BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU VĂN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯU VĂN ĐẠT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FERGUSON
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

1.5.2. Cách thức phẫu thuật.....................................................................19
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................22


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.2.2. Quy trình nghiên cứu.....................................................................23
2.2.3. Nội dung nghiên cứu.....................................................................23
2.2.4. Xử lý số liệu..................................................................................27
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28
3.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................28
3.2. Thương tổn trong mổ..............................................................................28
3.3. Kết quả điều trị trong mổ.........................................................................28
3.4. Kết quả gần sau phẫu thuật FERGUSON.................................................28
3.5. Kết quả xa sau phẫu thuật FERGUSON...................................................28
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN

29

4.1. Đặc điểm lâm sàng..................................................................................29
4.2. Tổn thương trong mổ..............................................................................29
4.3. Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật FERGUSON.............................29
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 30
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

có rất nhiều phương pháp như: điều chỉnh chế độ ăn uống, chế độ làm việc, vệ
sinh tại chỗ, dùng thuốc đông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật can
thiệp vào búi trĩ như tiêm xơ, thắt vòng, các phương pháp phẫu thuật khác
nhau như Milligan - Morgan, Ferguson, Longo.. Các phương pháp cắt trĩ đã
được thực hiện từ rất lâu, và nếu được chỉ định và thực hiện đúng, đều mang
lại kết quả rất khả quan.
Phương pháp cắt trĩ Ferguson được thực hiện lần đầu năm 1959. Đây là
cải tiến của phương pháp Milligan –Morgan . Điểm khác biệt cuả kĩ thuật này
là sau khi cắt búi trĩ , hai mép cắt sẽ được khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín.
Phương pháp Ferguson có chỉ định rộng , giá thành rẻ, bệnh nhân ít đau , săn
sóc sau mổ đơn giản, kiểm soát chảy máu tốt hơn , bệnh nhân sớm trở về sinh
hoạt và làm việc bình thường.


2

Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là cơ sở có số lượng bệnh nhân khám, điều
trị bệnh trĩ nói chung và điều trị bằng phẫu thuật Ferguson nói riêng ngày
càng nhiều . Vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Ferguson trong
điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” được thực hiện với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, tổn thương trong mổ của các bệnh nhân
bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Ferguson tại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội (từ 01/2018 - 12/2019).
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật Ferguson trong điều trị bệnh
trĩ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3


Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt
quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát da rìa hậu môn.
Cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này và gồm 3 phần: phần dưới da, phần
nông và phần sâu.
- Phần dưới da: nông nhất, ngay xung quanh lỗ hậu môn. Xuyên qua
phần này có các sợi xơ - cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên
xuống dưới, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da quanh lỗ hậu môn có
hình nan quạt mà tâm là lỗ hậu môn.
- Phần nông: ở sâu hơn và ở ngoài hơn so với phần da, đây là phần lớn
nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh
hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
- Phần sâu: nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với
các thớ cơ của cơ nâng hậu môn, hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và
có chức năng đặc biệt trong tự chủ hậu môn.
1.1.2.2. Cơ thắt trong
Thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn. Cấu trúc
hình ống dẹt, bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cao 4 - 5 cm, dày 3 - 6 mm,
màu trắng ngà, co bóp tự động. Cơ thắt trong không đóng kín được hoàn toàn
ống hậu môn.
1.1.2.3. Cơ nâng hậu môn [1]


5

Là một cơ rộng và mỏng có tác dụng nâng đỡ sàn chậu và tham gia vào
cơ chế đại tiện; có các lỗ để cho niệu đạo, âm đạo ở nữ giới và hậu môn đi
qua. Được tạo nên bởi 3 thành phần riêng biệt gồm: cơ mu cụt, cơ mu trực
tràng, cơ chậu cụt.
- Cơ mu cụt: đi từ mặt sau xương mu và phần trước mạc bịt, các thớ cơ
chạy thẳng ra sau tới mặt bên ống hậu môn rồi tận hết ở xương cụt. Ở giữa

1.1.3. Lớp niêm mạc hậu môn

Hình 1.2: Sơ đồ biểu mô trực tràng - ống hậu môn
(Nguồn: Yang H.K. (2014). Anal anatomy. Hemorrhoids. Springer Berlin, Berlin)
Ống hậu môn được phân chia khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và
phẫu thuật viên, các nhà giải phẫu coi ống hậu môn có chiều dài khoảng 2cm
với bờ trên là đường lược, bờ dưới là đường hậu môn – da, trong khi các phẫu
thuật viên thì cho rằng bờ trên ống hậu môn còn bao gồm cả vùng tế bảo
chuyển tiếp dài khoảng 1cm phía trên đường lược.
Lớp biểu mô trụ đơn của trực tràng có nguồn gốc từ nội bì, lớp này
không chứa đầu mút thần kinh nên không nhận cảm giác đau. Trong khi đó
lớp tế bào lát tầng không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông, gọi là
niêm mạc Herman. Niêm mạc Herman có cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàu
các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini,
Krauss) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết
tính chất phân (rắn, lỏng, khí) [1], do vậy rất nhạy cảm với đau. Vùng tế bào
chuyển tiếp nằm giữa 2 loại biểu mô này có sự đan xen giữa 2 loại tế bào.là
biểu mô lát tầng
1.1.4. Mạch máu của hậu môn - trực tràng
1.1.4.1. Động mạch


7

Có 3 động mạch cấp máu cho vùng này.
- Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của
động mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải
trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính
thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles là 11h, 8h và 3h.
Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt.

1.1.5. Thần kinh
Vùng hậu môn trực tràng được chi phối bởi đám rối thần kinh thắt lưng
cùng, từ đây xuất phát và nhận về các tín hiệu cảm giác và vận động các cấu
trúc và tạng vùng chậu. Trong các dây thần kinh xuất phát từ đám rối này,
quan trọng nhất phải kể đến là dây thần kinh thẹn có ý nghĩa quan trọng trong
các bệnh lý vùng tầng sinh môn, cũng như các biến chứng xảy ra sau phẫu,
thủ thuật tại đây.
Thần kinh thẹn được tạo nên từ các nhánh của rễ S2, S3, S4 có chức
năng vận động các cơ vân ở vùng sàn chậu gồm: cơ thắt ngoài niệu đạo, cơ
thắt ngoài hậu môn và cơ nâng hậu môn; chức năng cảm giác da vùng đáy
chậu và cơ quan sinh dục [1].
Tổn thương thần kinh thẹn có thể gây nên những cơn đau hậu môn mơ
hồ bất chợt, diễn ra ngắn và tự hết.
1.2. Sinh lý hậu môn
1.2.1. Sự tự chủ hậu môn
Khả năng tự chủ của hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức
tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau.
Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các chuyên gia
về hậu môn trực tràng công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý
bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của
đại tiện.
Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ
động đại tiện và chủ động nhịn đại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt động
sinh lý, vừa động vừa tĩnh. Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm


9

[1], [1] khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậu
môn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực

1.3. Sinh lý bệnh bệnh trĩ
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh bệnh trĩ
Đã có nhiều công trình nghiên cứu được thực hiện, nhiều lý thuyết khác
nhau đã được phát triển trong nỗ lực cắt nghĩa bệnh sinh của trĩ, nhưng cho
đến nay nguyên nhân của nó vẫn chưa rõ ràng. Thuyết phình giãn tĩnh mạch
trĩ bị coi là không hợp lý vì người ta nhận thấy rằng sự giãn tĩnh mạch là sinh
lý bình thường [1], thêm vào đó là tỉ lệ gặp bệnh trĩ ở bệnh nhân tăng áp lực
tĩnh mạch cửa không cao hơn quần thể chung [1]. Trong một bài tổng quan
của Cianci P. và cộng sự (2016) thì cho rằng có 3 thuyết được coi là cơ chế
gây nên bệnh trĩ bao gồm: sự biến đổi hình thái và chức năng của cơ chế đóng
cơ thắt phối hợp cùng sự cương tụ mạch máu của ống hậu môn; sự nâng đỡ
của mô liên kết yếu gây sa niêm mạc [1]; tăng dòng máu động mạch đến đám
rối trĩ.
Việc phát hiện ra bệnh trĩ hiếm khi xuất hiện mà không đi kèm sa niêm
mạc trực tràng đưa đến một giả thuyết khác rằng sa niêm mạc trực tràng có
thể là yếu tổ khởi phát sau đó mới phát hiện ra bệnh trĩ khi đã có các biểu hiện
của biến chứng xảy ra.
Thomson (1975) [1] đưa ra thuyết sa niêm mạc, những bằng chứng ủng
hộ cho thuyết này bao gồm: tổ chức trĩ quan sát được ở cả những người bình
thường và thậm chí là thai nhi [1], cơ trơn thường xuất hiện trong mảnh bệnh
phẩm lấy ra, chế độ ăn ít chất xơ và táo bón có khả năng gây nên rách cơ
Treitz, tuổi cao có liên quan đến giảm chức năng của sợi cơ nâng đỡ và tuổi
cao tương quan với tăng triệu chứng của bệnh trĩ, bệnh trĩ không còn sau khi
khâu treo trực tràng trong bệnh lý sa trực tràng. Thuyết này là nền tảng đằng
sau của phẫu thuật Longo với mục tiêu là đưa “trĩ sa” trở về vị trí giải phẫu
vốn có của nó và giảm dòng máu cấp đến lớp dưới niêm mạc.


11



12

kèm chảy dịch hậu môn hoặc gây ngứa.
- Đau vùng hậu môn: có thể nhầm lẫn với bệnh khác ở vùng tầng sinh
môn như rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn hay áp xe cạnh hậu môn.
Ngoài ra còn có những triệu chứng khác có thể gặp trong bệnh cảnh của
trĩ khi thăm khám.
- Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm
dưới da rìa hậu môn. Phần lớn sẽ tự tiêu đi để lại mảnh da thừa ở rìa hậu môn.
- Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, soi ống hậu môn thấy khối màu xanh
tím, niêm mạc nề nhẹ.
- Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng
hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực
tràng. Tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏ lại tạo
thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thành
hoại tử.
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, ngoài xác
định mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như áp xe,
rò hậu môn, nứt kẽ hậu môn; còn phát hiện các thương tổn là nguyên nhân
dẫn đến trĩ như ung thư hậu môn trực tràng.
1.4.1.2. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng đáng kể nhất của trĩ là tổng phân tích TB máu ngoại vi
đánh giá thiếu máu do chảy máu. Tuy nhiên tỉ lệ gặp cũng rất ít. Tỉ lệ này là
0,5 trong 100000 trong nghiên cứu quan sát ở 2 trung tâm tại Rochester,
Minnesota (Mỹ); và hồi phục nhanh sau cắt trĩ [1].
Nội soi toàn bộ đại tràng nên được chỉ định ở những bệnh nhân có
những triệu chứng sau: thiếu máu, chảy máu không tương xứng với tổn
thương trĩ, thay đổi thói quen đại tiện, tiền sử có polyp đại trực tràng, tiền sử
gia đình có người thân gần nhất có viêm đại tràng hoặc ung thư đại trực tràng

o Theo tình trạng của trĩ ngoại:
 E0: Không có trĩ ngoại.
 E1: Trĩ ngoại chiếm ít hơn nửa chu vi hậu môn.
 E2: Trĩ ngoại chiếm nhiều hơn nửa chu vi hậu môn.
o Theo sự liên kết các búi trĩ:
 C0: Các búi trĩ riêng lẻ.
 C1: Các búi trĩ liên kết một phần.
 C2: Các búi trĩ liên kết với nhau thành vòng quanh chu vi


14

hậu môn.
1.4.2. Tổng quan các phương pháp điều trị bệnh trĩ
 Điều trị nội khoa
Các biện pháp điều trị trĩ độ 1 và 2 gồm thay đổi lối sống, chế độ ăn và thói
quen đại tiện, dùng các thuốc làm mềm phân. Ăn đủ chất xơ (25g đến 35g mỗi
ngày), uống đủ nước (1,5 lít đến 2 lít) để tránh táo bón và phải rặn khi đại tiện
[1]. Nên tập thói quen đại tiện trong 3 phút và sau khi ăn sáng [1], sau khi đại
tiện không dùng giấy mà dùng nước để vệ sinh, ngâm hậu môn trong nước ấm
pha muối hoặc trầu không. Không ngồi xổm hoặc vác nặng, nên tập luyện thể
dục thể thao, tránh phải rặn nhiều khi đi đại tiện [1]. Ngâm hậu môn có thể làm
giảm trương lực cơ thắt trong, giảm ngứa hậu môn, nên ngâm 2 đến 3 lần mỗi
ngày bằng nước ấm.
 Thủ thuật can thiệp
Thắt vòng cao su thực hiện bằng cách thắt lớp niêm mạc ở phía trên đường
lược, búi trĩ sẽ tự rụng sau 7 đến 10 ngày [1], nếu bệnh nhân cần điều trị trong
nhiều đợt thì nên cách nhau 6 tuần để tổn thương lành một cách đầy đủ [1]; biến
chứng có thể gặp như: hẹp hậu môn nếu thắt nhiều búi cùng lúc, đau và chảy máu.
Tiêm xơ búi trĩ thường dùng hỗn hợp phenol và dầu hạnh nhân tiêm vào

pháp này hiện vẫn phổ biến, nhất là tại châu Âu trong những năm gần đây. Trong
bài viết của mình, các tác giả mô tả búi trĩ được bộc lộ bằng tam giác MilliganMorgan và sau đó sẽ được cắt và buộc cầm máu. Để tránh nhiễm trùng sau mổ,
vết thương được để mở và sẽ tự liền sau đó trong 3 đến 4 tuần, trong thời gian
này bệnh nhân rất đau và phải chăm sóc vết thương hở.
 PT Parks
Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược,
phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn, còn
gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, đa số ý kiến cho rằng đây là kỹ thuật khó cần phải
truyền máu trong mổ.


16

Để giải quyết vấn đề đau sau mổ, Parks (1956) [1] và sau đó là Ferguson
(1959) [1] tiến hành khâu kín niêm mạc sau khi cắt trĩ. Và cho đến nay vẫn là
phẫu thuật được sử dụng phổ biến ở Bắc Mỹ.
 PT Ferguson.
 PT Longo
Nguyên tắc của phẫu thuật Longo là cắt vòng niêm mạc và dưới niêm mạc
trực tràng ở vị trí trên đường lược khoảng 2cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc
trực tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt nguồn máu tới búi trĩ. Tác giả là
Antonio Longo đưa ra ý tưởng này từ năm 1993, nhưng đến 1998 mới chính
thức công bố kết quả.
Phẫu thuật Longo được biết đến nhiều hơn sau những bài báo về kết quả
ban đầu khả quan ở Italia và vài nước châu Âu, những nghiên cứu này cho
thấy kĩ thuật dùng máy cắt vòng niêm mạc điều trị trĩ là hoàn toàn khả thi và
an toàn, các biến chứng sau mổ hạn chế hơn so với các phẫu thuật kinh điển
khác, bệnh nhân ít đau hơn và nhanh chóng trở về sinh hoạt hàng ngày.
Với sự tiến bộ của khoa học, đặc biệt là trong phát triển các phương tiện
mới để cầm máu, các phẫu thuật cắt trĩ sau này đã được thực hiện với dao điện

trước mổ [1].
1.4.3.4. Bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Lâm sàng của bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (đa số là do xơ
gan), biểu hiện bằng chảy máu hậu môn. Phải phân biệt chảy máu do giãn tĩnh
mạch trực tràng hay chảy máu từ búi trĩ. Nếu chảy máu do giãn tĩnh mạch
trực tràng thì khâu cầm máu, tạo đường thông cửa chủ trong gan qua tĩnh
mạch cảnh trong hoặc dùng thuốc để kiểm soát áp lực tĩnh mạch cửa. Nếu
chảy từ búi trĩ thì lựa chọn đầu tiên là bảo tồn, nếu thất bại thì tiêm xơ rồi mới
xét đến khâu cầm máu hoặc phẫu thuật cắt búi trĩ; thắt vòng cao su chống chỉ
định trong trường hợp này [1].
1.5. Phẫu thuật FERGUSON


18

1.5.1. Tổng quan
Phẫu thuật cắt trĩ Ferguson được thực hiện từ năm 1959. Phẫu thuật cải
tiến của phương pháp Milligan – Morgan. Điểm khác biệt của kỹ thuật này là
sau khi cắt búi trĩ hai mép cắt (niêm mạc trực tràng hậu môn, da) sẽ được
khâu lại do đó còn gọi là cắt trĩ kín.
Trên thế giới :
Yoshihiko Yada, Yoji Sakate và cộng sự người Nhật Bản nghiên cứu cho
thấy PT Ferguson nhanh chóng làm lành vết thương , ngăn chặn việc chảy
máu sau phẫu thuật và săn sóc sau mổ dễ dàng. Tuy nhiên phẫu thuật
Ferguson vẫn làm tổn thương trong ống hậu môn dẫn đến biến chứng hẹp hậu
môn.
Dr Jínn- Shiun Chen , Jeng- Fu You, MD (2010), người Đài Loan nghiên
cứu từ tháng 1/2000 đến tháng 9/2009. So sánh phương pháp Longo và
Ligasure với phương pháp cắt trĩ truyền thống cho thấy PT truyền thống là
chuẩn mực cho việc điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật trên toàn thế giới. Trở

Tư thế bệnh nhân
Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa: đặt chân lên khung có giá đỡ, đùi dạng
tối đa, cẳng chân giơ cao, đặt mông chìa ra cách bàn mổ 10cm , phẫu thuật
viên ngồi giữa, 2 người phụ đứng hai bên
Vô khuẩn
Sát khuẩn tầng sinh môn quanh hậu môn, bên trong hậu môn trực tràng
bằng betadin 10%
Các bước tiến hành phẫu thuật
Bước 1: Nong hậu môn , đánh giá tình trạng bệnh trĩ
Bước 2: Đặt van hậu môn và rạch da, niêm mạc hình trám , phẫu tích cắt các
búi trĩ như phẫu thuật cắt trĩ của Milligan- Morgan. Thường bắt đầu từ vị trí
búi trĩ 3h. Thắt tận gốc búi trĩ bằng Vicryl 2.0
Bước 3: Khâu niêm mạc trực tràng- hậu môn- da bằng các mũi khâu vắt chỉ
Vicryl 4.0 hoặc 5.0
Cắt các búi trĩ khác tương tự ở các vị trí khác


20

Bước 4: Phẫu thuật phối hợp: Lấy da thừa, u nhú rìa hậu môn.