bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
Học viện quân y
#"

Đặng hong Anh
t
ngiệp
Nghiên cứu điều trị
đứt dây chằng chéo trớc khớp gối
bằng phẫu thuật nội soi
sử dụng gân cơ bán gân v gân cơ thon

Chuyên ngành : Chấn thơng Chỉnh hình
Mã số : 62.72.07.25
H nội - 2009


CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN

1. Đặng Hoàng Anh (2008), “Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo
trước bằng gân chân ngỗng chập đôi: kỹ thuật 2 đường mổ”, Tạp
chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Số đặc biệt chuyên đề ngoại
chuyên ngành, phụ bản của tập 12 (4), tr. 74 - 78.
2. Đặng Hoàng Anh (2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình
dây chằng chéo trước kh
ớp gối sử dụng mảnh ghép gân cơ chân
ngỗng chập đôi tại Bệnh viện 103”, Y học thực hành, (620-621), tr.
193-201.
3. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Đình Thành (2008), “Kết quả bước
đầu phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ
thuật nội soi”, Tạp chí y học quân sự, (2), tr. 39 - 41.
4. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp đùi chày:
các giai đoạn và chỉ
định điều trị”, Tạp chí thông tin y dược, (4),
tr. 9 – 11.
5. Đặng Hoàng Anh, Nguyễn Bá Ngọc (2005), “Hư khớp gối sau
đứt dây chằng chéo trước”, Tạp chí thông tin y dược, (2), tr. 13 –
15.


đùi và xơng chày, hiện nay có nhiều cách nh kỹ thuật endobuton,
chốt ngang trực tiếp, chốt ngang gián tiếp, vít chèn Tuy nhiên cha
có kỹ thuật nào thực sự u việt. Cố định mảnh ghép trong đờng hầm
(ĐH) xơng bằng vít chèn vẫn là kỹ thuật cố định đợc áp dụng rộng
rãi. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu sử dụng mảnh ghép
gân chân ngỗng ứng dụng trong lâm sàng bằng kỹ thuật nội soi cho
kết quả tốt. ở Việt Nam những nghiên cứu này còn cha nhiều, đồng
thời cha có công trình nào nghiên cứu về độ vững chắc tại vị trí cố
định bằng vít chèn và sự biến dạng của mảnh ghép gân cơ bán gân và
gân cơ thon chập đôi của ngời Việt Nam dới tác động của các lực
trong hoạt động bình thờng của khớp gối.

2
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài này với
những mục tiêu sau:
1. Xác định lực làm đứt hoặc nhổ và độ gin của mảnh ghép gân cơ bán gân
và gân cơ thon chập đôi của ngời Việt Nam trên mô hình cố định mảnh
ghép trong đờng hầm xơng chày bò cái bằng vít chèn.
2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trớc bằng kỹ
thuật nội soi với chất liệu gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi.

Bố cục của luận án: 136 trang, gồm 4 chơng. Phần tổng quan 36
trang (gồm 2 bảng, 21 hình minh hoạ và 1 đồ thị); phần đối tợng
và phơng pháp nghiên cứu 23 trang (gồm 20 hình ảnh minh hoạ);
phần kết quả nghiên cứu 33 trang (gồm 28 bảng, 18 hình ảnh minh
hoạ và 8 đồ thị) và phần bàn luận 39 trang. Danh sách 47 bệnh
nhân, danh mục 151 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 34; tiếng Anh:
74 và tiếng Pháp: 43).

Chơng 1

chắc của DCCT tự nhiên của một số kỹ thuật cố định mảnh ghép gân
thuộc nhóm cơ chân ngỗng và gân bánh chè.
Brown (1996), Magen (1999) đã nghiên cứu thực nghiệm trên
mô hình cố định mảnh ghép gân bánh chè trong ĐH xơng chày bò
và kết luận xơng chày của bò cái có thể đợc sử dụng để nghiên cứu
thực nghiệm.
Beynnon (1998) đã nghiên cứu thực nghiệm so sánh lực ép của
vít chèn và lực làm đứt hoặc nhổ mảnh ghép gân bánh chè trong
đờng hầm xơng bò. Kết quả cho thấy lực ép càng lớn thì lực làm
đứt hoặc nhổ mảnh ghép càng lớn. Tác giả khuyến cáo để cố định
chắc chắn mảnh ghép phải sử dụng vít chèn có đờng kính (ĐK) bằng
ĐK của đờng hầm xơng.
4
1.3. Lịch sử phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trớc bằng
gân cơ chân ngỗng
+ Thế giới: Moyes (1986) đã sử dụng gân cơ bán gân có cuống để tái
tạo DCCT qua kỹ thuật nội soi. Friedman (1988) đã sử dụng mảnh
ghép gân cơ chân ngỗng tự do chập đôi để tái tạo DCCT. Kurosaka
(1987) đã phát minh ra loại vít chèn có khả năng cố định vững loại
mảnh ghép này.
Rosenberg (1992) đã cố định mảnh ghép này bằng kỹ thuật
endobuton. Pinczewski (1994) đã sử dụng vít chèn để cố định mảnh
ghép trong đờng hầm (ĐH) xơng đùi chột. Clark (1998) đã mô tả
kỹ thuật chốt ngang gián tiếp. Plaweski (2004) đã cố định mảnh ghép
bằng kỹ thuật chốt ngang trực tiếp.
+ Việt Nam
ở Việt Nam phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật nội soi đã

. Mục tiêu của thí nghiệm : Xác định lực làm đứt hoặc nhổ tại vị
trí cố định đối với mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi
của ngời Việt Nam bằng vít chèn có ĐK bằng ĐK của đờng hầm
xơng chày bò cái, xác định lực kéo làm mảnh ghép bắt đầu biến
dạng.
. Các bớc tiến hành: Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS
Alliance RF/300. Lực kéo tăng dần. Máy tính sẽ tự động ghi lại kết
quả. Dựa theo tốc độ của lực kéo, chia làm 4 nhóm, mỗi nhóm thực
hiện lần lợt 5 thí nghiệm riêng rẽ : Nhóm 1: tốc độ của lực kéo là 10
mm / 1 phút, nhóm 2
: tốc độ của lực kéo là 50 mm/1 phút, nhóm 3:
tốc độ của lực kéo là 100 mm / 1 phút và nhóm 4: tốc độ của lực kéo
là 150 mm/1 phút. 6
- Thí nghiệm xác định mức độ biến dạng của mảnh ghép
. Mục tiêu của thí nghiệm: Xác định mức độ biến dạng của
mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân chập đôi của ngời Việt
Nam với những lực tác động tơng ứng với tốc độ là 100mm/phút. Số
lợng 20 mẫu.
. Các bớc tiến hành Cố định mẫu nghiên cứu vào máy MTS
Alliance RF/300. Lực kéo tăng dần từ 0 - 100 N, máy tính tự động đo
chiều dài của mảnh ghép. Sau đó lực giảm về 0, đo lại chiều dài mảnh
ghép và so sánh với chiều dài ban đầu. Thí nghiệm đợc tiếp tục nh
trên với lực 200 N, 300 N, 400 N và 500 N.
2.2. Nghiên cứu trên lâm sàng
+ Đối tợng nghiên cứu
Gồm 47 bệnh nhân (40 nam và 07 nữ) bị đứt DCCT khớp
gối đợc điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo với mảnh ghép là gân cơ

0
.
Luồn và cố định mảnh ghép: Luồn mảnh ghép vào trong khớp.
Ta rô và bắt vít chèn nhờ kim dẫn đờng.
- Phục hồi chức năng khớp gối sau phẫu thuật: dựa theo chơng
trình phục hồi chức năng của Phillips B.B. (1998).
- Đánh giá kết quả sau phẫu thuật
Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật 3 tháng đầu
Đánh giá kết quả xa: về lâm sàng (biên độ vận động, dấu hiệu
Lachman, chuyển trục xoay ra trớc), đánh giá chức năng khớp gối
theo thang điểm của Lysholm (1985) (Rất tốt và tốt 84 100đ, trung
bình 65 83 đ, xấu < 65 đ) và theo tiêu chuẩn hiệp hội khớp gối quốc
tế (1993) (A, B, C, D).
Đánh giá về tai biến và biến chứng của phẫu thuật.
- Phơng pháp xử lý số liệu: theo chơng trình EPI-INFO 6.04. 8
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm
+ Đờng kính trung bình của mảnh ghép thực nghiệm là 7.1 mm.
+ Đờng kính của đờng hầm xơng và đờng kính của vít chèn:
10 vít có ĐK là 7 mm, 9 vít chèn có ĐK 8 mm và 1 vít có ĐK là 9
mm. Chiều dài của vít là 25 mm.
Bảng 3.1. Lực làm đứt (nhổ) tại vị trí cố định
Nhóm thí nghiệm Nhóm1 Nhóm2 Nhóm3 Nhóm4 Trung
bình
Lực bắt đầu giãn (N) 40 50 70 140
75

40 - 49
5 3 8 17
50
1 2 3 6,4
Tổng số
40 7 47
Tỷ lệ %
85,1 14,9 100

9
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa nguyên nhân tai nạn và giới
Giới
Ng.Nhân
Nam Nữ Tổng số Tỷ lệ %
TN thể thao
24 0 24 51,1
TN giao thông
9 6 15 31,9
TN khác
7 1 8 17
Tổng số
40 7 47
Tỷ lệ %
85,1 14,9 100
Bảng 3.5. Các PP điều trị trớc khi đợc phẫu thuật
P.P điều trị Số trờng hợp Tỷ lệ %
Chọc hút khớp và bó bột
23 49
Bó lá thuốc nam
16 34

Đau khớp khi đi lại
28 59,6
Kẹt khớp khi vận động
21 44,7

10
+ Lysholm trớc phẫu thuật trung bình là 58 điểm (53 - 68 đ).
Bảng 3.8. Các nghiệm pháp lâm sàng (n =47)
Ngh.pháp Dơng tính Tỷ lệ %
Lachman
47 100
Chuyển trục xoay ra
trớc
44 93,6
Ngăn kéo trớc
40 85,1
Biên độ vận động của khớp gối bị tổn thơng: 37 BN (78,7%)
biên độ vận động bình thờng, 07 BN (14,9%) hạn chế gấp 10
0
và 03
BN (6,4%) khớp gối bị hạn chế gấp 20
0
.
+ Cận lâm sàng: Cộng hởng từ có 17 BN (36,2%).
Bảng 3.9. Độ trợt ra trớc của xơng chày so với bên lành
Mức độ I
<2 mm

3
6,4
Rách S.C ngoài
5
10,6
Rách cả 2 S.C
3
6,4
Đứt BP DCCS
2
4,3
Tổng số 26
55,4 11
Bảng 3.12. Hình thái tổn thơng dây chằng chéo trớc
Hình thái TT
Đứt h.toàn Tiêu h.
toàn
Sẹo dính với
DCCS
Tổng số
Số BN
37 7 3 47
Tỷ lệ %
78,7 14,9 6,4 100
+ Kỹ thuật phẫu thuật
Bảng 3.13. Chiều dài mảnh ghép
Chiều dài (cm) 10 cm 11 cm 12 cm Cộng

vít tự tiêu. 12
Bảng 3.16. Các thủ thuật kết hợp với phẫu thuật tái tạo (n =27)
Thủ thuật
Sửa bờ tự do Cắt 1phần Cắt h.toàn Tổng số
Sụnchêm trong 4 15 0 19
Sụnchêmngoài 6 2 0 8
+ Kết quả điều trị
Kết quả gần: Tất cả các BN vết mổ nội soi liền sẹo kỳ đầu. Có 2 BN
bị tụ máu trong khớp gối sau phẫu thuật.
Vết mổ vùng lấy gân liền sẹo kỳ đầu ở 47 BN và đợc cắt chỉ 12
ngày sau phẫu thuật. 2 BN sau phẫu thuật xuất hiện chảy dịch.
- Kết quả PHCN của khớp gối trong 3 tháng đầu sau phẫu thuật
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 6,7 ngày.
- Thời gian trung bình bỏ nẹp khi đi lại là 7,3 tuần sau phẫu
thuật. Thời gian trung bình ngời bệnh đi lại nh bình thờng là 10,2
tuần. Thời gian trung bình bắt đầu tập chạy là 12,8 tuần.
Bảng 3.17. Kết quả phục hồi tầm vận động gấp khớp gối
Tầm VĐ gấp

Thời gian
< 90
0

90
0
- 120
0


Bảng 3.18. Kết quả phục hồi tầm độ duỗi khớp gối theo thời gian
Tầm VĐ
duỗi
Thời gian
0
0
- 5
0
5
0
- 10
0
> 10
0
Tổng số
1 tháng
37 7 3 47
2 tháng
43 3 1 47
3 tháng
44 3 0 47 13
* Đánh giá KQPHCN khớp sau phẫu thuật 6 8 tháng
Biên độ vận động khớp gối: 45 BN có tầm độ gấp từ 120
0
- 140
0

19,2 61,6 19,2 100
Thời gian theo dõi trung bình là 18,1 tháng (6 37 tháng)
Bảng 3.21. Kết quả phục hồi tầm độ gấp khớp gối
Tầm độ gấp 120
0
- 140
0

< 120
0

Tổng số
Số bệnh nhân
45 1 46
Tỷ lệ %
97,8 2,2 100
Về tầm độ duỗi, không có BN nào bị hạn chế duỗi khớp gối.
Bảng 3.22. Kết quả phục hồi chức năng khớp theo Lysholm
Điểm Lysholm
Rất tốt
(95 - 100đ)
Tốt
(84 94đ)
Tr. bình
(65 83 đ)
Xấu
(< 65 đ)
Tổng
số
Số BN vít titan 23 5 1 0 29

lòng
Thất vọng
Số BN
33 11 2 0
Tỷ lệ %
71,8 23,9 4,3 0

Bảng 3.25. Kết quả các nghiệm pháp lâm sàng (n= 46)
Nghiệm pháp Âm tính Dơng tính Tổng
Lachman 40 6 46
Chuyển trục xoay ra trớc 45 1 46
Dấu hiệu ngăn kéo trớc 40 6 46
Mức độ trợt xơng chày ra trớc trung bình là 2,9 mm (2 - 5 mm).
Bảng 3.26. Kết quả phục hồi chức năng khớp theo IKDC
IKDC A B C D Tổng số
Số BN vít titan
22 5 2 0 29
Số BN vít tự tiêu
10 6 1 0 17
Tổng
32 11 3 0 46
Tỷ lệ %
69,6 23,9 6,5 0 100

* Tai biến: 1 BN bị đứt gân cơ bán gân khi lấy gân, 1 BN bị đứt chỉ
khâu ở đầu mảnh ghép khi ta-rô.
* Biến chứng sau phẫu thuật:

15
+ Sớm: Rò chỉ vết mổ: 2 BN. Chấn thơng khớp gối khi tập luyện một

16
chắn có thể chịu đợc những lực tác động tơng đơng những lực tác
động lên DCCT trong các hoạt động bình thờng.
Chúng tôi nhận thấy qui luật tác động của lực tại vị trí cố định
mảnh ghép trong đờng hầm xơng chày bò nh sau: Lực tác động
nhỏ nhng từ từ, kéo dài thì mức độ chịu lực tại vị trí cố định sẽ kém.
Lực tác động lớn, nhanh và thời gian ngắn thì mức độ chịu lực tại vị
trí cố định cao hơn.
Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong hớng dẫn cho ngời bệnh
tập phục hồi chức năng ngay sau phẫu thuật.
4.1.2. Sự biến dạng của mảnh ghép
Theo công trình nghiên cứu của Chambat và của John cho thấy,
trong điều kiện khớp gối bình thờng DCCT có khả năng đàn hồi
khoảng 20 25 % chiều dài ban đầu. Mảnh ghép bắt đầu giãn khi lực
kéo là 75 N. Ngời bệnh có thể tập đi sớm trên đờng bằng phẳng,
đạp xe không kháng trở không làm mảnh ghép bị biến dạng. Khi lực
kéo tới 400 N, mảnh ghép bị giãn tới 19 % chiều dài. Nhng khi lực
triệt tiêu, mảnh ghép đàn hồi trở lại trạng thái ban đầu. Vì vậy, để
tránh hiện tợng dây chằng mới bị giãn sau phẫu thuật, điều quan
trọng nhất trong kỹ thuật tái tạo đó là phải xác định chính xác vị trí
của các đờng hầm, đặc biệt là đờng hầm xơng đùi. Đồng thời
trong quá trình tập luyện ở những tuần đầu, ngời bệnh không đợc
lên gân cơ tứ đầu đùi hoặc tập gấp duỗi khớp gối chủ động trong t
thế khớp gối gấp từ 15
0
đến 60
0
.
4.2. Kết quả nghiên cứu trên lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu.

dấu hiệu ngăn kéo trớc dơng tính và 7 bệnh nhân (14,9 %) dấu hiệu
ngăn kéo trớc âm tính.

18
Dấu hiệu bán trật xoay ra trớc dơng tính ở 44 bệnh nhân (93,6
%), 3 bệnh nhân âm tính. Trong quá trình phẫu thuật nội soi, kiểm tra
3 BN này thấy dây chằng bị đứt dính sẹo với dây chằng chéo sau.
Về biên độ vận động của khớp gối, chúng tôi hoàn toàn nhất trí
với quan điểm của các tác giả nh Howell, Pinczewsky, Rosenberg
chỉ phẫu thuật những bệnh nhân có biên độ vận động bình thờng
hoặc hạn chế gấp khớp gối không quá 20
0

+ Chỉ định phẫu thuật: 45 BN có chỉ định phẫu thuật tuyệt đối, Hai
BN nữ trên 50 tuổi đợc phẫu thuật với chỉ định tơng đối.
4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật và lựa chọn mảnh ghép
+ Mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon chập đôi, u điểm sau:
- Là 2 gân hằng định.
- Khi lấy 2 gân này làm mảnh ghép không ảnh hởng đến chức
năng vận động của chi dới và độ vững chắc phía trong của khớp gối.
- Lấy mảnh ghép nhanh và thuận lợi, đủ chiều dài khi chập đôi.
- Tỷ lệ đau ở mặt trớc khớp gối sau phẫu thuật thấp.
- Đây là mảnh ghép có độ vững chắc cao. Điều này đã đợc
chứng minh trên các nghiên cứu thực nghiệm và trên lâm sàng.
+ Kỹ thuật phẫu thuật
Kỹ thuật nội soi khớp từ khi ra đời và đợc ứng dụng trong chấn
thơng chỉnh hình đã trở thành một phẫu thuật u việt. Phẫu thuật nội
soi tái tạo dây chằng chéo có nhiều u điểm nh đờng rạch da nhỏ, ít
gây thơng tổn các thành phần xung quanh khớp gối, quan sát các tổn
thơng trong khớp rõ ràng và chính xác, thấy rõ vị trí khoan đờng

áp dụng cho cả những bệnh nhân bị tha, loãng x
ơng. Đồng thời giá
cả của vít chèn cũng tơng đối phù hợp với thu nhập bình thờng của
ngời dân hiện nay. 20
4.2.3. Tập phục hồi chức năng
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT cho phép ngời bệnh tập phục
hồi chức năng sớm sau phẫu thuật, khớp gối nhanh chóng lấy lại đợc
biên độ vận động nh trớc phẫu thuật, sức cơ hồi phục, đồng thời
tránh teo cơ tứ đầu đùi. Tất cả các bệnh nhân đều đợc hớng dẫn thị
phạm những động tác tập vận động chủ động và thụ động sau phẫu
thuật.
4.2.4. Về kết quả sau phẫu thuật
4.2.4. 1. Biên độ vận động khớp gối
+ Tầm vận động gấp khớp gối sau phẫu thuật đợc cải thiện
theo thời gian. Tất cả các bệnh nhân trớc khi ra viện tầm vận động
gấp thụ động khớp gối đều đạt 90
0
. Kiểm tra sau phẫu thuật 4 tuần, có
70,2 % tầm vận động gấp đạt trên 120
0
và 29,8% gấp đạt dới 120
0
,
trong đó có 1 BN tầm vận động gấp chỉ đạt 80
0
. Sau phẫu thuật 8
tuần, số bệnh nhân có tầm vận động gấp đạt trên 120

(93 điểm),
nghiên cứu của Trơng Trí Hữu điểm Lysholm trung bình
là 91,68 điểm, nghiên cứu của Williams (91 điểm) và nghiên cứu của
Hà Đức Cờng (88,3 điểm). Chúng tôi thấy rằng để đạt đợc kết quả
chức năng khớp gối tốt sau phẫu thuật thì tập phục hồi chức năng
khớp sớm, tích cực và đúng phơng pháp là khâu rất quan trọng.
So sánh điểm Lysholm giữa nhóm sử dụng vít titan (tốt và rất
tốt 28/29 BN (96,5%) và nhóm sử dụng vít tự tiêu (tốt và rất tốt
16/17BN (94,1%) khác nhau không đáng kể. Kết quả sau phẫu thuật
phụ thuộc vào thời gian theo dõi và luyện tập PHCN.
Nhóm bệnh nhân đợc phát hiện và điều trị phẫu thuật sớm
trớc 6 tháng có kết quả tốt hơn các nhóm đợc phát hiện và điều trị
muộn hơn. Điều này cho thấy việc chẩn đoán và chỉ định điều trị phẫu
thuật sớm khi cha có những thơng tổn thứ phát tạo điều kiện cho
chức năng khớp gối hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
4.2.4. 3. Chức năng và độ vững của khớp gối theo IKDC
Các nghiệm pháp lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối
Nghiên cứu này có một BN dấu hiệu bán trật xoay ra trớc
dơng tính. Kiểm tra đánh giá dấu hiệu Lachman sau phẫu thuật 6 8
tháng có 21 BN (44,7%) dơng tính (1+).
Đánh giá vào thời điểm kiểm tra:
+ Dấu hiệu Lachman âm tính ở 40 BN (87%), 6 BN dơng tính,
tơng đơng tỷ lệ (87,9%) trong nghiên cứu của Trơng Trí Hữu.
Kết quả này khả quan hơn nghiên cứu của Hill (86%), tỷ lệ
(85%) trong nghiên cứu của Bahuaud (85%) và nghiên cứu của
Katabi (76%). Nhng kém hơn KQ của Williams (89%)
+ Độ trợt ra trớc của xơng chày trung bình là 2,9 mm.
Tơng đơng kết quả trong nghiên cứu của Hayes (3,0 mm), của

22