0
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐỖ QUANG TRƢỜNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TUYẾN GIÁP
THỂ BIỆT HÓA BẰNG PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ
TUYẾN GIÁP VÀ CÁC MỨC LIỀU
131
I HỦY MÔ GIÁP
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62 72 01 24
Cán bộ hướng dẫn: 1. PGS.TS Ngô Văn Hoàng Linh
2. PGS.TS Mai Trọng Khoa
HÀ NỘI - 2013 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
131
I hoặc thể không
biệt hóa [62], [75], [76], [116]. 2
Đối với UTTG thể biệt hóa thì phương pháp điều trị đa mô thức bằng
phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I và hormon liệu pháp đem lại
kết quả tốt đang được áp dụng ở nhiều cơ sở điều trị. Sau phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp 4 - 6 tuần,
131
I được sử dụng để hủy mô tuyến giáp còn sót lại,
diệt các ổ ung thư nhỏ và các tế bào ung thư di căn, kéo dài thời gian sống cho
bệnh nhân [10], [125]. Tuy nhiên, liều
131
I để huỷ hết mô giáp còn lại sau
phẫu thuật bao nhiêu là thích hợp đối với từng bệnh nhân là cần thiết, để giảm
tác dụng phụ của
131
I, tiết kiệm được chi phí cho bệnh nhân? Nếu dùng liều
quá thấp thì hiệu quả huỷ mô giáp lại không cao, kết quả huỷ hoàn toàn mô
giáp còn lại có phụ thuộc liều uống
131
I không?
Nhiều cơ sở Y học hạt nhân ở nước ta sử dụng
131
I để điều trị UTTG
thể biệt hoá với các mức liều từ 30, 50 đến 100 mCi. Tuy nhiên, đối với từng
giáp. Đôi khi có thêm thùy tháp, nằm lệch sang trái so với đường giữa và nối
với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáp lưỡi. Cấu trúc vi
thể tuyến giáp: được tạo bởi các nang tuyến, cấu tạo bởi các tế bào biểu mô
tuyến, xếp thành nang và ngoài cùng là lớp vỏ xơ bao bọc, đó là bao tuyến.
Nang tuyến là đơn vị hoạt động chức năng của tuyến giáp. Tuyến giáp có hệ
thống mạng lưới lympho phong phú, khi tổ chức tuyến giáp bị ung thư, tế bào
ung thư dễ dàng di căn vào hệ hạch cổ [27], [49], [84], [86].
Tuyến giáp được cố định bởi: bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung
thanh quản. Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp
và sụn nhẫn. Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vòng khí quản thứ
nhất và thứ hai bởi dây chằng Berry. Thần kinh quặt ngược, mạch máu, tổ
chức liên kết cũng tham gia vào cố định tuyến giáp [27], [38].
Chức năng chính của nội tiết tố tuyến giáp là phát triển cơ thể và biệt hoá
tổ chức thông qua việc làm cho sụn liên hợp chuyển thành xương, thúc đẩy sự
trưởng thành, phát triển của não trong thời kỳ bào thai và trong những năm
đầu sau khi sinh. Tham gia vào quá trình điều hoà chuyển hoá của tế bào, điều
hoà thần kinh giao cảm, phó giao cảm, điều hoà thân nhiệt, nhịp tim. Bệnh
nhân cường giáp có biểu hiện tăng chuyển hoá: tăng thân nhiệt, ra mồ hôi
nhiều, tim đập nhanh, tăng nhu động dạ dày - ruột, teo cơ. Hệ thần kinh bị
kích thích: bồn chồn, mất ngủ, dễ bị xúc cảm, tay chân run. Tế bào biểu mô
tuyến giáp tiết ra hormon là Thyroxin (T4) và Triiodo-thyronine (T3). 2 loại 4
hormon này có chức năng tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào, tăng tốc độ
các phản ứng hóa sinh, tăng sử dụng oxy, chuyển hóa cơ sở, phát triển cơ thể,
trí tuệ và biệt hóa tổ chức, làm tăng quá trình tổng hợp, đồng hóa protein, tác
dụng lên chuyển hóa lipid, glucid, có tác dụng ảnh hưởng đến hệ tim mạch,
tiêu hóa, xương khớp, thần kinh. Các tế bào cận nang tiết ra calcitonin làm
tăng lắng đọng canxi ở xương và tăng hấp thu canxi ở thận, do đó làm giảm
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ ung thư tuyến giáp
Hiện nay, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của UTTG còn chưa được
sáng tỏ (80-90%), một số yếu tố nguy cơ gây UTTG thường được đề cập tới:
Bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ điều trị các bệnh vùng đầu cổ, tuyến giáp
trẻ em bị chiếu xạ có nguy cơ cao UTTG, thường là loại biệt hoá rõ, hầu hết là
thể nhú [92], [107], [116], [117], [122], [129], [154]. Bệnh nhân sử dụng
131
I
để chẩn đoán, điều trị ít thấy có nguy cơ bị ung thư hoá. Sau sự cố Chernobyl
tại Ukraina (1986) hay sau vụ bom nguyên tử của Mỹ ở Hiroshima và
Nagasaki (Nhật Bản), người ta thấy trong vùng có iốt phóng xạ và một số
đồng vị phóng xạ ngắn này tăng cao đã gây ra UTTG ở trẻ em dưới 10 tuổi.
Nguy cơ UTTG phụ thuộc vào tuổi và liều phóng xạ, nếu liều chiếu xạ càng
cao thì nguy cơ UTTG càng tăng [15], [107], [117], [122].
Bệnh tăng theo thời gian ở cả 2 giới, gặp ở nữ nhiều hơn nam, nhất là ở
thời kỳ có thai [120]. Người sống lâu năm ở vùng có bướu cổ địa phương,
UTTG dễ phát triển trên nền một bướu giáp, đặc biệt bướu nhân và bướu hỗn
hợp (80 - 90%). Thiếu iốt và bướu giáp địa phương phối hợp tăng các yếu tố
nguy cơ carcinoma tuyến giáp và sarcoma mạch. Bệnh nhân sống gần biển, có
đủ hàm lượng iốt trong lương thực thực phẩm, khi có u đơn nhân giáp trạng
thì dễ bị UTTG hơn so với nơi thiếu iốt. Có tới trên 80% UTTG biệt hoá và
trong số đó 60 - 80% thể nhú [46], [62].
Khoảng 20 - 50% UTTG thể tủy là do di truyền hoặc do một loại gen
bất thường gây ra, gia đình có người mắc bệnh nội tiết (Basedow). UTTG thể
nhú ở bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto, gia đình có người bị UTTG
[92], [107], [129]. Tiến bộ về sinh học phân tử đã làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh
UTTG. Những biến đổi mang tính trội trên nhiễm sắc thể của các chromosomes 6
Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể
nang, nhưng đó là một loại tế bào khác. U tế bào Hurthle cũng có u lành
tính và u ác tính. Có khi phải chờ vài ngày sau phẫu thuật làm xét nghiệm
tiêu bản để thấy rõ có xâm lấn hay không mới xác định ác tính hay lành
tính. Ung thư tế bào Hurthle thường xảy ra ở người lớn tuổi; tuổi trung
bình của bệnh nhân là 55, cao hơn 10 tuổi so với bệnh nhân ung thư thể
nang. Ung thư tế bào Hurthle ít khi lan ra hạch bạch huyết (10%) nhưng
có thể tái phát tại chỗ và di căn vào phổi hoặc xương.
- Ung thƣ tuyến giáp thể tủy (medullary thyroid cancer- MTC):
chiếm 5 -10% trong số bệnh nhân UTTG. Biểu hiện của bệnh là một khối
u ở cổ hoặc tuyến giáp, thường phối hợp với các bệnh lý hạch bạch huyết.
Đó là khối u có nhiều tế bào hình thoi và ít dính với nhau. Bệnh thường
có liên quan tới gia đình (25%), thường trong gia đình có những người bị
tân sinh đa nội tiết (multiple endocrine neoplasia - MEN 2A hoặc 2B) và
những hội chứng gia đình khác (non MEN). UTTG thể tủy có thể tiết ra
calcitonin và các chất peptide khác. Định lượng calcitonin rất có ích cho
chẩn đoán và theo dõi kết quả điều trị. Bằng phương pháp định lượng
miễn dịch phóng xạ, có thể phát hiện calcitonin tăng cao khi chưa sờ nắn
thấy khối u. Khối u còn tiết ra nhiều chất khác như: histamin, serotonin,
prostaglandin. Bệnh nhân thường bị đau đầu và ỉa lỏng. Bệnh tiến triển
chậm, tỷ lệ tồn sinh trong 10 năm là 50 - 65%. Những yếu tố tiên lượng
xấu bao gồm: tuổi già, giai đoạn muộn, có phối hợp với MEN 2B.
Những thành viên trong gia đình cần phải được kiểm tra lượng
calcitonin và những đột biến về RET protooncogene để phát hiện bệnh.
Kiểm tra những đột biến về RET bằng kiểm định ADN là chắc chắn hơn
việc định lượng calcitonin. Nếu những thành viên trong gia đình có dấu
hiệu về đột biến gen đó thì nên phẫu thuật tuyến giáp sớm để dự phòng. 8
Theo cấu trúc mô bệnh học, ung thư biểu mô tuyến giáp gồm thể
biệt hoá và không biệt hoá. Thể biệt hoá bao gồm thể nhú, thể nang, thể
hỗn hợp nhú - nang. Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển chậm, biểu
hiện lâm sàng giống các bệnh lành tính khác của tuyến giáp nên dễ nhầm
lẫn trong chẩn đoán. Thường phát triển tại chỗ, xâm lấn ra vỏ tuyến giáp,
tổ chức xung quanh (thực quản, khí quản, thanh quản, thâm nhiễm da ),
di căn hạch vùng cổ, di căn xa phụ thuộc loại mô bệnh học và thời gian
phát hiện bệnh [53], [92]. Lúc đầu u thường nhỏ, nếu không chú ý có thể
không phát hiện được. Bệnh thường di căn hạch cổ tạo thành khối cứng
chắc, tỷ lệ di căn hạch là 50 - 60%, cùng thời gian đó di căn xa khoảng
5% bệnh nhân. UTTG thường di căn phổi. Ung thư tuyến giáp thể nang
theo đường máu vào phổi, xương, đặc biệt là xương chậu, xương cột sống,
ít khi tới não, gan và cơ quan khác [26], [55], [94], [117], [134]. Theo
Sin-Ming Chow (2006), 32,8% di căn hạch cổ; tỷ lệ di căn xa tới phổi là
3,9%; xương 0,8%; gan 0,1%; não 0,3% [152].
Di căn hạch cổ trên lâm sàng của UTTG thể nhú từ 15 - 50%. Nhóm
hạch hay bị di căn là hạch cảnh (II, III, IV), hạch trung thất trên. UTTG biệt
hóa có di căn hạch cảnh đối bên khoảng 10%, hạch cảnh thấp (nhóm IV), hạch
cạnh khí quản thường hay bị di căn, hạch dưới hàm ít bị di căn (< 3%) [55].
Ung thư tuyến giáp có 10 - 30% bệnh nhân di căn xương [153]. Ung thư
tuyến giáp biệt hóa có 10 -15% di căn xa, thể nhú di căn phổi thường gặp
ở bệnh nhân trẻ, nhất là ở trẻ em [111]. Ở trẻ em, di căn hạch vùng và di
căn xa rất cao, 30 -70% bệnh nhân sờ thấy hạch ở thời điểm chẩn đoán và
90% tổ chức ung thư thâm nhiễm ra xung quanh khi phẫu thuật, hầu hết
có di căn hạch vùng, 6 -20% bệnh nhân có di căn phổi phát hiện nhờ chụp
X - quang phổi hoặc CT - scanner hoặc xạ hình toàn thân. Di căn xương
hiếm gặp ở trẻ em (< 1%), nếu có thì tiên lượng rất xấu [68], [75]. 10
lượng tốt hơn. UTTG thể nhú không liên quan yếu tố gia đình, 3 - 5% bệnh 11
nhân UTTG thể nhú ở gia đình có người bệnh thì tiên lượng xấu hơn, thời
gian khỏi bệnh sau điều trị là ngắn. UTTG thể nhú, u <1 cm, không có hạch
cổ, chưa xâm lấn vỏ bao, tỷ lệ tái phát từ 6 - 8%, tỷ lệ tử vong là 0,2%, khi di
căn hạch cổ hoặc thâm nhiễm mạch máu thì tỷ lệ tái phát và tử vong cao,
nhiều tác giả khuyên cắt toàn bộ tuyến giáp khi kích thước u ≥1cm [154].
Diana S.D, nghiên cứu 859 bệnh nhân UTTG thể nhú (1946 -1979),
dựa vào các yếu tố: tuổi, giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của u, kích thước u
để tiên lượng UTTG loại biệt hóa, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,1% (nhóm có
nguy cơ thấp) và 39% (nhóm có nguy cơ cao) [69]. Một nghiên cứu điều trị
821 bệnh nhân UTTG biệt hóa (1941-1980) dựa vào tuổi, di căn, mức độ xâm
lấn của u, kích thước u để tiên lượng, tỷ lệ tử vong sau 20 năm là 1,2% (nhóm
có nguy cơ thấp) và 39,5% (nhóm có nguy cơ cao) [67].
1.1.2.5. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp
- Tuyến cận giáp: nằm ở bờ sau thùy tuyến giáp, hình bầu dục, dẹt, màu
vàng nâu, trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6 mm, rộng 3 - 4 mm,
dày 1- 2 mm, nặng khoảng 50 mg. Người bình thường có 2 - 6 tuyến, thường
là 4 tuyến. Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thùy bên tuyến giáp, sự
tiếp nối giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Mỗi bên có 2 tuyến cận giáp: 1
ở trên, 1 ở dưới [27], [84], [131], [146].
Mỗi tuyến cận giáp được cấp máu bởi các nhánh tận của động mạch
giáp trên và dưới hoặc các nhánh nối giữa 2 động mạch này, 80% trường hợp
có động mạch đơn, 15% có 2 động mạch và tĩnh mạch. Mặc dù 20% tuyến
cận giáp trên được cấp máu bởi động mạch giáp trên, đôi khi có nhánh kết
hợp giữa động mạch giáp trên và giáp dưới. Trong phẫu thuật phải bảo tồn
động mạch nuôi tuyến cận giáp. Nếu không giữ được nguồn cung cấp máu
cho một hoặc nhiều tuyến cận giáp thì tuyến bị thiếu máu cục bộ [146].
trung tâm (hạch trước thanh quản, trước khí quản, cạnh khí quản) và hạch
trung thất trên [98], [121].
Hình 1.2. Phân chia vùng hạch cổ Hình 1.3. Các chuỗi hạch ở cổ
*Nguồn: theo John C.W (2006) [98] *Nguồn: theo Frank H.Nette (1996) [18].
Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến. Bạch huyết ở phía trên đi
theo động mạch giáp trên. Bạch huyết ở phía dưới đi theo động mạch giáp
dưới. Dòng lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên. Ở cực
trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lên phía trên, vào hạch nhóm II, III.
Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn vào hạch nhóm VI, sau vào
nhóm IV và VII. Ban đầu hạch lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên,
sau đó lên hạch cổ cùng bên, rồi hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn di căn kiểu nhảy
cách. Đám rối bạch huyết niêm mạc khí quản và tuyến giáp nối trực tiếp với nhau,
vì vậy UTTG có di căn sớm vào hạch trước khí quản. Căn cứ vào động mạch cảnh 14
chung để xác định khoang bạch huyết trung tâm và khoang bên, những khoang
này thường được nạo vét hạch trong UTTG [36].
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƢ TUYẾN GIÁP
1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ở giai đoạn đầu: bệnh tiến triển âm thầm, chậm và kéo dài, triệu
chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít giá trị. Bệnh nhân thường không nhận
thấy những thay đổi của toàn thân, vẫn lao động sinh hoạt bình thường và đi
khám bệnh vì u tuyến giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một ung thư biểu
hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [30], [41]. Cần ghi nhận hoàn
cảnh, thời gian phát triển, sự thay đổi mật độ và thể tích khối u: u tuyến giáp
đã có từ lâu mà không thay đổi kích thước nhưng phát triển to hơn trong thời
Quảng: 83,7% u tuyến giáp mật độ cứng, chắc; 76,9% có 1 u đơn độc; 23,1%
có 2 u trở lên [41]. Sin-Ming Chow (2006) nghiên cứu 1297 bệnh nhân UTTG
thể nhú, u xâm lấn tổ chức xung quanh: phần mềm là 18,1%; cơ xương là
15,9%; thực quản là 3,1%; khí quản là 8,9%; thần kinh thanh quản là 6,2%;
hạ họng là 1,7%; động mạch cảnh là 1,6% [152].
+ Hạch cổ: di căn hạch cổ là triệu chứng thường gặp của ung thư tuyến
giáp [30], hạch cùng bên, đối bên hoặc 2 bên. Hạch máng cảnh, thượng đòn,
dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Hạch rắn, di động, không đau. Có trường hợp
có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Người trẻ tuổi, hạch cổ gợi ý
UTTG ngay cả khi không có u giáp [5], [53], [116], [129].
Nghiên cứu 1500 bệnh nhân UTTG thể nhú, 38% di căn hạch cổ lúc
chẩn đoán và 2% có di căn xa [100]. Theo Mihailovic, 15 - 40% UTTG có di
căn hạch cổ khám thấy trên lâm sàng (thể nhú) và dưới 20% (thể nang) [126].
Karl Y.B (2007) theo dõi kết quả điều trị 52173 bệnh nhân UTTG thể
nhú bằng phẫu thuật, 34,6% bệnh nhân có di căn hạch và 2,2% có di căn xa
vào thời điểm chẩn đoán [100]. 16
UTTG thể tủy: u phát triển nhanh, có nhiều u, xâm lấn tổ chức xung
quanh, di căn hạch cổ sớm. UTTG thể không biệt hóa tiến triển nhanh trong
thời gian ngắn [143]. Có bệnh nhân vì một di căn xa, qua khám mới phát hiện
UTTG. Ở bệnh nhân có u tuyến giáp, có xâm lấn tại chỗ hoặc vùng cổ, khàn
tiếng, nuốt sặc, u phát triển nhanh, tiền sử có tia xạ đầu cổ, gia đình có người bị
UTTG hoặc hệ thống nội tiết thì nguy cơ UTTG tăng, nhất là u giáp và hạch
cổ cùng bên sờ thấy trên lâm sàng kèm giọng nói khàn, cần khám tai mũi
họng để phát hiện liệt dây thanh [62].
1.2.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.2.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm tuyến giáp: siêu âm tuyến giáp được Miskin mô tả năm
UTTG, hình ảnh X quang cho thấy 61,8% có chèn đẩy khí quản, 22,5%
trung thất giãn rộng [17].
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: đánh giá vị trí, kích thước, hình
dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu,
trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt cần thiết khi
lâm sàng, siêu âm không phát hiện được [54], [55], [62], [81], [114], [143].
Chụp cắt lớp vi tính kiểm tra hạch và cấu trúc vùng cổ, hạch trung thất
đường kính ≤ 1,5 cm, phát hiện u nhỏ, khối di căn phổi, UTTG tái phát sau
điều trị [105], [106]. Chụp cộng hưởng từ phát hiện được hạch di căn hoặc u
nang nhỏ kích thước ≤ 1,3 cm trong UTTG thể nhú. UTTG di căn xương
nhưng xạ hình không bắt xạ (40%) [53].
- Ghi hình phóng xạ cắt lớp bằng bức xạ positron: kỹ thuật PET
(PET- positron emission tomogaphy) với
18
F-fluoro-deoxyglucose có giá trị
cao, đang được phát triển và áp dụng ngày càng rộng rãi hơn. PET xác định
giai đoạn, mức độ di căn, xâm lấn tại chỗ và tiên lượng của UTTG. PET có giá
trị rất lớn trong theo dõi, phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt
hoá. Chỉ định chụp PET khi nồng độ Tg cao, xạ hình không bắt xạ trong 18
trường hợp bệnh tái phát, xác định mức độ xâm lấn và tái phát, phát hiện
UTTG có kích thước u còn nhỏ, khối di căn, các hạch nhỏ, mức độ xâm lấn
mạch máu [28], [62], [106], [107].
- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân bằng
131
I: ghi hình tuyến
giáp dựa trên khả năng bắt giữ được các chất phóng xạ trong tổ chức nhu mô
tuyến giáp. Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức năng
tuyến giáp trong chẩn đoán UTTG rất có ý nghĩa, để đưa ra chỉ định phẫu
thuật phù hợp [56].
- Sinh thiết tức thì: có giá trị chẩn đoán chính xác từ 80 - 85% [17].
Biện pháp chẩn đoán nhanh về tổn thương mô bệnh học trong quá trình phẫu
thuật, giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫu thuật hợp lý, tránh
phẫu thuật không cần thiết cho 20% bệnh nhân chọc tế bào xác định là ung
thư, tránh phẫu thuật lại vì mổ nhiều lần dễ gây tổn thương tuyến cận giáp và
thần kinh thanh quản quặt ngược [53].
- Sinh thiết tuyến giáp: chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định và
độ chính xác cao. Sinh thiết tuyến giáp chẩn đoán chính xác 90% cho kết quả
lành hay nghi ngờ ác tính và dưới 5% cho kết quả âm tính giả hoặc dương
tính giả. Mô bệnh học rất quan trọng để chọn phương pháp điều trị bổ sung
thích hợp sau phẫu thuật. Một số nhà giải phẫu bệnh cho rằng: UTTG thể nhú
chẩn đoán qua sinh thiết bằng kim dễ hơn sinh thiết lạnh. Tuy nhiên, sinh thiết
bằng kim không thể phân biệt lành hay ác tính trong ung thư thể nang và tế bào
Hurthle, bởi vì chẩn đoán ác tính dựa vào sự xâm lấn mạch máu lên vỏ bao của
khối u, không dựa vào đặc tính tế bào [5], [30], [129].
- Mô bệnh học: xác định ung thư biểu mô thể nhú, thể nang, thể tủy, thể
không biệt hóa Chẩn đoán mô bệnh học có giá trị quyết định đối với UTTG,
để có hướng điều trị bổ sung thích hợp sau phẫu thuật [45].
1.2.2.3. Xét nghiệm thyroglobulin (Tg):
Có giá trị theo dõi phát hiện tái phát và di căn sau điều trị UTTG biệt
hóa bằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I. Nồng độ Tg tăng cao
ở bệnh nhân UTTG có di căn hạch cổ và di căn xa (xương, phổi ) [2], [15].
giáp còn sót sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị các di căn hạch cổ
và di căn xa, giảm tỷ lệ tái phát bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và làm xạ hình tuyến
giáp, xạ hình toàn thân để phát hiện tái phát và di căn [150]
Markus D. điều trị UTTG nhiều ổ nhỏ được mổ cắt gần hoàn toàn tuyến
giáp, nhu mô giáp còn lại trung bình là 4,3g. Liều 100 mCi, 50 mCi
131
I kết
quả 80% huỷ mô giáp với liều đầu tiên [115].
Pedro W.S. điều trị huỷ mô giáp liều 100 mCi cho bệnh nhân UTTG giai
đoạn I và 150 mCi cho bệnh nhân UTTG giai đoạn II - III, tỷ lệ thành công 21
đối với thể nhú và thể nang là 93,6% với giai đoạn I và 88,7% với giai đoạn
II-III. Bệnh nhân có di căn hoặc có ĐTT
131
I trên 5% thì hiệu quả huỷ mô giáp
kém hơn [140].
Robert B.T chọn liều phụ thuộc vào giá trị ĐTT
131
I ở vùng cổ trước điều
trị. 235 bệnh nhân UTTG thể biệt hoá sau phẫu thuật kết hợp
131
I huỷ mô
giáp, 6 tháng sau khi huỷ mô giáp đánh giá hiệu quả bằng xạ hình và Tg, kết
quả đạt được là 67%. Nhóm đạt hiệu quả thì ĐTT
131
I trung bình là 5,4% và
nhóm không hiệu quả ĐTT
131
22
học là thể nang, kết quả cho thấy 23,9% khỏi bệnh; 52,3% giảm bệnh; 13,5%
bệnh không giảm; 5,8% bệnh tiến triển nặng hơn và tái phát; 4,5% tử vong.
Điều trị hỗ trợ
131
I sau phẫu thuật UTTG biệt hoá có vai trò quan trọng, giảm
tiến triển và tái phát bệnh [52]. Trần Đình Hà (2004) nghiên cứu UTTG biệt
hoá sau phẫu thuật cắt tuyến giáp và nạo vét hạch cổ kết hợp
131
I, huỷ hoàn
toàn mô giáp còn lại với liều 50 mCi là 56,3%, liều 100 mCi là 79,4% [19].
Phạm Thị Minh Bảo (2006) nghiên cứu 510 bệnh nhân UTTG biệt hoá sau
phẫu thuật cắt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được điều trị
131
I, có 85% bệnh
nhân UTTG thể nhú, 15% thể nang; 56,1% bệnh nhân ở giai đoạn II - IV;
36,9% di căn hạch vùng; 28,8% di căn xa (di căn phổi 13,5%). Sau đợt đầu sử
dụng
131
I có 33,3% huỷ sạch mô giáp sót và 87,9% được huỷ mô giáp sót sau
3 lần điều trị. 79,6% bệnh nhân kết thúc điều trị với liều
131
I < 300 mCi và
10% bệnh nhân di căn điều trị ít nhất 5 đợt
131
I [3].
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
1.3.2.1. Chỉ định phẫu thuật
- Ung thư tuyến giáp thể nhú:
điều trị, thậm chí ở cả trẻ em và người lớn có nguy cơ thấp [129].
Đối với UTTG thể nhú, chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiều
phẫu thuật viên áp dụng vì: UTTG thể nhú có kích thước u < 1cm, đôi khi đã
có các microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu như UTTG có kích thước u > 4
cm [59], [159]. Sau cắt toàn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân
có nhiều ổ ung thư nhỏ ở 2 thùy tuyến giáp, cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ giảm tỷ
lệ tái phát và có tiên lượng tốt hơn [116], [117], [133]. Theo dõi 20 năm thấy
tỷ lệ tái phát và di căn sau cắt 1 thùy tuyến giáp là 14% và 19%; sau cắt toàn
bộ tuyến giáp là 2% và 6% [75]. UTTG thể nhú với kích thước ≥ 1 cm, cắt
toàn bộ tuyến giáp sẽ ít tái phát, kết quả sau điều trị sẽ tốt hơn cắt thùy và eo
tuyến giáp [133]. Bệnh nhân có nguy cơ cao nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến
giáp. 60 - 86% UTTG thể nhú có nhiều ổ ở cả 2 thùy và 5 - 10% tái phát ở
thùy tuyến giáp đối diện khi phẫu thuật cắt 1 thùy giáp [62], [106].
- Ung thư tuyến giáp thể nang:
Cắt toàn bộ tuyến giáp được nhiều phẫu thuật viên áp dụng. UTTG thể
nang khi cắt 1 thùy và eo tuyến giáp, 20% bệnh nhân tái phát thùy bên đối
diện, do vậy cần chỉ định cắt toàn bộ tuyến giáp [67].
Nếu UTTG xâm lấn tối thiểu thì cắt tuyến giáp toàn bộ, nếu xâm lấn
rộng thì cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I và hormon thay thế [15].
UTTG thể nang thường thâm nhiễm ra vỏ bao, vào mạch máu, có các
nang nhỏ ung thư, thường di căn theo đường máu đến phổi và xương nên điều
trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
131
I và hormon tuyến giáp thay thế [134]. 24
UTTG thể nhú và thể nang điều trị cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp
nhỏ ở thùy đối diện).
+ Tăng hiệu quả điều trị (nếu không cắt tuyến giáp tỷ lệ tái phát là 7%
và 50% bệnh nhân tái phát tử vong).
Copyright: Tài liệu đại học ©