BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VIỆT DŨNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG
GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN
TRONG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

THÁI NGUYÊN – NĂM 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VIỆT DŨNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI BẰNG
GÂN CƠ CHÂN NGỖNG THEO KỸ THUẬT TẤT CẢ BÊN


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy
hướng dẫn của tôi: Ts. Nguyễn Vũ Hoàng Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng
dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn,
những người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành
tốt luận văn này.
Tôi xin Trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Ngoại Trường Đại
Học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
- Ban lãnh đạo, tập thể khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi
sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã động
viên, quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
- Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các anh chị bác sĩ, cán bộ nhân
viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa chấn thương chỉnh hình III, Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi
học tập nghiên cứu tại Hà Nội.
- Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ,
động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong
suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2017

Nông Việt Dũng


Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối ....................................................................... 3
1.2. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng ................................................................... 5
1.3. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước ................ 7
1.4. Tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối ...................................... 11
1.5. Các phương pháp tái tạo DCCT ............................................................... 14
1.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ......................................... 17
1.7. Tình hình tái tạo dây chằng chéo trước hiện nay ..................................... 18
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 22
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 22
2.4. Ghi nhận thông tin .................................................................................... 30
2.5. Thu thập số liệu ....................................................................................... 30
2.6. Xử lý kết quả ........................................................................................... 30
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 32
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................................. 32
3.2. Phương pháp điều trị. ............................................................................... 39
3.3. Kết quả điều trị. ........................................................................................ 40
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật (n = 31) ........................... 45
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 48
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .................................. 48
4.2. Kỹ thuật phẫu thuật ................................................................................. 53
4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 61


4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. .......................................... 64
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 66
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 68


Bảng 3.6: So sánh giữa hình thái DCCT trên phim chụp MRI

37

trước mổ với hình thái DCCT trong phẫu thuật
Bảng 3.7: Các tổn thương kết hợp với đứt dây chằng chéo trước

38

Bảng 3.8: So sánh giữa tổn thương rách sụn chêm trên phim

38

chụp MRI trước mổ với trong phẫu thuật
Bảng 3.9: Chiều dài của mảnh ghép

39

Bảng 3.10: Đường kính mảnh ghép

39

Bảng 3.11: Chiều dài đường hầm lồi cầu đùi và mâm chày

39

Bảng 3.12: Các nghiệm pháp thăm khám ở thời điểm 3 tháng sau

42

46

theo thang điểm Lysholm tại thời điểm 6 tháng
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm tới kết quả

46

theo thang điểm IKDC tại thời điểm 6 tháng
Bảng 3.20. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả

47

Lysholm tại thời điểm 6 tháng
Bảng 3.21. Liên quan giữa đường kính mảnh ghép và kết quả
IKDC tại thời điểm 6 tháng

47


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai

4

Hình 1.2. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng

5

Hình 1.3. Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng


Biểu đồ 3.4: Triệu chứng đau sau phẫu thuật theo thang điểm VAS

40

Biểu đồ 3.5: Thời gian đi lại về mức bình thường

42

Biểu đồ 3.6: Sự cải thiện điểm Lysholm của bệnh nhân thời điểm 6

44

tháng so với trước mổ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dây chằng chéo trước khớp gối (DCCT) và dây chằng chéo sau khớp
gối (DCCS) là 2 thành phần quan trọng đảm bảo sự vững chắc về mặt động
học theo chiều trước sau của khớp gối [2], [4], [7].
Tổn thương dây chằng chéo trước là một trong những chấn
thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Theo ước tính mỗi năm, tỉ lệ tổn
thương DCCT tại Mỹ là 1/3000 dân số [1] và có khoảng 125.000 đến 200.000
ca được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT [2]. Nguyên nhân chủ yếu gây tổn
thương DCCT khớp gối là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí,
tai nạn giao thông [4], [7]. Chức năng cơ bản của DCCT là chống sự chuyển
động ra trước của xương chày và xoay trượt của khớp gối. Khi dây chằng

bên trong được triển khai từ tháng 09/2015 [26]. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa
có báo cáo tổng kết về kỹ thuật và kết quả điều trị của phương pháp này.
Việc áp dụng kỹ thuật mới đòi hỏi phải có những báo cáo tổng kết để
đánh giá và rút ra những kinh nghiệm để tiếp tục nâng cao kết quả khám và
điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật nội soi
tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật
tất cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên”
Với hai mục tiêu là:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp
gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất cả bên trong tại Bệnh viện
Trung Ương Thái Nguyên từ 09/2015 đến 09/2017.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo
dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân cơ chân ngỗng theo kỹ thuật tất
cả bên trong tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối
1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT
Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần
thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT
khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành. Từ lúc này
DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc
[5],[11], [17].
1.1.1.1. Đại thể
DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó
trước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này được

+ Ở xương đùi: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong
của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục
lớn của nó có hướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13
mm. Phần lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp
phía sau của lồi cầu ngoài [17], [19].
Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự
thay đổi chiều dài của các bó sợi.


5

+ Ở xương chày: DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài
của gai chày trong. Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít
ảnh hưởng đến sự thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [13].
DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài: Bó
trước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở
xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm
chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của
điểm bám ở mâm chày. Khi khớp gối vận động gấp từ 00 đến 1400, bó trước
trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi khớp gối
duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng có tác dụng
tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược lại, khi khớp gối
gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ chùng. Như vậy,
khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau.
Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán
phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo trước [2], [9], [15], [19].
1.2. Giải phẫu gân cơ chân ngỗng

Hình 1.2. Hình minh họa khối cơ chân ngỗng [22]


nhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơ


7

khép... Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi [44].
Liên quan giải phẫu: Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám
tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứ
nhất (lớp cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân
cơ thon ở trước và trên gân bán gân [52].
Ứng dụng trong phẫu thuật khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ may: Bộc
lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trong
đầu trên cẳng chân, ngang vị trí lồi củ trước xương chày đi xuống khoảng
2cm, qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất).
Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân cơ
may (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân). Bộc lộ
gân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đường
rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân. Dùng
một panh đầu nhỏ để móc gân bán gân và gân cơ thon lên. Giải phóng hết các
trẽ nhánh phụ và phần dính vào vách gian cơ trước khi dùng dụng cụ tuốt gân
để lấy gân tránh không để bị đứt gân [22].
1.3. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của dây chằng chéo trước
1.3.1. Chức năng
+ Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức
năng này là quan trọng nhất [9], [21].
+ Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi
gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo sau [7].
+ Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo
sau giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối [2].
+ Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế

động tác lặp đi lặp lại nhiều lần [22], [23].
+ Sinh cơ học của dây chằng chéo trước:


9

Bảng 1.1. Lực tác động lên dây chằng chéo trước [22]
Các hoạt động

Lực tác động (N)

Đạp xe đạp

26

Đi trên đường bằng phẳng

67

Lên bậc thang

88 – 133

Xuống bậc thang

107 – 176

Đi lên dốc 100

210


10

do ở dạng chập đôi thành mảnh ghép 2 hoặc 4 đầu. Mảnh ghép mới sẽ có độ
vững chắc hơn DCCT tự nhiên [23], [38], [43].
+ Lành mảnh ghép: Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương
được hình thành bằng những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen và
các tế bào xương tân tạo ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey) [3].
Pinczewski [45] cho rằng liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm
4 đến 6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng.
+ Quá trình biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ:
Sau khi tái tạo DCCT, tất cả các mảnh ghép tự thân trong đó có mảnh
ghép gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon và gân bánh chè sẽ được biến đổi
dần thành tổ chức có đặc tính cơ học gần giống với dây chằng chéo trước tự
nhiên [3], [14]. Qua các nghiên cứu thực nghiệm, và những nghiên cứu lâm
sàng cho thấy quá trình biến đổi sinh học này được diễn ra qua 4 giai đoạn:
[16], [17], [28], [31], [44].
- Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép, các tế bào sợi dần dần bị
biến mất. Giai đoạn này diễn ra trong 2 - 3 tuần đầu sau phẫu thuật.
- Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép. Giai đoạn
này diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.
- Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần
giống với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt
xuất hiện các sợi collagen. Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 12 - 24 tuần.
- Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép. Ở giai đoạn này mảnh
ghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc của
dây chằng. Song song với quá trình biến đổi về mô học thì những đặc tính cơ
học của dây chằng mới cũng được hoàn thiện dần. Giai đoạn này diễn ra rất
chậm, kéo dài từ 1 - 3 năm.




12

1.4.2. Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán
1.4.2.1. Lâm sàng
+ Dấu hiệu Lachman
Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968 [16], là dấu hiệu chẩn đoán
sớm tổn thương dây chằng chéo trước. Dấu hiệu này tương đối đặc hiệu trong
tổn thương đứt DCCT [48].
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi. Người khám đứng
bên chân được khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3
trên cẳng chân. Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xương
đùi ra phía sau ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200 - 300. Dấu hiệu này dương
tính khi có hiện tượng mâm chày trượt ra trước lồi cầu đùi lớn hơn so với bên
đối diện. Đánh giá độ lớn bằng máy KT - 1000 hoặc đo trên phim chụp khớp
gối nghiêng tư thế động [3], [42].
+ Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (Pivot shift)
Được Lemaire mô tả năm 1967 và Mac Intosh mô tả bổ sung năm 1971 [16].
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Người
khám đứng bên chân được khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở
mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân. Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa
xoay trong vừa vặn cẳng chân. Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 20 0 300 có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong và đến độ gấp
400 mâm chày lại trở về vị trí bình thường.
Khi có dấu hiệu Pivot shift thì chắc chắn có tổn thương đứt DCCT, tuy
nhiên dấu hiệu này thường khó khám khi chưa vô cảm vì gây đau cho bệnh nhân.
+ Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 900)
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 900. Người khám ngồi
đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo
mạnh ra trước. Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớn

trường hợp bong điểm bám dây chằng, hoặc những trường hợp gãy xương,
thoái hóa khớp, chú ý các hình ảnh gián tiếp của đứt DCCT như hình ảnh


14

khuyết lõm lồi cầu ngoài trên phim nghiêng, gãy Segond hay nhổ điểm bám
chày của DCCT [27].
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngành
chấn thương chỉnh hình. Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, cho
phép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp như đứt DCCT, DCCS,
sụn khớp… [27].
1.4.2.3. Nội soi khớp
Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng chéo
trước và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm,
sụn khớp. Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định lại những
trường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT [27].
1.5. Các phương pháp tái tạo DCCT
Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCT
ngày càng phát triển dẫn đến sự đa dạng trong các phương pháp phẫu thuật
tạo hình. Có thể phân chia các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên nhiều tiêu
chí khác nhau như:
- Theo cách thức tạo đường hầm.
- Theo kỹ thuật cố định dây chằng.
- Theo số bó của dây chằng được tái tạo.
- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng.
1.5.1. Các kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm xương (inside out,
outside in, all inside…).
Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng như