ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương kín khớp gối là chấn thương thường gặp trong tai nạn thể
thao và tai nạn giao thông. Trong chấn thương khớp gối tổn thương dây chằng
chéo trước chiếm tỷ lệ cao. Việc chẩn đoán và điều trị đòi hỏi chính xác, kịp
thời để tránh những di chứng không đáng có ảnh hưởng đến chức năng vận
động của khớp .
Bong điểm bám dây chằng chéo trước khớp gối là một trong ba dạng
đứt dây chằng chéo trước . Dây chằng chéo trước có thể bị nhổ ra khỏi
nguyên ủy ở hố liên lồi cầu, có thể bị đứt ở phần thân của dây chằng hoặc bị
nhổ ra khỏi điểm bám tận ở mâm chày . Khi bị bong ra khỏi mâm chày, dây
chằng thường kéo theo một mảnh xương nhỏ . Tuỳ theo mức độ thương tổn,
mức độ di lệch của mảnh xương này, các tác giả có chỉ định điều trị bảo tồn
như đặt ống bột bất động khớp hay điều trị bằng phẫu thuật để cố định lại. Cố
định ống bột đơn thuần chỉ ứng dụng được trên những bong điểm bám dây
chằng chéo trước mà mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít .
Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển đều phải mở khớp để cố
định lại mảnh xương bong đã được thực hiện trong một thời gian dài. Phẫu
thuật mở đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp điều trị bảo
tồn bằng cố định bột là xử trí triệt để thương tổn, cố định được vững chắc
mảnh xương mà không phụ thuộc vào mức độ di lệch. Tuy nhiên, khi mở
khớp trường quan sát hạn chế nên những thương tổn phối hợp ở phần này dễ
bị bỏ qua.
Phẫu thuật nội soi khớp gối ra đời vào những năm 70 của thế kỷ XX .
Sau đó, những ứng dụng của kỹ thuật nội soi phát trịển nhanh chóng do có
nhiều ưu điểm. Cùng với sự hoàn thiện các bộ dụng cụ, nhiều phẫu thuật mới
đã được đưa vào áp dụng đáp ứng nhu cầu của các phẫu thuật viên chỉnh hình.
1
Phẫu thuật bằng nội soi góp phần giảm thời gian nằm viện, thời gian
điều trị vật lí trị liệu phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng đưa bệnh nhân
trở lại sinh hoạt và lao động bình thường.
Ở Việt Nam, từ năm 1997, kỹ thuật nội soi đã được đưa vào ứng dụng

ngoài. Gai chày chia khoang liên ổ thành diện trước gai và diện sau gai .
Xương bánh chè được coi là xương nội gân lớn nhất cơ thể, xương bánh
chè nằm trong gân cơ trước đầu đùi, mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn
để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối xương
bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này.
3
1.1.1.2. Đặc điểm cấu trúc phần mềm bao quanh khớp
Các gân cơ
Các gân cơ vùng khớp gối bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân
cơ thon, gân cơ bán gân, bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài
và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng
vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo
sự vững chắc của khớp gối ở tư thế động .
Hệ thống dây chằng, bao khớp
Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững
chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò
đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây
chằng trong chức năng này. Quan trọng nhất là hệ dây chằng bên giữ cho
khớp gối khỏi bị trượt sang hai bên và hệ dây chằng chéo giữ khớp gối khỏi bị
trượt theo chiều trước sau và sang hai bên. Ngoài ra còn có các dây chằng
khác như dây chằng bên trong sau, dây chằng khoeo cung và dây chằng khoeo
chéo nhưng vai trò của các dây chằng này không thực sự nổi bật .
Hình 1.1. Hình ảnh minh họa khớp gối gấp 90
0

4
1.1.1.3. Sụn chêm
Mỗi khớp gối có hai sụn chêm là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.
Sụn chêm có hình nửa vòng tròn nằm giữa lồi cầu đùi và mâm chày, nó có tác
dụng tăng thêm sự phù hợp giữa lồi cầu đùi và mâm chày vì lồi cầu đùi thì

bó sau ngoài hơi trùng ra .
Hình 1.4. Hình ảnh minh họa DCCT ở tư thế duỗi và gấp gối
Vi thể : Dây chằng chéo trước được tạo thành từ các sợi collagen nhỏ
tạo thành bó có đường kính 1 đến 20µm, hầu hết các sợi này chạy song song
dọc theo trục của dây chằng. Những bó sợi này kết lại thành bó sợi lớn hơn có
đường kính thay đổi từ 100 – 250µm, các bó này tiếp tục tập chung lại thành
những bó có đường kính lớn hơn từ vài milimet .
Về vi thể điểm bám DCCT theo Cooper R.R. có 4 vùng như sau: Vùng
1 là gân hoặc dây chằng, vùng 2 là tổ chức xơ sụn, vùng 3 là xơ sụn giàu chất
khoáng còn vùng 4 là xương hoàn toàn. Các vùng này liên kết rất vững chắc.
Mạch máu nuôi dưỡng dây chằng chéo trước: Cấp máu chủ yếu cho dây
chằng chéo trước chủ yếu là nguồn từ động mạch gối giữa, một vài nhánh tận
của động mạch gối trong, ngoài và các mạch từ bao hoạt dịch cũng cấp máu
7
cho dây chằng chéo trước. Các mạch máu đó phân nhánh tạo thành mạng
mạch bao quanh dây chằng và nối với mạch máu trong dây chằng. Từ động
mạch gối giữa có nhiều nhánh tới đầu dưới xương đùi và đầu trên xương
chày. Các mạch máu vùng đầu xương cấp máu nuôi dưỡng điểm bám DCCT,
ngoài ra do dây chằng chéo có nguồn mạch máu phong phú có thể nuôi dưỡng
mảnh xương bong .
Thần kinh: Chi phối hoạt động của dây chằng chéo trước là nhánh của
thần kinh gối sau xuất phát từ thần kinh chày sau .
1.1.2.2. Chức năng của dây chằng chéo trước
Chức năng sinh cơ học của dây chằng chéo trước rất phức tạp, dây
chằng chéo trước không những tạo nên độ vững chắc cơ học cho khớp gối mà
còn chức năng nhận cảm thần kinh ngược “feedback” để giúp dây chằng căng
chống đỡ lại các lực tác dụng khi bị tác động .
Nhiều tác giả như Brantigan A.C , Amis A , Gigis F.G , Athur B.L …
đều cho rằng dây chằng chéo có 7 chức năng khác nhau.
• Giữ cho xương chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Các tác

- Giai đoạn hai là giai đoạn tạo can xương kéo dài từ 1 - 4 tháng, gồm 2
giai đoạn.
+ Hình thành can xương mềm: can xương mềm được tạo ra nhờ sự biến
đổi từ tổ chức hạt sang tổ chức canxi hóa tạm thời, bao gồm các nguyên bào
xương và nguyên bào sụn. các nguyên bào xương và nguyên bào sụn tổng hợp
các chất gian bào dạng xương và sụn. can ở giai đoạn này rất mềm và dễ gãy.
+ Hình thành can xương cứng: can mềm tiếp tục phát triển được cốt
hóa tạo thành các bè xương cứng. các chất dạng xương dần dần được khoáng
hóa trở thành xương chưa trưởng thành là các bè xương được sắp xếp dọc
9
theo các mao mạch. Quá trình vôi hóa can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp
giáp các đầu xương gãy, tuần tự từ đầu này sang đầu kia của ổ gãy cho đến
khi hai đầu xương được nối liền với nhau.
- Giai đoạn sửa chữa hình thể can: quá trình này kéo dài từ 1 đến vài năm
trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó dọc theo trục dọc của xương.
Quá trình sửa chữa được được thực hiện bởi các BMU (bone modelizing unit)
gồm có các hủy cốt bào và diễn ra theo 1 trình tự lặp đi lặp lại.
- Giai đoạn phục hồi hình thể như xương ban đầu: kéo dài từ 1 đến nhiều
năm. Giai đoạn này giai đoạn này liên quan đến sự chỉnh sửa hình thể chung
của xương giúp cho xương trở lại bình thường, những chỗ lồi lõm trên bề mặt
xương được sửa chữa dần dần.
1.2. ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH LÝ BONG ĐIỂM
BÁM DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI.
1.2.1. Cơ chế tổn thương của dây chằng chéo trước
Từ đặc điểm giải phẫu và cấu trúc của DCCT và mối liên hệ với các
thành phần xung quanh nhiều tác giả đã giới thiệu các cơ chế tổn thương
DCCT.
1.2.1.1. Bốn cơ chế gây tổn thương dây chằng chéo trước theo Micheal Strobel
Theo Stobel M. , có cơ chế gây thương tổn dây chằng chéo trước:
- Tư thế dạng - gấp - xoay ngoài của xương chày so với xương đùi. Tùy

vào mức độ di lệch của mảnh xương được sử dụng rộng rãi nhất.
Phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever F.M.
• Độ I : Mảnh xương bong không di lệch hoặc di lệch rất ít.
• Độ II: Mảnh xương bong di lệch từ 1/3 đến 1/2 độ dày khỏi vị trí của nó
• Độ III: Gồm hai loại:
11
• Độ IIIA : Mảnh xương bong bật hoàn toàn khỏi vị trí của nó.
• Độ IIIB : Mảnh xương bong bật ngược lên trên bề mặt của diện gai chày.
Độ I Độ II Độ III Độ IV

Hình 1.5. Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT
theo Meyers và Mc Keever
Phân loại theo Zaricznyj
Zaricznyj chia bong điểm bám DCCT thành 4 loại trong đó 3 loại đầu
tương tự như phân loại của Meyers M.H và Mc Keever F.M, thêm độ IV
(hay còn gọi là độ IIIC) là mảnh xương di lệch nhiều và có nhiều mảnh nhỏ.
`
Hình 1.6. Hình ảnh minh họa phân loại bong điểm bám DCCT theo Zaricznyj
Phân loại theo Jacqués Basotti và Christian Dujardin
12
• Loại I : Không di lệch.
• Loại II : Còn bảo tồn được bản lề phía sau.
Mảnh xương tự do trong khớp.
1.3. CHẨN ĐOÁN
1.3.1. Lâm sàng
Bệnh nhân sau khi bị chấn thương ở khớp gối thường đến với các triệu
chứng cấp tính như đau, sưng nề khớp gối nhiều, có tràn dịch, tràn máu khớp gối.
Trên lâm sàng ta có thể thực hiện các nghiệm pháp khám lâm sàng để kiểm tra các
triệu chứng đặc hiệu của tổn thương dây chằng chéo trước .
Dấu hiệu ngăn kéo trước

Đã được Macintosh và Galway thực hiện lần đầu tiên năm 1971. Bệnh
nhân nằm ngửa người khám đứng ở phía dưới bên chi nghi ngờ tổn thương.
Trước hết để gối duỗi tối đa, dùng một bàn tay nắm chặt lấy cổ chân của bệnh
nhân và xoay trong tối đa, một tay nắm 1/3 trên cẳng chân tiến hành đồng thời
vừa gấp gối vừa đẩy gối vào trong, xoay chân ra ngoài, nếu DCCT bị tổn
thương thì mâm chày sẽ có dấu hiệu bán sai khớp trượt ra trước, bệnh nhân rất
đau, làm chính xác nhất là bệnh nhân dưới vô cảm khi đó các khối cơ sau đùi
thả lỏng hoàn toàn (hình 1.9).
Hình 1.9. Hình ảnh minh họa khám dấu hiệu Pivot- Shift
Các nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp
+ Dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên
trong và bên ngoài.
+ Làm dấu hiệu ngăn kéo sau để phát hiện tổn thương dây chằng chéo sau.
+ Các dấu hiêu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương sụn
chêm .
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Chụp XQ khớp gối thẳng nghiêng
15
Hình ảnh XQ thường cho thấy mảnh xương tại điểm bám dây chằng
chéo trước bật lên khỏi mâm chày, tuy nhiên đôi khi có khó khăn trong phân
biệt với một mẻ gai chày đơn thuần. Ngoài ra nó còn cho biết một cách tổng
thể về tình trạng khớp gối, phát hiện các bất thường trong khớp gối như dị
vật khối vôi hoá, rạn nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp, tình trạng xương
bánh chè
Ngay từ năm 1905, để chẩn đoán các thương tổn phần mềm trong khớp
gối Werndorff K. R. và Robinson H., Hoffa A. đã sử dụng khí làm chất cản
quang bơm vào khớp gối để có thể phát hiện những thương tổn phần mềm của
khớp. Năm 1948, Lindblom K. đã hoàn thiện phương pháp sử dụng chất cản
quang tan trong nước thuộc loại Petabrodil 35% để chẩn đoán thương tổn
khớp gối và thu được kết quả tốt. Cho đến nay, có 3 phương pháp được thực

Bệnh nhân được gây tê và chọc hút máu tụ trong khớp gối, sau đó được
cố định bột đùi cẳng chân ở tư thế gấp gối 15° đến 20° và kiểm tra lại bằng
XQ. Sau 10-15 ngày kiểm tra lại nếu không di lệch thứ phát thì cho bệnh nhân
mang bột trong 6 tuần, sau đó cho bệnh nhân mở bột và tập gấp duỗi tăng
dần.
Năm 1970, Meyers M.H . và Mc Keever F.M . dựa vào sự di lệch của
17
mảnh xương đã phân làm 3 loại bong điểm bám dây chằng chéo trước.
Năm 1977, Zaricznyj đưa ra bảng phân loại bong điểm bám dây chằng
chéo trước tại mâm chày với 4 loại tuy nhiên cũng vẫn dựa trên cơ sở bảng
phân loại của Meyers M.H. và Mc Keever F.M. Đồng thời tác giả cũng báo
cáo kết quả điều trị 15 trường hợp điều trị bong điểm bám DCCT bằng phẫu
thuật, các trường hợp này đều thu được kết quả tốt.
Năm 1979, Clanton T.O., báo cáo kết quả điều trị 9 trường hợp ở tuổi
thiếu niên bị tổn thương dây chằng khớp gối, trong đó có 5 trường hợp bong
điểm bám DCCT, 4 trường hợp tổn thương dây chằng bên ngoài. Với thời
gian theo dõi trung bình là 7,2 năm thu được kết quả 8 trường hợp không hạn
chế vận động khớp gối, 1 trường hợp hạn chế gấp duỗi 5° .
Năm 1981, Meyers M.H . đã điều trị 89 trường hợp bong điểm bám
DCCT trong đó có 60 trường hợp là trẻ em và 29 là người lớn. Theo tác giả
với độ I và II thì nên điều trị bảo tồn nhưng cần theo dõi di lệch thứ phát, với
độ III nên phẫu thuật cố định lại mảnh xương bong. Kết quả thu được ở trẻ
em là 52/60 rất tốt, 6/60 tốt, 2/60 xấu. ở người lớn thu được 16/29 rất tốt, 3/29
tốt và 10/29 xấu.
Năm 1982, Mc Lennan J.G. sử dụng kỹ thuật nội soi và xuyên đinh
Kirschner cố định mảnh xương ở 35 trường hợp bong điểm bám DCCT độ III,
tuy nhiên tác giả không nêu rõ kết quả điều trị .
Năm 2002 Reyndes P điều trị cho một bệnh nhân lớn tuổi bong điểm
bám DCCT kèm theo rách sừng trước sụn chêm trong. Kết quả sau khi cố
định lại điểm bám và cắt sụn chêm là rất tốt.

Hình 1.12.Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Mylle J.
Lohnert J. và Raunest J. cũng với kỹ thuật nội soi sau khi đưa
mảnh xương bong của điểm bám DCCT về vị trí giải phẫu, sử dụng vít cố
định lại điểm bám DCCT vào mâm chày (hình 1.13).
20

Hình 1.13. Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Lohnert J. và Raunest J.
Edward V.D. sử dụng dây thép luồn qua giữa DCCT tại sát mảnh
xương bong sau đó luồn sợi chỉ theo hai đường hầm (có hướng từ phía trong lồi
củ xương chày lên điểm bám DCCT) xuống phía dưới và cố định lại (hình 1.14).
Hình 1.14. Hình ảnh minh họa kỹ thuật của Edward V.D.
21
Jacqués Barsotti và Christian Dujardin sử dụng dây thép hoặc chỉ
không tiêu để buộc mảnh xương bong, với mảnh xương lớn có thể dùng đinh
Kirschner, hoặc vít kim loại để cố định .
Năm 2011 Jedediah H có sử dụng vít và chỉ không tiêu khâu cố định
điểm bám DCCT trên 31 trường hợp có tổn thương độ III .
Hiện nay với công nghệ sinh học phát triển, trên thế giới đã sử dụng vít
sinh học để cố định điểm bám đây chằng chéo trước qua nội soi .
1.4.2. Việt Nam
Năm 1996, Đoàn Lê Dân thông báo kết quả điều trị 7 bệnh nhân bong
điểm bám DCCT bằng phẫu thuật cố định lại điểm bám bằng dây thép và đạt
kết quả tốt .
Năm 1997, Trịnh Đức Thọ báo cáo 9 trường hợp bong điểm bám
DCCT được cố định bằng dây thép và cũng đạt được kết quả tốt .
Năm 2001, Nguyễn Đức Vương trong luận văn thạc sỹ có đánh giá kết
quả phẫu thuật điều trị 26 trường hợp bong điểm bám DCCT khớp gối (trong
đó có 9 trường hợp cố định bằng vít, 2 trường hợp cố định bằng đinh
Kirschner, 15 trường hợp cố định bằng dây thép) với 23 trường hợp đạt kết
quả tốt và 3 là khá .

sau phẫu thuật như thang điểm của Lysholm đưa ra năm 1982, thang điểm của
Marshall năm 1982, của Slocum năm 1984. Những thang điểm này dùng để
đánh giá kết quả chung sau những phẫu thuật vùng khớp gối, căn cứ vào các
dấu hiệu lâm sàng như đau, sưng gối, kẹt khớp và lỏng khớp cũng như dựa
vào khả năng phục hồi chức năng vận động khớp như đi lại, lên cầu thang,
ngồi xổm và cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi lại để đưa ra những phân loại
kết quả khác nhau. Tuy nhiên, mỗi loại hình phẫu thuật cụ thể chỉ cần đối
chiếu theo một số chứ không phải tất cả các tiêu chí của những thang điểm
này. Ví dụ như sau phẫu thuật tạo hình dây chằng chéo, việc đánh giá khớp
gối có lỏng không là cần thiết, còn đối với dấu hiệu kẹt khớp hay hiện tượng
lục khục trong khớp thì không phải là tiêu chí đánh giá của phẫu thuật này. Cũng
tương tự như vậy, đối với phẫu thuật cắt SC thì cần phải đánh giá những dấu hiệu
như kẹt khớp, đau tại khe khớp chứ không cần đến dấu hiệu lỏng khớp.
23
Thang điểm Lysholm
Khập khiễng Đau
Không có 5 Không có
Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 Đau nhẹ khi thăm khám mạnh 20
Nặng và thường xuyên 0 Đau nhiều khi thăm khám
mạnh
15
Cần dụng cụ trợ giúp Đau nhiều khi đi bộ > 2km 10
Không cần 5 Đau nhiều khi đi bộ < 2km 5
Dùng nạng hay gậy 2 Lúc nào cũng đau 0
Không thể đứng được 0 Sưng gối
Hiện tượng “lục khục” trong khớp
và kẹt khớp
Không có 10
Không có 15 Có khi thăm khám mạnh 6
Lục khục trong khớp nhưng không kẹt khớp 10 Có khi vận động bình thường 2

thường
C
Không
bình
thường
D
Rất
không
bình
thường
A B C D
1. Bệnh nhân
đánh giá: khớp
gối vận động
thế nào, ảnh
hưởng đến
hoạt động ra
sao?
2. Triệu chứng
(ở mức độ vận
động cao nhất
mà không có
triệu chứng)
I
Hoạt
động
nặng
II
Hoạt động
vừa