thẩm mỹ đảm bảo.
3/ Ít biến chứng.
Các tác giả đã thiết kế ra nhiều loại độn với các hình dạng khác nhau,
được làm từ các chất liệu khác nhau như: sụn, xương, mỡ, rau thai, cao su,
vàng, bạc, ngà voi, acrylic, silicon, titan, thủy tinh. Loại độn trơn làm từ
acrylic đã được cải biên, tạo rãnh để có thể luồn và khâu cố định các cơ vận
9
nhãn phía trước độn, đặc biệt với loại độn theo kiểu Iowa. Loại độn có lổ nhỏ
như hydroxyapatite càng được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển [20].
1.3. Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc

22 5,6 2,5 3,1 18 16,5
23 6,4 2,5 3,9 19,5 18
24 7,2 2,5 4,7 21 19,5
25 8,2 2,5 5,7 22 20,5
Hiện nay, độn hốc mắt được xếp thành hai nhóm: loại không có lỗ
(trơn) và loại có lỗ nhỏ. Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu
polyethylene và hydroxyapatite hay được áp dụng hơn cả nhưng giá thành
cao. Hydroxyapatite là một chất liệu có lỗ nhỏ được làm từ san hô ở vùng
10
Porites, do Perry đưa vào sử dụng năm 1985 [24, 38]. Chất liệu này không
độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học. Các tế bào xơ có khả năng
phát triển vào trong các lỗ của độn làm nguy cơ thải độn thấp. Nhiều tác giả
cũng nhận thấy khi độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay
lưới polyglactin thì nguy cơ thải loại càng thấp và khả năng nhiễm trùng càng
ít xảy ra [14, 35]. Hơn nữa. để mắt giả vận động tốt hơn, nhiều phẫu thuật
viên đã khoan lên độn để bắt vít gắn vào mắt giả. Điều này không thể thực
hiện được với những chất liệu độn khác (Hình 1.5 E và F).
A B C
D E F
G
Hình 1.5. Một số loại độn hốc mắt
A. Độn acrylic có rãnh cố định cơ trực. B. Độn PMMA hai nữa và hình cầu.
C. Độn silicon có lưới bọc. D. Độn hydroxyapatite hình nón và hình cầu.
E, F. Độn hydroxyapatite có bọc cân cơ và vít lắp mắt giả.
11
G. Độn có vỏ bọc polyglactin.
Độn có lỗ nhỏ được làm từ bột polyethylene, có thể đúc thành nhiều
hình dạng khác nhau. Các nghiên cứu cũng cho thấy độn bọc trong tổ chức tự
thân như cân cơ, vỏ củng mạc đông khô, màng tim hay màng não cứng ít bị
thải loại hơn nhưng nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, giang mai,

Scan cho thấy hốc mắt không có hình chóp nón như bình thường. C. Mắt giả sau phẫu
thuật tạo hình mất tính cân đối. D. Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, xơ hóa kết mạc.
E. Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, lật mi dưới. F. Mắt giả di chuyển lên trên và ngả ra
sau. G. Thiếu tổ chức hốc mắt do không đặt khuôn gây lõm mắt giả.
A B C
D E F
G
14
1.5. Các phương pháp bỏ nhãn cầu
Như đã nói trên, có ba phương pháp bỏ nhãn cầu kinh điển được áp
dụng: Múc nội nhãn, khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt [26]. Vì
đề tài chỉ liên quan đến phẫu thuật thứ nhất cho nên chúng tôi không đề cập
đến hai phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt.
Phẫu thuật múc nội nhãn (được mô tả chi tiết trong Hình 2.2)
Múc nội nhãn có ưu điểm duy trì vỏ củng mạc, bảo toàn chổ bám của
các cơ vận nhãn, nên độn vận động tốt. Độn được bao trong túi củng mạc nên
ít bị thải loại hơn [9, 27]. Tuy nhiên độn phải đảm bảo bù trừ được thể tích
nhãn cầu bị mất để tránh hiện tượng di chuyển cân cơ nâng mi ra sau, mắt giả
bị nghiêng và lõm mi trên (Hình 1.7).
A B
Hình 1.7. Minh họa mắt giả và độn hốc mắt
A. Hình ảnh CT Scan cho thấy mắt giả (mũi tên đỏ) nằm
khớp trên độn hốc mắt (mũi tên trắng).
B. Thiết đồ minh họa hiện tượng co rút phức hợp mi trên, cạn cùng đồ dưới,
mắt giả lệch lên trên (sau phẫu thuật bỏ mắt không đặt độn).
15
Độn có kích thước quá lớn cũng gây căng củng mạc làm tăng nguy cơ
hở độn, gây căng chật cùng đồ khó lắp mắt giả và không vận được mi mắt
(Hình 1.8).
A B C

nhiên không thể đặt độn khi thể tích vỏ nhãn cầu quá nhỏ. Hơn nữa hiện
tượng hở độn, loại bỏ độn thường xảy ra mặc dù nhiều tác giả đã cẩn thận
khâu đóng lớp bao Tenon trước khi đóng kết mạc [4, 18, 29].
Đặt khuôn hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu phải đạt được những yêu cầu
sau:
1/ Kích thước khuôn đủ lớn, có thể bù trừ hiện tượng mất thể tích trong hốc mắt.
2/ Vận động khuôn tốt để mắt giả vận động theo, đảm bảo tự nhiên và thẩm mỹ.
3/ Đảm bảo cân đối giữa mắt giả và mắt lành.
4/ Không bị thải loại.
Đặt độn có kích thước lớn, ít có nguy cơ bị thải được coi là mục đích
của các phẫu thuật viên. Phương pháp đặt độn trong chóp cơ cho phép đặt
được độn có kích thước lớn. Độn được hai lớp củng mạc che phủ nên khả
17
năng hở độn giảm. Năm 2009, phương pháp này đã được tác giả Abdeen và cs
giới thiệu trong tạp chí Orbit [8]. Các tác giả mở củng mạc phía sau thành
bốn vạt để khâu phủ lên bi silicon nằm trong chóp cơ. Kết mạc cùng đồ cũng
được cố định vào độn để tránh hiện tượng biến dạng cùng đồ sau mổ (Hình
1.9).
18
A B
C D
E F
Hình 1.9. Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ [theo Abdeen và cs (2009)]
A. Cắt củng mạc thành bốn mảnh. B. Đặt độn hydroxyaptite vào chóp cơ. C. Khâu
củng mạc. D. Khâu kết mạc. E. Khâu cố định khuôn vào kết mạc cùng đồ để tránh hiện
tượng di lệch khuôn. F. Thiết đồ minh họa phương pháp khâu cố định.
19
Năm 2007, Giáo sư Howard (Trường đại học Idianna, Mỹ) đã giới thiệu
phương pháp đặt bi chóp cơ không cần tạo bốn vạt củng mạc tại Bệnh viện
Mắt Trung ương. Tuy nhiên, khoảng chóp cơ rất hẹp, khó đặt được bi có kích

Paris, Pháp 26
Đặt độn trong vỏ
củng mạc có để lại
giác mạc với đường
rạch dưới cơ trực trên
(độn thủy tinh)
2 năm
-Mắt giả vận
động tốt: 92,3%
-Hở độn chưa
thấy báo cáo
-Thải độn: 2-6%
Zolli C.L
(1988) [40]
Philadelphia,
USA
1045
So sánh đặt độn sau
khoét bỏ nhãn cầu với
đặt độn trong vỏ củng
mạc có để lại giác
mạc với đường rạch
sát rìa
10 năm
-Mắt giả vận
động tốt: 87%
-Hở độn: 15%
-Thải độn: 22%
Đặng Hồng
Sơn (2004)

Vittorino M,
Serrano F,
Suárez F
(2007) [39]
Bogotá,
Colombia
370
Đặt độn trong hốc
mắt(độnhydroxyapatite
)
5 năm
-Mắt giả vận
động tốt: 90,9%
-Hở độn: 3,7%
-Thải độn: Chưa
thấy báo cáo
Abdeen và cs
(2009) [8]
Cairo, Egypt 40
Đặt độn trong
chóp cơ
(xốp polyethylene)
3 tháng
-Mắt giả di động
tốt: 97,5%
-Hở độn: 2,5%
-Thải độn:Chưa
thấy báo cáo
21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

−
pp
Zn
α
n: số bệnh nhân cần nghiên cứu
p: kết quả đạt được theo mong muốn với p=0,977
z: độ tin cậy của xác suất với α=0,05 thì z=1,96
∆: sai số với ∆=5%
Chúng tôi tính được n ≈ 35
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Để phục vụ cho đề tài, chúng tôi đã sử dụng các trang thiết bị sau:
- Sinh hiển vi đèn khe.
- Máy chụp ảnh kỹ thuật số.
- Máy soi đáy mắt trực tiếp (hoặc đèn pin).
- Hộp lăng kính.
- Thước kẻ trong có chia vạch mm.
- Thước đo độ lồi Hertel.
- Mắt giả và khuôn ổ mắt.
- Bi silicon độn hốc mắt cỡ 14 mm.
- Dụng cụ phẫu thuật, chỉ vicryl 5.0 và các thuốc tra mắt (Tobradex nước
và mỡ).
2
2
2/1
)1(
∆
−
=
−
pp

1/ Các bệnh nhân được gây mê theo chỉ định. Gây tê hậu nhãn cầu và
dưới kết mạc bổ sung sử dụng thuốc tiêm lidocain + adrenalin 1/10 000.
2/ Các bước phẫu thuật được minh họa trong Hình 2.2. Thị thần kinh có
thể được cắt qua đường rạch củng mạc hay cắt củng mạc hai đường quanh thị
thần kinh nhằm giải phóng thị thần kinh, làm rộng thêm thể tích chóp cơ.
Phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi trong chóp cơ được tiến hành như sau:
Bước 1: Tách kết mạc:
- Bộc lộ nhãn cầu bằng vành mi rời hoặc vành mi cố định.
- Tiêm Lidocain 2% x 1ml vào dưới kết mạc để kết mạc phồng lên.
- Cắt kết mạc sát rìa 360
o
.
- Tách kết mạc về phía xích đạo để bộc lộ củng mạc khoảng 2 mm.
Bước 2: Cắt bỏ giác mạc và 1mm củng mạc tính từ rìa giác mạc.
Bước 3: Múc nội nhãn:
- Dùng thìa nạo sạch tổ chức nội nhãn. Luôn lấy bệnh phẩm để làm
giải phẫu bệnh lý.
- Dùng gạc khô lau sạch khoang củng mạc sau đó đốt cầm máu đầu
thị thần kinh.
- Rửa lại khoang củng mạc bằng cồn tuyệt đối và Betadin 10%.
- Kiểm tra khoang củng mạc để đảm bảo không còn sót màng bồ đào.
Bước 4: Cắt củng mạc:
- Từ vị trí 1 giờ đối với mắt phải hoặc 11 giờ đối với mắt trái, rạch
củng mạc vuông góc với mép củng mạc (đã được cắt) về hậu cực.
- Những mắt có nhãn cầu teo nhiều thì cắt củng mạc thành hai nửa
với đường rạch đối diện.

25
Bước 5: Cắt thị thần kinh
Dùng kéo cong đầu tù luồn giữa củng mạc và bao Tenon về hậu cực và