B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI

QUNG VN HI
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị
BONG ĐIểM BáM DÂY CHằNG CHéO TRƯớC
KHớP GốI
BằNG PHẫU THUậT NộI SOI TạI BệNH VIệN
HữU NGHị VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s : 60.72.07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN MNH KHNH
PGS.TS. NGUYN XUN THY
1
HÀ NỘI - 2013
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và làm luận văn.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và
nghiên cứu.
- Ban lãnh đạo, các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và nhân viên
Viện chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong quá trình rèn luyện, học tập và nghiên cứu khoa học.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang và các
Khoa phòng trong Bệnh viện luôn động viên, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong

IKDC: International Knee Documented Comittee
5
6
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương kín khớp gối là chấn thương thường gặp trong tai nạn thể
thao và tai nạn giao thông. Trong chấn thương khớp gối tổn thương dây chằng
chéo trước chiếm tỷ lệ cao. Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi chính xác, kịp
thời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vận
động của khớp ,,.
Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạng
đứt dây chằng chéo trước . Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ ra khỏi
nguyên ủy ở hố liên lồi cầu, có thể bị đứt ở phần thân của dây chằng hoặc bị
nhổ ra khỏi điểm bám tận ở mâm chày . Khi bị bong ra khỏi mâm chày, dây
chằng thường kéo theo một mảnh xương nhỏ. Tuỳ theo mức độ thương tổn,
mức độ di lệch của mảnh xương này, các tác giả có thể chỉ định điều trị bảo
tồn như đặt ống bột bất động khớp hay điều trị bằng phẫu thuật để cố định lại.
Cố định ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được cho những trường hợp bong
điểm bám dây chằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc di
lệch rất ít .
Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển đều phải mở khớp để cố
định lại mảnh xương bong đã được thực hiện trong một thời gian dài. Phẫu
thuật mở đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp điều trị
bảo tồn bằng cố định bột là xử trí triệt để thương tổn, cố định được vững
chắc mảnh xương mà không phụ thuộc vào mức độ di lệch. Tuy nhiên, khi
mở khớp trường quan sát hạn chế nên những thương tổn phối hợp ở phần
này dễ bị bỏ qua nhưng để lại sẹo mổ lớn.
Phẫu thuật nội soi khớp gối ra đời vào những năm 70 của thế kỷ XX ,.
Sau đó, những ứng dụng của kỹ thuật nội soi phát trịển nhanh chóng do có
nhiều ưu điểm. Cùng với sự hoàn thiện các bộ dụng cụ, nhiều phẫu thuật mới
7

bọc. Mặt trước hai lồi cầu liền nhau, chỉ có một rãnh chia cắt là rãnh ròng
rọc, ở phía sau hai lồi cầu đùi tách riêng, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi
cầu ngoài ,.
Đầu trên xương chày trông giống như hai cái mâm có lồi cầu đùi nằm
đè lên trên. Mâm chày lõm thành hai ổ chảo, ổ chảo ngoài rộng, phẳng và
ngắn hơn ổ chảo trong. Ở giữa hai ổ chảo này có hai gai gọi là gai chày
trong và gai chày ngoài. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai
và diện sau gai .
Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương
bánh chè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc
sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối
xương bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này.
9
1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp
Các gân cơ
Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân
cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài
và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng
vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo
sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động ,,.
Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững
chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò
đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây
chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ dây chằng bên giữ cho
khớp gối khỏi bị trượt sang hai bên và hệ dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bị
trượt theo chiều trước sau và sang hai bên. Ngoài ra còn có các dây chằng
khác như dây chằng bên trong sau, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeo
chéo nhưng vai trò của các dây chằng này không thực sự nổi bật ,.
Hình 1.1. Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90

vào xương chày của dây chằng chéo trước rộng hơn diện bám vào xương đùi.
Hình 1.3. Sơ đồ minh họa điểm bám DCCT tại mâm chày
Cấu trúc: Gồm hai bó, bó trước trong và bó sau ngoài có một số tác giả
còn phân loại thêm bó trung gian nằm giữa bó trước trong và sau ngoài. Khi
gối duỗi bó sau ngoài căng trong khi bó trước trong trùng. Khi gấp gối chỗ
bám ở xương đùi ngang chỗ bám của xương chày làm bó trước trong căng và
bó sau ngoài hơi trùng ra ,,.
12
AA’: bó trước trong BB’: bó sau ngoài
Hình 1.4. Hình ảnh minh họa DCCT ở tư thế duỗi và gấp gối
Vi thể: Dây chằng chéo trước được tạo thành từ các sợi collagen nhỏ
tạo thành bó có đường kính 1 đến 20µm, hầu hết các sợi này chạy song song
dọc theo trục của dây chằng. Những bó sợi này kết lại thành bó sợi lớn hơn có
đường kính thay đổi từ 100 – 250µm, các bó này tiếp tục tập chung lại thành
những bó có đường kính lớn hơn từ vài milimet ,,.
Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R. có 4 vùng như sau: Vùng
1 là gân hoặc dây chằng, vùng 2 là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là xơ sụn giàu chất
khoáng còn vùng 4 là xương hoàn toàn. Các vùng này liên kết rất vững chắc.
Mạch máu nuôi dưỡng dây chằng chéo trước: Cấp máu chủ yếu cho dây
chằng chéo trước chủ yếu là nguồn từ động mạch gối giữa, một vài nhánh tận
của động mạch gối trong, ngoài và các mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máu
cho dây chằng chéo trước. Các mạch máu đó phân nhánh tạo thành mạng
mạch bao quanh dây chằng và nối với mạch máu trong dây chằng. Từ động
mạch gối giữa có nhiều nhánh tới đầu dưới xương đùi và đầu trên xương
chày. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng điểm bám DCCT,
13
ngoài ra do dây chằng chéo có nguồn mạch máu phong phú có thể nuôi dưỡng
mảnh xương bong ,,,.
Thần kinh: Chi phối hoạt động của dây chằng chéo trước là nhánh của
thần kinh gối sau xuất phát từ thần kinh chày sau ,.

hai đầu xương, người ta gọi đó là quá trình liền xương về tổ chức học quá
trình liền xương bình thường diễn ra qua 4 giai đoạn .
- Giai đoạn đầu còn gọi là pha viêm: kéo dài trong thời gian 3 tuần. Sau
gãy xương tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm cấp tính với các đại thực bào
tiêu hủy các tổ chức hoại tử rồi hình thành tổ chức hạt. các tế bào nằm trong
tủy xương, màng xương và tổ chức phần mềm xung quanh ổ gãy dưới sự kích
thích của khối máu tụ trở thành các tế bào biệt hóa tạo xương tham gia vào
quá trình liền xương.
- Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương: kéo dài từ 1 - 4 tháng, gồm
2 giai đoạn.
+ Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến
đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bào
xương và nguyên bào sụn. các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp
các chất gian bào dạng xương và sụn. can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.
+ Hình thành can xương cứng: can mềm tiếp tục phát triển được cốt
hóa tạo thành các bè xương cứng. các chất dạng xương dần dần được khoáng
hóa trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc
theo các mao mạch. Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp
15
giáp các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến
khi hai đầu xương được nối liền với nhau.
- Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ 1 đến vài
năm trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của xương.
Quá trình sửa chữa được được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit)
gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo 1 trình tự lặp đi lặp lại.
- Giai đoạn phục hồi hình thể như xương ban đầu: kéo dài từ 1 đến
nhiều năm. Giai đoạn này giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể
chung của xương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên
bề mặt xương được sửa chữa dần dần.
1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH BONG ĐIỂM BÁM DÂY

• Bong ở chỗ bám vào xương chày hoặc xương đùi.
• Đứt bán phần ở thân.
• Đứt hoàn toàn ở thân.
1.2.2.3. Theo mức độ di lệch mảnh xương điểm bám DCCT tại mâm chày
Trên thực tế bong điểm bám DCCT gặp chủ yếu tại mâm chày, tại vị trí
bám vào xương đùi rất hiếm gặp bong điểm bám mà thường là đứt DCCT.
Chính vì vậy khi phân loại bong điểm bám DCCT thì phân loại dựa vào mức
độ di lệch của mảnh xương được sử dụng rộng rãi nhất.
17
Phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever F.M. ,
• Độ I: Mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít.
• Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó
• Độ III: Gồm hai loại:
• Độ IIIA: Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó.
• Độ IIIB: Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt của diện gai chày.
Độ I Độ II Độ III Độ IV
Hình 1.5. Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT
theo Meyers và Mc Keever
Phân loại theo Zaricznyj
Zaricznyj chia bong điểm bám DCCT thành 4 loại trong đó 3 loại đầu
tương tự như phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M, thêm độ IV (hay
còn gọi là độ IIIC) là mảnh xương di lệch nhiều và có nhiều mảnh nhỏ.
18
Hình 1.6. Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT theo Zaricznyj
Phân loại theo Jacqués Basotti và Christian Dujardin
• Loại I: Không di lệch
• Loại II: Còn bảo tồn được bản lề phía sau
• Loại III: Mảnh xương tự do trong khớp
1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Lâm sàng

Nghiệm pháp Pivot- Shift (dấu hiệu chuyển trục)
Đã được Macintosh và Galway thực hiện lần đầu tiên năm 1971. Bệnh
nhân nằm ngửa người khám đứng ở phía dưới bên chi nghi ngờ tổn thương.
Trước hết để gối duỗi tối đa, dùng một bàn tay nắm chặt lấy cổ chân của bệnh
nhân và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng chân tiến hành đồng thời
vừa gấp gối vừa đẩy gối vào trong, xoay chân từ trong ra ngoài, nếu DCCT bị
tổn thương thì mâm chày sẽ có dấu hiệu bán sai khớp trượt ra trước, bệnh
nhân rất đau, làm chính xác nhất là bệnh nhân dưới vô cảm khi đó các khối cơ
sau đùi thả lỏng hoàn toàn (hình 1.9).
21
Hình 1.9. Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu Pivot- Shift
Các nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp
+ Dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài: Để kiểm tra dây chằng
bên trong và bên ngoài.
+ Làm dấu hiệu ngăn kéo sau để phát hiện tổn thương dây chằng chéo sau.
+ Các dấu hiêu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương
sụn chêm ,,.
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng
Hình ảnh XQ thường cho thấy mảnh xương tại điểm bám dây chằng
chéo trước bật lên khỏi mâm chày, tuy nhiên đôi khi có khó khăn trong phân
biệt với một mẻ gai chày đơn thuần. Ngoài ra nó còn cho biết một cách tổng
thể về tình trạng khớp gối, phát hiện các bất thường trong khớp gối như dị
vật khối vôi hoá, rạn nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp, tình trạng xương
bánh chè
Ngay từ năm 1905, để chẩn đoán các thương tổn phần mềm trong khớp
gối Werndorff K. R. và Robinson H., Hoffa A. đã sử dụng khí làm chất cản
quang bơm vào khớp gối để có thể phát hiện những thương tổn phần mềm của
khớp. Năm 1948, Lindblom K đã hoàn thiện phương pháp sử dụng chất cản
22

theo phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever. Bệnh nhân được gây tê và
chọc hút máu tụ trong khớp gối, sau đó được cố định bột đùi cẳng chân ở tư
thế gấp gối 15° đến 20° và kiểm tra lại bằng XQ. Sau 10-15 ngày kiểm tra lại
nếu không di lệch thứ phát thì cho bệnh nhân mang bột trong 6 tuần, sau đó
cho bệnh nhân mở bột và tập gấp duỗi tăng dần.
Năm 1977, Zaricznyj đưa ra bảng phân loại bong điểm bám dây chằng
chéo trước tại mâm chày với 4 loại tuy nhiên cũng vẫn dựa trên cơ sở bảng
phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever F.M. Đồng thời tác giả cũng báo
cáo kết quả điều trị 15 trường hợp điều trị bong điểm bám DCCT bằng phẫu
thuật, các trường hợp này đều thu được kết quả tốt.
Năm 1979, Clanton T.O., báo cáo kết quả điều trị 9 trường hợp ở tuổi
thiếu niên bị tổn thương dây chằng khớp gối, trong đó có 5 trường hợp bong
điểm bám DCCT, 4 trường hợp tổn thương dây chằng bên ngoài. Với thời
gian theo dõi trung bình là 7,2 năm thu được kết quả 8 trường hợp không hạn
chế vận động khớp gối, 1 trường hợp hạn chế gấp duỗi 5° .
Năm 1981, Meyers M.H . đã điều trị 89 trường hợp bong điểm bám
DCCT trong đó có 60 trường hợp là trẻ em và 29 là người lớn. Theo tác giả
với độ I và II thì nên điều trị bảo tồn nhưng cần theo dõi di lệch thứ phát, với
độ III nên phẫu thuật cố định lại mảnh xương bong. Kết quả thu được ở trẻ
em là 52/60 rất tốt, 6/60 tốt, 2/60 xấu. ở người lớn thu được 16/29 rất tốt, 3/29
tốt và 10/29 xấu.
Năm 1982, Mc Lennan J.G. sử dụng kỹ thuật nội soi và xuyên đinh
Kirschner cố định mảnh xương ở 35 trường hợp bong điểm bám DCCT độ III,
24
tuy nhiên tác giả không nêu rõ kết quả điều trị .
Năm 1994, Kobayashi S. đã cố định lại điểm bám DCCT bằng nội soi
cho bệnh nhân nam 23 tuổi và thu được kết quả tốt. Theo tác giả sự cố định
vững chắc mảnh xương là cần thiết để đem lại chức năng vận động sớm của
khớp gối.
Năm 2002 Reyndes P điều trị cho một bệnh nhân lớn tuổi bong điểm