B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

ON Lấ VINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI
ở BệNH NHÂN TRÊN 50 TUổI

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018
B GIO DC V O TO
1

B Y T


TRNG I HC Y H NI
---------***---------

ON Lấ VINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI
ở BệNH NHÂN TRÊN 50 TUổI
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Đoàn Lê Vinh

3


LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Đoàn Lê Vinh, Bác sĩ nội trú khóa 41, chuyên ngành ngoại
khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy: Dương Đình Toàn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan

Đoàn Lê Vinh

4


KÝ HIỆU VIẾT TẮT

5



8


DANH MỤC HÌNH

9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đứt dây chằng chéo(Brink 2009) trước (DCCT) là một trong những tổn
thương thường gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Trong những năm gần
đây, phẫu thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị thường qui để điều
trị đứt DCCT khớp gối. Phương thức điều trị bằng phẫu thuật này thường
được áp dụng cho những bệnh nhân trẻ tuổi, vận động viên thể thao để phục
hồi lại chức năng khớp gối, cũng như là để giảm nguy cơ của các chấn thương
xa và giảm nguy cơ dẫn đến thoái hóa gối sau này.Mục đích cuối cùng của
bệnh nhân là trở lại được khả năng, phong độ trước chấn thương, đó cũng là
mục đích của người điều trị. Tổn thương DCCT không chỉ xuất hiện ở nhóm
trẻ tuổi, do chơi thể thao, mà còn xuất hiên ở người trung tuổi, do tai nạn.
Với tuổi thọ trung bình của con người ngày càng tăng, tuổi thọ bình quân
của Việt Nam năm 1970 là 49 tuổi, và tăng từ 68,6 tuổi năm 1999 lên 72,2
tuổi 2005, dự kiến sẽ là 75 tuổi vào năm 2020[2]. Nguyên nhân gây tổn
thương DCCT ở lứa tuổi trên 50 ở nữ chủ yếu do tai nạngiao thông, tai nạn
sinh hoạt; ở nam nguyên nhân vẫn do tai nạn thể thao (tenis, cầu lông, đá
bóng...) như lớp trẻ, và tai nạn giao thông[3],[4],[5]. Quan điểm trước đây, lứa
tuổi trên 50 chủ yếu điều trị bảo tồn vì liên quan đến biến chứng sau mổ và

1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh
nhân tổn thương dây chằng chéo trước khớp gối trên 50 tuổi.

2.

Đánh giá kết quả điều trị nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp
gối ở bệnh nhân trên 50 tuổi.

11


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Giải phẫu DCCT khớp gối
1.1.1. Giải phẫu bào thai của DCCT
Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuần
thứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCT
khớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành.Từ lúc này
DCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc[6],
[7],[8].
1.1.1.1. Đại thể
DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó
trước trong và bó sau ngoài như ở người trưởng thành, tên hai bó này được
đặt theo tương quan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành. Tuy
nhiên, ở bào thai tương quan này chưa thật giống ở người trưởng thành. Cụ

DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phần sau mặt trong của lồi cầu
ngoài, theo hình nửa vòng tròn: Bờ trước phẳng, bờ sau lồi, trục lớn của nó có
hướng hơi xuống dưới và ra trước, kích thước khoảng 10 x 13 mm [14]. Phần
13


14

lồi phía sau của điểm bám chạy song song với giới hạn sụn khớp phía sau của
lồi cầu ngoài [6],[15].
Vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có ảnh hưởng nhiều nhất đến sự
thay đổi chiều dài của các bó sợi.
+ Ở xương chày:
DCCT bám vào một hố nhỏ nằm ở phía trước ngoài của gai chày trong.
Điểm bám ở xương chày trải rộng hơn ở xương đùi và ít ảnh hưởng đến sự
thay đổi độ dài các bó sợi của DCCT [16].
DCCT được chia thành 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài: Bó
trước trong bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở
xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm
chày và bó sau ngoài bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài
của điểm bám ở mâm chày. Khi khớp gối vận động gấp từ 0 0 đến 1400, bó
trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại. Có nghĩa là, khi
khớp gối duỗi các bó sợi trước trong bị chùng lại, các bó sợi sau ngoài căng
có tác dụng tích cực giữ cho xương chày không bị trượt ra trước. Ngược
lại, khi khớp gối gấp các bó sợi trước trong căng và các bó sợi sau ngoài sẽ
chùng. Như vậy, khi khớp gối vận động, các bó sợi của DCCT sẽ có độ
căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những
trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn dây chằng chéo
trước[9],[15],[17],[18].


trong [23],[24].
Cơ bán gân có nguyên ủy chung từ ụ ngồi, cùng với cơ bán mạc và đầu
dài của cơ nhị đầu đùi. Cơ bán gân là cơ dài, dạng hình thoi và chuyển thành sợi
gân xấp xỉ hai phần ba chiều dài cơ xuống dưới đùi. Cơ này chạy dọc mặt sau
trong đùi, nông hơn cơ bán mạc đến bám tận cùng với gân cơ thon và cân cơ
may ở mặt trước trong đầu trên xương chày. Thần kinh chi phối cơ bán gân là
nhánh chày của thần kinh ngồi, phân nhánh vào phần ba trên của cơ [25].Giống
cơ bán mạc, cơ bán gân có tác dụng gấp cẳng chân vào đùi và duỗi đùi.
Trong phẫu thuật tái tạo DCCT, gân cơ bán gân và gân cơ thon được sử
dụng làm mảnh ghép, chức năng của các cơ này sẽ được các cơ còn lại đảm
nhiệm, bao gồm các cơ: cơ bán mạc, cơ may, cơ nhị đầu đùi, cơ bụng chân, cơ
khép... Do vậy mà không ảnh hưởng tới chức năng vận động của chi[26].
Liên quan giải phẫu: Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám
tận chung của bó chân ngỗng, gân bán gân và gân cơ thon nằm ở giữa lớp thứ
nhất (lớp cân bao gồm cân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân
cơ thon ở trước và trên gân bán gân [27].
Ứng dụng trong phẫu thuật khi lấy gân cơ bán gân và gân cơ may: Bộc
lộ diện bám tận của khối cơ chân ngỗng qua đường rạch da mặt trước trong
đầu trên cẳng chân, ngang vị trí lồi củ trước xương chày đi xuống khoảng
2cm, qua lớp tổ chức dưới da và lớp mỡ để bộc lộ gân cơ may (lớp thứ nhất).
Qua lớp gân cơ may, dùng ngón trỏ sờ xác định vị trí gân cơ thon và gân cơ
may (gân cơ thon tròn hơn, dễ sờ thấy nằm phía trên gân bán gân). Bộc lộ
gân: Rạch gân cơ may dọc theo hướng gân cơ thon và gân bán gân, đường
rạch hoặc ở trên gân cơ thon hoặc ở giữa gân cơ thon và gân bán gân. Dùng

16


17




18

+ Biến dạng đàn hồi của DCCT là hiện tượng dây chằng trở lại trạng
thái như ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu. Lee Herrington[20] cho thấy
DCCT có khả năng giãn và đàn hồi khoảng 20 - 25% độ dài so với dây chằng
nguyên thủy. Nếu lực tác động lớn làm cho dây chằng giãn, không còn khả
năng trở lại nguyên trạng ban đầu khi lực tác động bị triệt tiêu, khi đó dây
chằng bị giãn không hồi phục [19],[20].
+ Độ chắc là khả năng chống lại lực tác động gây ra sự biến dạng của
dây chằng. Trong quá trình vận động dây chằng chéo trước có thể chịu lực tới
2000N, nó chịu khoảng 4 triệu chu kỳ lực một năm. Dây chằng chéo trước
nhanh chóng phục hồi độ chắc và chiều dài sau khi lực tác động theo chu kỳ
ngưng lại, lực đề kháng của hệ thống xương - dây chằng - xương giảm dưới
tác động giảm của lực có chu kỳ. Vì vậy dây chằng dễ bị đứt trong trường hợp
động tác lặp đi lặp lại nhiều lần [19],[21].
+ Sinh cơ học của dây chằng chéo trước:
Bảng 1.1. Lực tác động lên dây chằng chéo trước [19]
Các hoạt động

Lực tác động (N)
Đạp xe đạp
26
Đi trên đường bằng phẳng
67
Lên bậc thang
88 – 133
Xuống bậc thang
107 – 176

cáo nên sử dụng gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon hoặc gân cơ bán gân tự
do ở dạng chập đôi thành mảnh ghép 2 hoặc 4 đầu. Mảnh ghép mới sẽ có độ
vững chắc hơn DCCT tự nhiên [21],[39],[40].
+ Lành mảnh ghép: Quá trình lành mảnh ghép trong đường hầm xương
được hình thành bằng những liên kết sinh học bao gồm các sợi collagen và
các tế bào xương tân tạo ở thành đường hầm (gọi là các sợi Sharpey)[13].
Pinczewski [23] cho rằng liên kết sinh học này được hình thành vào thời điểm
4 đến 6 tuần sau phẫu thuật và đảm bảo chắc chắn sau phẫu thuật 6 đến 8 tháng.
+ Quá trình biến đổi mảnh ghép thành dây chằng thực thụ:
Sau khi tái tạo DCCT, tất cả các mảnh ghép tự thân trong đó có mảnh
ghép gân cơ bán gân kết hợp gân cơ thon và gân bánh chè sẽ được biến đổi
dần thành tổ chức có đặc tính cơ học gần giống với dây chằng chéo trước tự
nhiên [10],[13]. Qua các nghiên cứu thực nghiệm, và những nghiên cứu lâm
sàng cho thấy quá trình biến đổi sinh học này được diễn ra qua 4 giai đoạn:
[6],[26],[38],[41],[42]
- Giai đoạn hoại tử vô mạch của mảnh ghép, các tế bào sợi dần dần bị
biến mất. Giai đoạn này diễn ra trong 2 - 3 tuần đầu sau phẫu thuật.

19


20

- Giai đoạn xuất hiện các mạch máu tân tạo tại mảnh ghép. Giai đoạn
này diễn ra sau phẫu thuật từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8.
- Giai đoạn tái cấu trúc, mảnh ghép biến đổi dần để có cấu trúc gần
giống với cấu trúc của DCCT, các tế bào sợi bắt đầu xuất hiện trở lại, đặc biệt
xuất hiện các sợi collagen. Giai đoạn này diễn ra sau phẫu thuật từ 12 - 24 tuần.
- Giai đoạn biệt hoá cấu trúc của mảnh ghép. Ở giai đoạn này mảnh
ghép trở nên đàn hồi hơn, cấu trúc gân dần dần biến đổi thành cấu trúc của

-

Cơ tứ đầu co mạnh đột ngột.

+ Chấn thương có tỳ: Đây là nguồn gốc của hầu hết các tổn thương
DCCT và thường có tổn thương các thành phần khác phối hợp với mức độ
khác nhau phụ thuộc lực tác động.

-

-

Khi gối gấp – dạng – xoay ngoài.

-

Khi gối gấp – khép – xoay trong.

-

Khi gối duỗi quá mức với lực tác động mặt trước khớp gối.

Khi gối gấp 900 với lực tác động vào xương chày hoặc xương đùi, xương chày
trượt ra trước sẽ làm tổn thương DCCT.
1.4.2. Các nghiệm pháp thăm khám, chẩn đoán
1.4.2.1. Lâm sàng
+ Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận động,
đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist 1982
+ Dấu hiệu Lachman
Dấu hiệu này do Lachman mô tả năm 1968[42], là dấu hiệu chẩn đoán

nhiên dấu hiệu này thường khó khám khi chưa vô cảm vì gây đau cho bệnh nhân.
Nghiệm pháp được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày
Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí
Độ 4: Nghe tiếng lục cục thô
+ Dấu hiệu ngăn kéo trước (khi khớp gối gấp 900)
Cách khám: Bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối gấp 90 0. Người khám ngồi
đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo
mạnh ra trước. Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớn
hơn so với khớp gối bên lành trên 5mm [11].
Ngăn kéo trước chia 4 độ:
+ Độ 0: 0-6mm
+ Độ 1: 6-8mm
22


23

+ Độ 2: 8-10mm
+ Độ 3: trên 10mm
- Một số dấu hiệu thương tổn khác ở khớp gối:
+ Dấu hiệu ngăn kéo sau và dấu hiệu Lachman sau:
Tương tự như dấu hiệu ngăn kéo trước và Lachman trước nhưng mâm
chày trượt ra sau so với lồi cầu đùi. Dấu hiệu này đánh giá thương tổn dây
chằng chéo sau [11],[13].
+ Các dấu hiệu vẹo trong và vẹo ngoài:
Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa, người khám giữ lấy cổ chân bệnh
nhân bằng nách của mình đồng thời hai tay giữ lấy mâm chày trong và ngoài.
Lần lượt tác động vào hai mâm chày để đánh giá mức độ vẹo trong hoặc vẹo

+ Độ 2: Khe khớp hẹp nhẹ, có gai xương nhỏ.
+ Độ 3: Khe khớp hẹp rõ, có nhiều gai xương kích thước vừa, vài chỗ
đặc xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương.
+ Độ 4: khe khớp hẹp nhiều, gai xương kích thước lớn, đặc xương dưới
sụn, biến dạng rõ đầu xương.
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI):
Năm 1983, chụp cộng hưởng từ được ứng dụng trong chuyên ngành
chấn thương chỉnh hình. Đây là một xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, cho
phép thấy rõ các tổn thương trong cấu trúc của khớp như đứt DCCT, DCCS,
sụn khớp… [25].
Các dấu hiệu tổn thương DCCT trên phim CHT:
+ Trên mặt phẳng đứng dọc: DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang.
+ Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu
khu trú, đo đường kính ngang của DCCT tại mâm chày.
+ Hình ảnh DCCT không rõ, hình ảnh vết đứt rời, hình ảnh phù nề,
DCCT có bờ không đều, DCCT chùng.
+ Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS chùng, mâm chày
trượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …
1.4.2.3.Nội soi khớp

24


25

Nội soi có thể chẩn đoán chính xác tổn thương đứt dây chằng chéo
trước và các tổn thương kết hợp như đứt dây chằng chéo sau, rách sụn chêm,
sụn khớp. Nội soi khớp thường chỉ áp dụng để chẩn đoán xác định lại những
trường hợp còn nghi ngờ trước khi phẫu thuật tái tạo DCCT [25].
1.5. Các phương pháp tái tạo DCCT