BƯỚC ĐẦU TRIỂN KHAI PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC KHỚP GỐI QUA NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
QUẢNG NAM
Nguyễn Tam Thăng, Đỗ Xuân Quang
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam
TÓM TẮT
1.Đặt vấn đề: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) nội soi hiện nay vẫn là phương
pháp tối ưu nhất để điều trị đứt DCCT khớp gối, hạn chế rất lớn các biến chứng ảnh hưởng tới
khớp gối. Tại Khoa Ngoại chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam đã bước đầu triển
khai kỹ thuật này với sự giúp đỡ của Bệnh viện Trung ương Huế. 2.Mục tiêu: Nghiên cứu đặc
điểm thương tổn DCCT trên lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ đối chiếu với mức độ thương tổn
qua nội soi và đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội
soi với chất liệu gân cơ thon và gân cơ bán gân. 3.Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến
cứu gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT bằng lâm sàng, MRI đối chiếu qua nội soi.
Được chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân sau khi
loại trừ chống chỉ định phẫu thuật. 4. Kết quả - Kết luận: Chẩn đoán đứt DCCT thì dấu
Lachman là tốt nhất dễ khám và chính xác không khác biệt so với cộng hưởng từ và nội soi. Kết
quả phục hồi độ vững khớp gối sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt (độ 0) là
72,7% , khá (độ 1) 18,2% và trung bình (độ 2) 9,1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ.
Điểm số Lysholm điểm trung bình Lysholm trước mổ là 59,58 và sau mổ là 91,68 với tỉ lệ tốt
sau mổ đạt đến 86,4%, khá 9,1%, trung bình 4,5% (n=22). Biến chứng sau mổ: tụ máu khớp gối
sau mổ: số lượng là 6/35 BN với tỉ lệ 17,1%. Đứt lại DCCT sau tái tạo có 1 BN bị té đứt lại xảy
ra từ tháng thứ 2 đến thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là 2,86%. Đau phía trước xương bánh chè có 4 BN
với tỉ lệ là 11,4%. Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 18 BN với tỉ lệ 51,4%. Tái tạo dây chằng
chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân qua nội soi, giảm nhiều biến
chứng, đưa ra được một sự lựa chọn mới mảnh ghép để thay thế DCCT trong khi trước đây
dùng gân bánh chè.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối giữ vai trò rất quan trọng trong hoạt động của cơ thể, giúp cơ thể di chuyển và
truyền tải lực nhưng luôn được giữ vững ở mọi trạng thái nhờ vào chức năng của hệ thống dây
chằng, bao khớp, sụn chêm và hệ thống cơ bắp dưới sự điều hòa của hệ thần kinh và mạch máu

bán gân để thay thế DCCT, việc hiểu rõ và áp dụng vẫn còn mới với nước ta và nhiều vấn đề
trên thế giới tiếp tục đang tìm hiểu như đặc tính giải phẫu, sự lành mảnh ghép, phương pháp
phẫu thuật, di chứng sau lấy gân và chế độ phục hồi chức năng sau mỗ.
Xuất phát từ mong muốn triển khai phẫu thuật nội soi khớp gối tại Bệnh Viện Đa Khoa
Tỉnh với sự hỗ trợ của Trung Tâm Chấn Thương Bệnh Viện Trung Ương Huế, đề tài “Bước
đầu triển khai phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối qua nội soi tại Bệnh Viện
Đa Khoa Tỉnh Quảng Nam ” được tiến hành nghiên cứu nhằm những mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm thương tổn DCCT trên lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ đối chiếu
với mức độ thương tổn qua nội soi.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi với chất
liệu gân cơ thon và gân cơ bán gân.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
Gồm 35 bệnh nhân được khám lâm sàng và chụp cộng hưởng từ nghĩ đến đứt DCCT có
hoặc không có kèm tổn thương sụn chêm được chỉ định phẫu thuật nội soi tại khoa ngoại chấn
thương BVĐK tỉnh Quảng Nam từ 2010 đến 2012. Chẩn đoán xác định nội soi trong mổ. Thời
điểm phẫu thuật: trên 3 tuần sau chấn thương, loại trừ trường hợp đi kèm trật khớp gối và lỏng
gối phức tạp (tổn thương nhiều dây chằng kết hợp), gãy xương vùng gối kèm theo, gãy bong chỗ
bám dây chằng. Kết quả các dấu hiệu dựa vào khám so sánh với bên lành, xác định bởi hai
người. Kết quả cộng hưởng từ dựa kết luận đọc của bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh.
*Phương pháp phẫu thuật:
- Bệnh nhân được sắp xếp theo lịch mổ chương trình, khám tiền mê phát hiện sớm các bệnh lý
nội khoa đi kèm để điều chỉnh trước mổ.
- Bộ dụng cụ cơ bản phẫu thuật nội soi khớp gối.
 Tiến hành phẫu thuật:
- Tư thế bệnh nhân: Sau khi gây tê tủy sống, tiến hành ga rô đùi. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân
buông thỏng để gối gấp 90
0
. Đường mổ nội soi hai bên gân bánh chè để đưa ống soi vào kiểm
tra xác định thương tổn, xử lý sụn chêm trước nếu có tổn thương sau đó tái tạo DCCT.
- Lấy mảnh ghép: Đường mổ dọc từ 3 – 4cm song song mào chày, phía trước trong và cạnh lồi

- Đoạn kéo gân dài hơn chiều dài đoạn gân thực sự treo trong đường hầm khoảng 10mm đến
15mm.
- Chiều dài XO-Button = Khoảng cách miệng vỏ - Chiều dài gân trong đường hầm.
- Sau khi treo mảnh ghép vào đường hầm đùi bằng XO Button, đầu còn lại được kéo căng, gấp
duỗi gối nhẹ đều 10 đến 20 lần, kiểm tra qua nội soi không bị sút ra và khám lại dấu Lachman
(-) là tốt. Giữ nguyên lực căng gối gập 20
o
cố định vĩnh viễn mảnh ghép bằng vít chêm mâm
chày tù ngoài vào, đường kính vít thường lớn hơn đường hầm 1mm. Kiểm tra lại độ vững lâm
sàng khớp gối dựa vào dấu Lachman và ngăn kéo trước.

Hình 1.23: Kéo mảnh ghép và cố định mảnh ghép vào mâm chày.
* Phương pháp theo dõi đánh giá và phục hồi chức năng:
Đánh giá trong mổ: Đánh giá các mức độ thương tổn của DCCT và sụn chêm qua nội soi
đối chiếu với kết quả khám lâm sàng và MRI.
Bệnh nhân được tái khám theo dõi định kỳ mỗi tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong
năm đầu. Thời gian theo dõi ước định để đánh giá kết quả lại tối thiểu sau mổ là 6 tháng.
Đánh giá kết quả theo thang điểm LYSHOLM. Tập phục hồi chức năng theo phát đồ tập
luyện sau mổ tái tạo DCCT.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiền cứu 35 bệnh nhân đứt DCCT từ tháng 1/2010 đến 10/2012 tại Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Quảng Nam. Thời gian theo dõi trên 6 tháng được 22 bệnh nhân. Nhỏ nhất là 19,
lớn nhất là 50, trung bình là 34 tuổi. Nam gấp hai lần nữ. Nguyên do tai nạn thể thao và tai nạn
giao thông chiếm đa số (71,4%). Cơ chế gián tiếp gồm 24 BN( 68,6%), loại cơ chế do va chạm
trực tiếp gồm 11BN (31,4%).
* Kết quả đối chiếu chẩn đoán thương tổn sụn chêm và DCCT từ lâm sàng đến hình ảnh
cộng hưởng từ và hình ảnh của nội soi
Bảng 3.3: Đối chiếu triệu chứng điểm đau chói sụn chêm rách (n=35)
Tổng số 35 BN
Sụn chêm trong số BN

Độ nhạy
(%)
Độ đặc hiệu
(%)
Độ chính xác
(%)
Sụn chêm trong 87 86 83
Sụn chêm ngoài 79 86 83
DCCT 94 100 94
* Kết quả phục hồi độ vững ra trước của khớp gối
Trong nghiên cứu này hiện chưa có phương tiện đo lường nào khách quan để đánh giá sự
hồi phục sau mổ của dấu hiệu khám lâm sàng này. Chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan đánh giá
trong khi khám dấu hiệu lâm sàng này.
Tổng cộng có 22 bệnh nhân được theo dõi và đánh giá lâm sàng tối thiểu 6 tháng sau mổ,
số bệnh nhân còn lại chưa đủ thời gian 6 tháng nên chưa đánh giá được.
Nghiệm pháp Lachman: so với bên lành
Bảng 3.10: So sánh tần số có dấu Lachman trước và sau mổ
Lachman
Độ 0
(-)
Độ 1
(+)
Độ 2
(2+)
Độ 3
( 3+)
Tổng
Số BN và
tỉ lệ trước mổ
0

Độ 3
( 3+)
Tổng
Số BN và
tỉ lệ trước mổ
0
(0%)
8
(17,4%)
22
(52,2%)
5
(30,4%)
n=35
Số BN và
tỉ lệ sau mổ
18
(81,8%)
4
(18,2%)
0
(0%)
0
(0%)
n=22
Mức trượt của mâm chày ra trước (dấu ngăn kéo trước) trước mổ chủ yếu độ 3, độ 4.
Tỉ lệ phục hồi sau mổ dấu ngăn kéo trước loại tốt là 81,8%, khá 18,2%, làm cải thiện
vững gối đáng kể so với trước mổ.
Suy ra có sự giảm đáng kể kết quả trượt mâm chày ra trước sau mổ.
Nhận xét: phẫu thuật nghiên cứu này làm cải thiện đáng kể chức năng vững gối ra trước do đứt

khớp. Trong trường hợp có đứt DCCT cần phải nghĩ có thương tổn sụn chêm đi kèm và cố gắng
khám lâm sàng để tìm kiếm không bị bỏ sót. Khám phát hiện rách sụn chêm khi có lỏng gối do
đứt DCCT sẽ khó hơn so với rách sụn chêm đơn thuần do khớp gối mất vững dễ bán trật.
Về khám lâm sàng của đứt DCCT với kết quả giữa 3 dấu hiệu Lachman, ngăn kéo và bán
trật xoay để chẩn đoán đứt DCCT thì dấu Lachman là tốt nhất dễ khám và chính xác.
Dấu ngăn kéo trước bị giới hạn trong các trường hợp đứt DCCT có kèm rách sụn chêm
hình quai xách bị kẹt vào rãnh gian lồi cầu. Khi khám kéo mâm chày ra trước mảnh rách kẹt
chèn lồi cầu làm người bệnh đau, co cơ khó phát hiện lỏng gối so với dấu Lachman.
Khám dấu bán trật xoay chủ yếu dựa vào cảm giác chủ quan người khám cảm nhận được
sự bán trật mâm chày ngoài so với lồi cầu khi gối từ từ gân duỗi thẳng và bán trật này tự vào khi
gối gập lại khoảng 30-40
0
hay duỗi thẳng 0
0
. Dấu bán trật xoay khi sụn chêm bể gây kẹt khó
phân biệt do nhiều lúc bị kẹt dau do sụn chêm rách làm bệnh nhân phản ứng co cứng cơ, nên
không nhận rõ dược hiện tượng bán trật.
Tất cả các dấu hiệu khám lâm sàng này đều rất rõ trong đứt cũ DCCT và được khám sau
khi người bệnh được vô cảm bằng tê tủy sống. Tất cả các trường hợp phẫu thuật chúng tôi đều
khám so sánh với bên lành sau khi người bệnh vô cảm để ghi nhận kinh nghiệm khám và để
đánh giá lại kết quả lúc mới đặt mảnh ghép có làm giảm đi các dấu hiệu này không.
* Ý nghĩa của chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ
Mức độ chẩn đoán của cộng hưởng từ về thương tổn sụn chêm thì độ chính xác không
khác hơn so với khám lâm sàng được kết hợp nhiều triệu chứng. Tuy nhiên về chẩn đoán có đứt
DCCT thì khả năng chẩn đoán lâm sàng là khá tôt không kém gì so với cộng hưởng từ theo kết
quả nghiên cứu này. Qua kinh nghiệm của nghiên cứu này tôi rất thích sử dụng dấu Lachman để
chẩn đoán có thương tổn DCCT, còn cộng hưởng từ giúp xác định củng cố chứng cớ hình ảnh
học chẩn đoán và tư vấn cho người bệnh cần được phẫu thuật và truy tìm các thương tổn kín đáo
khác như sụn chêm, sụn khớp.
Hình ảnh cộng hưởng từ cho kết quả tùy thuộc chất lượng máy, kỹ năng người đọc. Hình

1000) nên chủ yếu dựa trên khám chủ quan về lâm sàng. Về sự chính xác của phương tiện đánh
giá lỏng gối nào là tốt nhất cho tới nay vẫn còn nghiên cứu.
Fox JA, Rosenberg TD, Paolos LE and France EP (2002) so sánh đối chứng trên 60 khớp
gối bị đứt DCCT được đo bằng X quang động và máy đo KT-1000 Arthrometer. Kết quả nhận
thấy hai phương tiện này có giá trị để đánh giá và theo dõi điều trị đứt DCCT là như nhau về ý
nghĩa thống kê.
Isberg J (2006) nghiên cứu so sánh máy đo độ lỏng gối KT-1000 với quan sát kéo trên X
quang động chỉ cho thấy máy KT-1000 có ưu điểm là tia X không xâm nhập cơ thể; còn nhiều
vấn đề trên đánh giá kết quả giữa trước và sau mổ tái tạo dây chằng chéo trước cũng như so sánh
giữa bên gối tái tạo và chân lành
Tác giả Phạm Chi Lăng đánh giá chủ yếu bằng khám chủ quan lâm sàng và ghi nhận
không đo cụ thể. Tác giả Nguyễn Năng Giỏi dùng máy đo Arthrometer KT-1000 có thể đây là
máy đo đầu tiên ở Việt Nam. Đặng Hoàng Anh cũng sử dụng phương pháp chụp X quang động
có treo tạ để đo mức độ trượt của xương chày ra trước trong đánh giá kết quả vững gối sau khi
tái tạo lại DCCT.
Tác giả Nguyễn Văn Hỷ cũng chỉ đánh giá chủ quan bằng lâm sàng .
Về kết quả hồi phục vững gối thay đổi tùy tác giả từ 85-95% là tốt. Khó so sánh xác thực
các kết quả với nhau vì mẫu bệnh nghiên cứu khác nhau. Sự cải thiện đáng kể giữa trước và sau
mổ đã chứng minh kết quả phẫu thuật mang đến mục tiêu xác thực là làm vững gối. Sau đây là
kết quả so sánh thống kê kết quả về phục hồi lỏng gối.
Bảng 4.1: So sánh các kết quả phục hồi vững gối theo nghiêm pháp khám Lachman.
Tác giả và loại mảnh
ghép tự thân
Tôt (-)
≤ 2mm
Khá
(1+)
3-5mm
Trung
bình (2+)

46%
60%
46%
4%
8%
0%
0%
Arthrometer
KT-1000
Qua bảng so sánh trên có thể góp chung tỉ lệ phục hồi vững gối giữa tốt -Lachman (-) và
khá -Lachman (+) lại để xem xét. Nghiên cứu này thấy tỉ lệ phục hồi vững gối chung là 90,9%.
Tính tỉ lệ thành công chung phục hồi vững gối của tác giả trong nước khi sử dụng chất liệu là
gân bánh chè như Nguyễn Năng Giỏi là 93,7%, Phạm Chi Lăng là 92%. Đặng Hoàng Anh dùng
cùng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân có tỉ lệ vững gối chung là 95%. So sánh các tỉ
lệ này của nghiên cứu trong nước thấy sử dụng chất liệu gân bánh chè hay bốn dải gân bán gân
và cơ thon có sự phục hồi vững gối gân như nhau, tuy nhiên trong nghiên cứu này tỉ lệ thành
công phục hồi vững gối không cao bằng các tác giả còn lại trong nước, ngược lại tỉ lệ thất bại
nặng thì không có. Còn về tỉ lệ mức độ hồi phục vững gối ở giới hạn thấp so với nghiên cứu
khác có thể do có kèm thương tổn rách sụn chêm. Khi sụn chêm rách bị cắt tỉa bớt đi chính là
yếu tố góp phần mất vững gối.
Giũa sử dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân với mảnh ghép gân xương bánh
chè cho đến nay có nhiều công trình chứng tỏ kết quả tốt trong phục hồi vững gối như nhau.
Bouattour tái tạo DCCT bằng gân bánh chè trên 86 khớp gối cho 85 ca có tỉ lệ phục hồi thành
công vững gối (Lachman ≤ 5mm) là 81,5% và lỏng gối tái phát (Lachman 3+ > 10mm) là 1 ca
(2,5%). Katabi có kết luận mảnh ghép gân bánh chè phục hồi vững gối tốt hơn bốn dải gân cơ
thon và bán gân. Tác giả nghiên cứu tiền cứu theo dõi trên 1 năm tái tạo DCCT trong đó 50 ca
dùng mảnh ghép gân bánh chè và 40 ca dùng bốn dải gân cơ thon và bán gân thì kết quả phục
hồi vững gối theo nghiệm pháp khám Lachman khi dùng gân bánh chè là 96%, gân cơ thon và
bán gân là 78%. Tác giả ưa thích dùng gân bánh chè cho các VĐV có mức hoạt động thể thao
cao. Pinczewski theo dõi tiền cứu sau 5 năm, gồm hai nhóm tái tạo DCCT dùng mảnh ghép gân

bán gân) [1]
92% 6% 2%
Lăng (n=27, gân bánh chè)
[10]
99% 1% 0
Giỏi (n=116, gân bánh chè)
[5]
92% 8% 0
Aglietti [20]: gân bánh chè
Cơ thon và bán gân [20]
92%
94,5%
8%
5,5%
0
0
Kết quả của nghiên cứu này có cải thiện điểm trung bình Lysholm trước mổ từ 59,58 tăng
lên sau mổ là 91,68 với thời gian theo dõi trung bình là 6 tháng. So sánh với các nghiên cứu
trong và ngoài nước của bảng trên cho thấy không có sự khác biệt đáng kể.
So sánh trong nước tỉ lệ tốt theo thang điểm Lysholm của nghiên cứu này cùng với tác
giả Đặng Hoàng Anh với chất liệu dùng là gân cơ thon và bán gân đều có tỉ lệ tốt gần như nhau
lần lượt là 86,4% và 92%. Trong khi sử dụng chất liệu là gân bánh chè thì Phạm Chi Lăng cho tỉ
lệ kết quả tốt lên đến 99% và Nguyễn Năng Giỏi chỉ đạt đến 92%. Pinczewski so sánh sử dụng
gân bánh chè và bốn dải gân cơ thon và bán gân đều như nhau trong việc tăng dần điểm
Lysholm diễn tiến theo thời gian theo dõi. Sau 5 năm cả hai nhóm đều có điểm trung bình là 95.
Williams sử dụng mảnh ghép bốn dải cơ thon cho 122 BN nhận thấy sự tăng điểm trung bình
Lysholm trước mổ từ 55 lến đến sau mổ 20 năm là 91. Thang điểm Lysholm này cải thiện là nhờ
vào quá trình phẫu thuật và tập vật lý trị liệu thích hợp, và sự lành mảnh ghép. Điểm số này sẽ bị
giảm đi khi có những thương tổn thực thể không hồi phục gây đau nhiều như hư sụn khớp, thoái
hóa khớp, rách năng nhiều mảnh gần hết sụn chêm.

gân cơ thon và bán gân. Như thế so với mảnh ghép gân bánh chè thì mảnh ghép gân cơ thon và
bán gân được chọn để thay thế DCCT sẽ ít có biến chứng về đau khớp chè đùi và không bị gãy
bánh chè.
Tê dị cảm phía trước cẳng chân có 18BN chiếm tỉ lệ 51,4%. Triệu chứng này thường khó
chịu trong 4 đến 8 tuần đầu sau đó quen dần. Tùy nhánh thần kinh da bì bị ảnh hưởng khi lấy
mảnh ghép mà vùng tê da khác nhau. Tê da thường gặp 1/3 giữa cẳng chân trước ngoài chiếm
12 BN và chỗ quanh sẹo lấy gân 6 BN. Chúng tôi khắc phục biến chứng này sử dụng đường mổ
dọc lấy ghép không nên cao quá ụ chày và nên bóc lớp dưới da cẩn thận để tránh chạm nhánh
thần kinh cảm giác. Phạm Chi Lăng dùng gân bánh chè trong 24 ca có 4 ca tê trước gối (17%).
Nguyễn Năng Giỏi dùng gân bánh chè 116 ca không có báo cáo rõ về vấn đề này. Đặng Hoàng
Anh dùng gân cơ thon và bán gân gặp biến chứng này rất ít chỉ có 2 BN trong tổng số 50 ca theo
dõi với tỉ lệ là 4%. Biến chứng này không nguy hiểm, theo thời gian người bệnh sẽ thích nghi
dần, tuy nhiên phẫu thuật viên nắm rõ các nhánh thần kinh cảm giác nằm cạnh cơ thon và bán
gân thì kết quả sẽ tốt hơn.
V. KẾT LUẬN
Qua bước đầu nghiên cứu và triển khai điều trị tái tạo cho 35 BN bị đứt DCCT có hay
không kèm rách sụn chêm bằng phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và
bán gân tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam từ 01/2010 đến 10/2012, thời gian theo dõi
trung bình là 06 tháng, có các kết luận sau đây được rút ra: Chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn
đoán rách sụn chêm chính xác hơn khám lâm sàng. Chẩn đoán đứt DCCT thì dấu Lachman là tốt
nhất dễ khám và chính xác không khác biệt so với cộng hưởng từ và nội soi. Trong hoàn cảnh
kinh tế còn khó khăn việc khám lâm sàng chính xác để có chỉ định phẫu thuật nội soi, có thể tiết
kiệm chi phí.
Dấu Lachman sau mổ 06 tháng của dấu Lachman có tỉ lệ đạt tốt (độ 0) là 72,7%, khá (độ
1) 18,2% và trung bình (độ 2) 9,1% cải thiện vững gối nhiều so với trước mổ.
Điểm số Lysholm: điểm trung bình Lysholm trước mổ là 59,58 và sau mổ là 91,68 với tỉ
lệ tốt sau mổ đạt đến 86,4%, khá 9,1%, trung bình 4,5% (n=22)
Biến chứng sau mổ: tụ máu khớp gối sau mổ: số lượng là 6/35 BN với tỉ lệ 17,1%. Đứt
lại DCCT sau tái tạo có 1 BN bị té đứt lại xảy ra từ tháng thứ 2 đến thứ 3 sau mổ có tỉ lệ là
2,86%. Đau phía trước xương bánh chè có 4 BN với tỉ lệ là 11,4%. Tê dị cảm phía trước cẳng