BỘ GIÁO GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI Y HÀ NỘI
TRẦN TRUNG DŨNG
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MẢNH GHÉP ĐỒNG LOẠI
BẢO QUẢN LẠNH SÂU TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO
TRƯỚC KHỚP GỐI QUA NỘI
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Hà nội - 2011
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Đứt DCCT là tổn th-ơng th-ờng gặp nhất trong chấn th-ơng khớp gối.
Phẫu thuật tạo hình lại dây chằng chéo tr-ớc khớp gối hiện nay cũng là phẫu
thuật phổ biến nhất trong các phẫu thuật vùng gối [50], [62], [83], [107].
Những phát hiện đầu tiên về tổn th-ơng DCCT đ-ợc thông báo từ cuối
thế kỷ 19 bởi Amedet Bonnet [18], [66]. Những năm gần đây, việc chẩn đoán
và điều trị tổn th-ơng đứt DCCT đã đạt đ-ợc những tiến bộ lớn nhờ sự hiểu
biết về động học của khớp gối và vai trò của DCCT và DCCS, nhờ sự phát
triển của các ph-ơng tiện chẩn đoán cận lâm sàng (MRI) và sự phát triển của
phẫu thuật nội soi khớp. Phẫu thuật nội soi khớp xuất hiện khoảng đầu thế kỷ
20 [18], [40], [50], [66] và phát triển mạnh mẽ trong khoảng 20 năm trở lại
đây nhờ những cải tiến mạnh mẽ về trang thiết bị. Sử dụng nội soi để tạo hình
DCCT đ-ợc thực hiện lần đầu tiên bởi D J Dandy (Anh) năm 1981 với vật liệu
là sợi carbon tổng hợp. Sử dụng gân bán gân và gân cơ thon để tạo hình qua
nội soi đ-ợc thực hiện và thông báo năm 1992 bởi các tác giả Larson, Howell,
Rosenberg và Pinczewski [50] và đến nay, tạo hình DCCT qua nội soi đã
chiếm -u thế tuyệt đối so với mổ mở.
Tại Việt Nam, tổn th-ơng DCCT đã đ-ợc chẩn đoán và điều trị thành
công qua mổ mở, với những ca đầu tiên đ-ợc thông báo trên Y văn tiếng Việt
từ năm 1983 bởi D-ơng Đức Bính và cộng sự [5]. Những tổn th-ơng của
DCCT ở vị trí bám cũng đã đ-ợc mô tả và điều trị thành công [22], [33], [37].
Phẫu thuật tạo hình DCCT đã đ-ợc tiến hành ở nhiều nơi, với nhiều chất liệu
khác nhau nh- gân bánh chè [1], [7], [8], [9], [10], [11], [15], [16], [19], [20],
[38] gân hamstring (gân bán gân và gân cơ thon) [2], [3], [13], [16], [17],
2
[21], [24] đã cho những kết quả khả quan, cải thiện đ-ợc chất l-ợng cuộc sống
của bệnh nhân cũng nh- khả năng thi đấu của vận động viên
Đối với phẫu thuật tạo hình DCCT, các nghiên cứu hiện nay tập trung
Trong lĩnh vực ghép mô, đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng nh- ghép x-ơng,
ghép da, ghép giác mạc, ghép màng cứng, ghép mô sụn [4], [14], [25], [26],
[28], [29], [30], [34] nh-ng ch-a có thông báo nào về ghép mô gân đồng loại
mà cụ thể hơn là tạo hình DCCT bằng vật liệu đồng loại.
Xu thế sử dụng mảnh ghép đồng loại ngày càng tăng do sự tiến bộ về kỹ
thuật sàng lọc ng-ời cho mô, xử lý và bảo quản mảnh ghép làm giảm tối đa
nguy cơ về bệnh truyền nhiễm và l-u giữ đ-ợc mảnh ghép dài lâu đồng thời
nhu cầu về vật liệu tạo hình ngày càng nhiều tạo hình lại DCCT, tạo hình
nhiều dây chằng, tạo hình DCCT với kỹ thuật hai bó, tạo hình DCCT ở bệnh
nhân đang độ tuổi phát triển ) [47], [51], [52], [61], [74], [75], [76], [94],
[119], [124], [144], [168] mà vật liệu tự thân không đáp ứng nổi về số l-ợng
hoặc là để lại những vấn đề tại vị trí lấy mảnh ghép lâu dài.
Nhằm xây dựng một quy trình thu nhận, xử lý và bảo quản mảnh ghép
gân đồng loại đảm bảo chất l-ợng cho phẫu thuật và b-ớc đầu đánh giá kết
quả của việc tạo hình DCCT bằng vật liệu này, chúng tôi tiến hành đề tài
Nghiên cứu sử dụng mảnh ghép đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình
dây chằng chéo tr-ớc khớp gối qua nội soi với hai mục tiêu nh- sau:
1. Nghiên cứu b-ớc đầu quy trình sàng lọc và thu nhận mảnh ghép gân
đồng loại bảo quản lạnh sâu tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối.
2. Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo tr-ớc khớp gối qua nội soi
bằng mảnh ghép gân Achille đồng loại, bảo quản lạnh sâu.
5
AM: bó tr-ớc trong, PL: bó sau ngoài) [trích từ 78]
1.1.1.2. Vị trí bám vào mâm chầy và lồi cầu x-ơng đùi
Khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi cũng t-ơng
tự nh- ở ng-ời tr-ởng thành, đó là phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài
x-ơng đùi. Diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở t- thế duỗi và nằm
ngang khi gối ở t- thế gấp.
Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó của DCCT vào lồi cầu x-ơng đùi ở t-
thế duỗi gối( A) và t- thế gấp gối(B) [trích từ 78]
ở mâm chầy, bó tr-ớc trong của DCCT nằm phía ngoài và sau chỗ bám
của sừng tr-ớc sụn chêm trong và mở rộng ra sừng tr-ớc của sụn chêm ngoài
còn bó sau ngoài nằm giữa sừng tr-ớc và sau của sụn chêm ngoài, phía sau và
ngoài so với bó tr-ớc trong.
Hình 1.3: Vị trí bám của bó tr-ớc trong(AM) và bó sau ngoài(PL) so
với 2 sụn chêm (LM: sụn chêm ngoài và MM: sụn chêm trong) [trích từ 78]
6
1.1.2. Giải phẫu dây chằng ng-ời tr-ởng thành
1.1.2.1. Đại thể [31], [46], [50], [63], [67], [152], [201]
DCCT có nguyên uỷ từ hố liên lồi cầu của x-ơng đùi, nằm ở mặt trong của
lồi cầu ngoài x-ơng đùi và bám tận ở diện phía tr-ớc của mâm chầy theo
h-ớng từ trên xuống d-ới, từ ngoài vào trong và từ sau ra tr-ớc. Nhìn bề
ngoài, DCCT nh- một dải xơ nội khớp đ-ợc màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT có chiều dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đ-ờng
kính khoảng 1,1cm. Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự
khác biệt một chút, sự khác biệt này là do việc đo đạc thực hiện ở t- thế gấp
Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm Toluidin cho thấy rõ 4 vùng tại vị trí
bám của dây chằng vào x-ơng[trích từ 201]
Do diến bám ca DCCT vo mâm chầy rộng, giống chân vịt v lan ra rất
sát bờ tr-ớc của mâm chầy với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp, dây
chng sẻ bị két vo khe liên lồi cầu, hiến tợng ny gọi l két sinh lỹ
(physical impingement). Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này cho
thấy, vùng này có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng.
Vùng này không có mạch máu, có nhiều tế bào gân và các tế bào dạng sụn.
Cấu trúc này đ-ợc giải thích là do tính thích nghi chức năng của dây chằng
khi chịu các lực tiếp xúc tái diễn liên tục của x-ơng vào dây chằng[60], [201].
1.1.2.3. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối
giữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối d-ới trong và động mạch
gối d-ới ngoài [201]. Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạt
dịch quanh dây chằng và thông nối với nhau.
8
Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [trích từ 201]
(có thể quan sát thấy vùng vô mạch ở vị trí bám vào x-ơng chầy)
DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chầy (là nhánh khớp
sau của thần kinh chầy). Các nhánh này đi cùng các mạch máu đến dây chằng
và tận cùng là các thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi. Các thụ thể thần kinh của
dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng, chiếm
khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ thể nhạy cảm với những
thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ thể nhạy cảm với những thích nghi
chậm (Pacini) giúp ý thức đ-ợc sự vận động, t- thế và góc xoay. Các thụ thể
này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong
10
Bó sau ngoài nằm phía tr-ớc và d-ới so với bó tr-ớc trong, khoảng cách từ
trung tâm của bó sau ngoài đến bờ sụn phía d-ới của lồi cầu ngoài x-ơng đùi
là khoảng 3mm. Trên mặt phẳng đứng ngang, vị trí của bó sau ngoài t-ơng
ững l 9h30 (đối với bên phi v 2h30 đối với bên trái). Khong cách giữa
trung tâm của hai bó vào khoảng 8-10mm [138], một số tác giả mô tả kết quả
có khác biệt một chút [67], [134].
Hình 1.8: T-ơng quan vị trí của tâm bó tr-ớc trong và bó sau ngoài trên mặt
phẳng đứng ngang[trích từ 134]
(hình minh họa cho gối trái, t-ơng ứng với vị trí tâm của bó tr-ớc trong
khong 1h40 v tâm của bó sau ngoi khong 3h10)
Vị trí giải phẫu điểm bám của bó tr-ớc trong và sau ngoài trên phim
Xquang th-ờng quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa trong đánh giá sau phẫu
thuật và trong việc sử dụng Xquang trong mổ để định vị đ-ờng hầm. Việc xác
định các vị trí này dựa trên đ-ờng Blumensat và tính theo tỷ lệ phần trăm.
Đ-ờng Blumensat là hình ảnh của khe liên lồi cầu x-ơng đùi trên phim X
quang gối nghiêng giới hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là điểm gặp nhau của
đ-ờng này với bờ sau lồi cầu đùi, điểm phía tr-ớc là điểm gặp nhau của
đ-ờng này với bờ d-ới của lồi cầu đùi. Dựa trên những đo đạc chính xác thì
tâm của bó tr-ớc trong bằng 26,4% chiều dài đ-ờng Blumensat và tâm của bó
sau ngoài chiếm khoảng 32,4% [67] tính từ điểm phía sau của đ-ờng này. Bên
cạnh việc xác định vị trí của đ-ờng hầm x-ơng đùi theo di tích của DCCT,
11
còn 1 số mốc gii phẫu củng đợc mô t nh: gờ liên bó, gờ Residents
tr-ớc của mâm chầy là 20-25mm. Khoảng cách từ bờ sau của DCCT đến gờ
RER rất thay đổi do sự đa dạng về hình thái giải phẫu chỗ bám của DCCT
nh-ng nhỏ nhất là 7mm [67].
Vị trí của chỗ bám DCCT vào mâm chầy trên X quang đ-ợc xác định dựa
trên đ-ờng Amis Jacob. Đ-ờng này là đ-ờng kẻ từ điểm sau nhất của mâm
chầy ngoài và song song với mặt mâm chầy. Dựa trên những đo đạc chính xác
thì tâm của bó tr-ớc trong chiếm 36% chiều dài đ-ờng Amis Jacob và tâm
của bó sau ngoài chiếm 52% chiều dài của đ-ờng này [67].
13
Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí của tâm bó sau ngoài (điểm f) và
tâm của bó tr-ớc trong (điểm e) trên đ-ờng Amis Jacob [trích từ 67]
1.2. Chức năng của dây chằng chéo tr-ớc khớp gối [81], [84],
[146], [198]
DCCT tham gia làm vững gối theo chiều tr-ớc sau, đảm bảo cho mâm chầy
không bị tr-ợt ra tr-ớc trong các động tác gấp và duỗi gối, đặc biệt khi gối gấp
30
o
. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh rằng, ở t- thế này,
DCCT là thành phần duy nhất chống sự tr-ợt ra tr-ớc của mâm chầy so với lồi
cầu đùi [127]. Ngoài ra, DCCT còn đảm bảo sự vững chắc của gối trong động
tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn th-ơng, gối sẽ mất vững, do
đó khả năng vận động của gối giảm.
Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co cơ sẽ truyền qua gân bánh
chè tới lồi củ tr-ớc x-ơng chầy tạo ra lực kéo mâm chầy ra phía tr-ớc, DCCT
sẽ đối kháng với lực này. Trong tr-ờng hợp DCCT bị đứt, sừng sau của sụn
chêm và các cấu trúc sau trong của bao khớp sẽ đối kháng với lực trên, và đôi
15
- Nghiệm pháp Lachman: đ-ợc thực hiện ở t- thế gối gấp 30
o
.
- Nghiệm pháp chuyển trục (nghiệm pháp Pivot shift): đánh giá sự tr-ợt
của mâm chầy khi cho gối duỗi từ từ ở t- thế cẳng chân xoay trong.
Ngoài ra còn có các nghiệm pháp thăm khám để đánh giá tổn th-ơng của
DCCS, DCBN, DCBT và sụn chêm nh-: nghiệm pháp ngăn kéo sau, nghiệm
pháp vẹo trong, nghiệm pháp vẹo ngoài, nghiệm pháp Mc Murray, nghiệm
pháp Apley,
1.3.2. Cận lâm sàng: chủ yếu là phim Cộng h-ởng từ [27], [39], [114], [151],
[146]
Với cộng h-ởng từ khớp gối, tổn th-ơng của các dây chằng khớp gối cũng
nh- sụn chêm có thể quan sát thấy rõ ràng. Các dấu hiệu tổn th-ơng của
DCCT trên cộng h-ởng từ có thể thấy là:
- Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp là DCCT chỉ có đoạn
d-ới và nằm ngang và dấu hiệu dây chằng chùng là hay gặp nhất.
- Trên mặt phẳng ngang hoặc/và đứng ngang: là hình ảnh dấu hiệu tăng
tín hiệu khu trú.
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác nh- mâm chầy di lệch ra
tr-ớc, dây chằng chéo sau chùng, đụng dập khối x-ơng ngoài,
Ngoài ra, còn có thể đánh giá bằng các thăm khám độ vững của gối nh- đo
độ di lệch bằng máy KT 1000 hay đánh giá nghiệm pháp Lachman l-ợng giá
trên X quang[122].
1.4. Điều trị phẫu thuật đứt dây chằng chéo tr-ớc khớp gối
1.4.1. Chỉ định phẫu thuật
1.4.1.1. Hậu quả của tổn th-ơng DCCT
17
- Đối với một số tr-ờng hợp, tổn th-ơng đứt DCCT không hoàn toàn
nh-ng phần còn lại không đảm bảo chức năng mà bệnh nhân lại có nhu cầu
vận động cao (ví dụ: vận động viên).
1.4.1.3. Một số yếu tố cân nhắc khi thực hiện phẫu thuật
Tạo hình DCCT là một phẫu thuật chức năng và thuộc về cơ quan vận
động, do đó khi thực hiện phẫu thuật cần cân nhắc một số yếu tố liên quan để
đảm bảo cho kết quả phẫu thuật đạt đ-ợc hiệu quả nh- mong muốn:
- Biên độ vận động gối: phẫu thuật chỉ nên thực hiện khi không có tình
trạng hạn chế vận động khớp gối vì sẽ ảnh h-ởng đến việc phục hồi chức năng
sau phẫu thuật.
- Sức mạnh của khối cơ tứ đầu đùi.
- Có biểu hiện viêm nhiễm hay không?
- Có tổn th-ơng x-ơng kèm theo hay không? Nếu có tổn th-ơng x-ơng
kèm theo thì sẽ ảnh h-ởng đến sự vững chắc của cố định dây chằng và việc tập
phục hồi chức năng sau phẫu thuật.
- Tổn th-ơng DCCT trên gối dị tật?
- Tuổi và nhu cầu vận động là một yếu tố cần cân nhắc. Thông th-ờng, chỉ
định tạo hình DCCT chỉ thực hiện đối với ng-ời trẻ( d-ới 50 tuổi) và hoặc có
nhu cầu vận động cao. Tuy nhiên, cũng có những báo cáo về kết quả tạo hình
DCCT ở ng-ời cao tuổi cho kết quả rất tốt [117].
1.4.2. Các ph-ơng pháp phẫu thuật
Sự phong phú trong hiểu biết về giải phẫu và chức năng của DCCT dẫn đến
sự đa dạng trong các ph-ơng pháp phẫu thuật tạo hình. Có thể phân chia các
ph-ơng pháp tạo hình DCCT theo nhiều tiêu chí khác nhau nh-:
- Theo cách thức tạo đ-ờng hầm.
- Theo kỹ thuật cố định dây chằng.
tr-ớc trong để tạo đ-ờng hầm mâm chầy và đ-ờng rạch da phía ngoài đùi để
tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi. Hình 1.14: Hình ảnh khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi với kỹ thuật ngoài vào
(C). A là hình ảnh curet đang đỡ vào vị trí mũi khoan sẽ vào trong khớp, B là
hình ảnh đ-ờng hầm đã hoàn thành quan sát qua nội soi [trích từ 88]
* Kỹ thuật trong ra (inside out) hay còn gọi l kỹ thuật một đờng rạch
da (single incision technique)
Kỹ thuật này đ-ợc thực hiện với việc sử dụng 1 đ-ờng rạch da cho việc tạo
đ-ờng hầm mâm chầy, sau đó tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi từ trong ra d-ới sự
h-ớng dẫn của nội soi. Trong kỹ thuật này, cũng có thể chia ra thành 2 ph-ơng
pháp nhỏ hơn là: kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi thông qua đ-ờng hầm
mâm chầy (transtibial technique) và kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi qua
đ-ờng vào nội soi khớp gối tr-ớc trong (anteriomedial technique) [91].
* Kỹ thuật tất c bên trong (all inside) hay còn gọi l kỹ thuật không
rạch da (no incision technique)
Kỹ thuật này đ-ợc thực hiện với việc khoan cả hai đ-ờng hầm x-ơng đùi
và đ-ờng hầm mâm chầy đều theo h-ớng từ trong khớp ra ngoài khớp và do
A
B
C
20
đó đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt để khoan tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi và
x-ơng chầy đều từ trong ra [113], [125], [176], [177]. Vì chỉ cần rạch da rất
nhỏ để đ-a 1 kim Kirchner dẫn đ-ờng cho việc tạo đ-ờng hầm x-ơng chầy
nên ph-ơng pháp này còn đ-ợc gọi l phơng pháp không rạch da.
1.4.2.2. Các kỹ thuật theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo tr-ớc
* Kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó
Nguyên tắc của kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó là tạo ra vị trí bám của
dây chằng mới gần đúng nhất của vị trí giải phẫu của dây chằng chéo tr-ớc
nguyên thủy đồng thời tạo ra đ-ợc khoảng cách đẳng tr-ờng (isometricity)
giữa hai vị trí của đ-ờng hầm. Nghĩa là khoảng cách giữa vị trí đ-ờng hầm
mâm chầy và đ-ờng hầm x-ơng đùi là không đổi khi gấp duỗi gối. Nh-ng do
chuyển động của lồi cầu ngoài x-ơng đùi trên mâm chầy ngoài là chuyển
động tr-ợt và xoay do đó không tồn tại điểm đẳng tr-ờng tuyệt đối. Bằng
những nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm, về căn bản hiện nay các tác
22
giả cũng có sự thống nhất t-ơng đối trong kỹ thuật tạo đ-ờng hầm x-ơng đùi
và mâm chầy để có đ-ợc điểm đẳng tr-ờng t-ơng đối [191].
* Kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó
Nếu nguyên lý của kỹ thuật tạo hình dây chằng 1 bó đ-ợc gọi là nguyên lý
đằng trờng (isometricity) dứa trên cơ sở sinh lỹ ca DCCT thệ nguyên lý
của kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó là nguyên lý giải phẫu (anatomy) dựa
trên cơ sở cấu trúc giải phẫu của DCCT. Kỹ thuật tạo hình dây chằng 2 bó dựa
trên những hiểu biết về cấu trúc giải phẫu 2 bó của dây chằng, chức năng
chống xoay của dây chằng để hình thành nên kỹ thuật tạo hình 2 bó [44].
Hình 1.17: Tạo hình DCCT với kỹ thuật 2 bó [trích từ 177]
* Kỹ thuật tạo hình dây chng kiểu hybrid (kiểu lai)
Kỹ thuật này đ-ợc coi là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật 1 bó và 2 bó, đó là sử
dụng 1 đ-ờng hầm chung ở x-ơng đùi và 2 đ-ờng hầm riêng rẽ ở mâm chầy
nh- Darren A Frank [69] thực hiện hay là 1 đ-ờng hầm chung ở mâm chầy và
2 đ-ờng hầm riêng rẽ ở x-ơng đùi nh- của Jin Hwan Ahn [41].
phải đảm bảo cố định chắc dây chằng nh-ng không để vít gây nát hoặc đứt
Copyright: Tài liệu đại học ©