1

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước
và chéo sau

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển của xã hội và chất lượng cuộc sống, con
người chú ý chăm lo đến sức khỏe của mình hơn, họ tham gia vào các hoạt
động thể dục thể thao nhằm nâng cao sức khỏe, trong đó có nhiều môn thể thao
có tính đối kháng cao. Chấn thương là điều khó tránh khỏi, trong đó chấn
thương gối là chấn thương hay gặp nhất, tổn thương có thể bao gồm cả 2 dây
chằng chéo trước và chéo sau .tỷ lệ bệnh tuy ít gặp nhưng sẽ để lại di chứng vô
cùng nặng nề cho người bệnh [1].
Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau bám từ lồi cầu đùi xuống
điểm giữa mâm chầy có tác dụng giữ cho mâm chày không bị đẩy ra trước
hay ra sau so với xương đùi.
Đứt cả hai dây chằng chéo trước và chéo sau khớp gối là một thương tổn
nặng trong chấn thương khớp gối. Nếu không được điều trị hoặc điều trị
không tốt dễ để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến cuộc sống và vận
động của người bệnh [2],[3],[4].
Cơ chế gây tổn thương cả hai dây chằng có thể cả trực tiếp và gián tiếp,
nhưng đa phần là do lực gián tiếp với một lực xoắn vặn tác động làm tổn
thương cả hai dây chằng.
Trước đây trên thế giới tổn thương cả hai dây chằng chéo trước và chéo
sau thường chỉ được xử lý tổn thương dây chằng chéo trước hoặc được tiến
hành thành hai thì, thường gây khó khăn cả về tinh thần và vật chất cho bệnh


2

nhân vì phải trải qua hai cuộc phẫu thuật. Mặt khác khi tiến hành xử lý tổn

Khớp gối là khớp được tạo thành bởi sự tiếp hợp giữa xương đùi và
xương chày.
Hiểu biết về giải phẫu và chức năng của khớp gối là rất cần thiết trong
việc khám cũng như điều trị các bệnh về khớp gối. Giải phẫu của khớp gối đã
được mô tả đầy đủ trong các sách giáo khoa kinh điển [5], [6], [7], [8], [9].
Tuy nhiên có thể khái quát lại như sau:
Khớp gối chia thành ba phần [9]: cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm
trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoài khớp.
- Cấu trúc xương gồm có các lồi cầu xương đùi, các lồi cầu xương chày
và xương bánh chè.
- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có: bao khớp, các dây chằng bên
và các nhóm gân cơ. ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài (DCBN) và gân bám
của cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên trong (DCBT), phía trước có gân
tứ đầu ở trên và gân bánh chè ở dưới, phía sau là bao khớp dầy lên được tăng
cường bởi dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung…
Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước (DCCT),
dây chằng chéo sau (DCCS), đệm giữa các diện khớp của lồi cầu xương đùi
với lồi cầu xương chày là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài.


4

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [2]
1.1.2. Giải phẫu và chức nằng của dây chằng chéo trước
1.1.2.1. Giải phẫu
DCCT có nguyên ủy từ diện sau - trong của lồi cầu ngoài tới bám tận
vào diện gian lồi cầu trước của xương chày.
DCCT là một dải xơ nội khớp được màng hoạt dich bao phủ, có chiều
dài trung bình 38,2mm (từ 37mm đến 41mm) và đường kính khoảng 1,1cm.
Tuy nhiên, một số tác giả khác lại công bố kết quả có sự khác biệt một chút,


Xương chày

Hình 1.2. DCCT nhìn nghiêng [14]


6

Hình 1.3. Cấu trúc hai bó của DCCT [15]
Theo Christel [16] và O’Conner [17], khi gối gấp bó trước - trong là bó
căng và bó sau - ngoài là bó chùng. Khi gối duỗi, bó trước - trong sẽ chùng và
bó sau - ngoài căng, có tác dụng giữ cho đầu trên xương chày không bị trượt
về phía trước khỏi lồi cầu xương đùi; điều này giải thích tại sao, khi chấn
thương khớp gối, không phải lúc nào DCCT cũng đứt hoàn toàn mà còn có
thể đứt bán phần. Vì vậy, trên lâm sàng, chúng ta có thể gặp những trường
hợp có tổn thương một phần nhỏ của DCCT, nhưng sau đó tổn thương phục
hồi sau một thời gian cùng với quá trình luyện tập phục hồi chức năng chuẩn.

Hình 1.4. Sự thay đổi độ căng các bó sợi khi gối duỗi và gấp [16]


7

* Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh của động mạch gối
giữa, những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới-trong và động mạch gối
dưới-ngoài [12]. DCCT được bao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ eo
sau của hố gian lồi cầu và toả rộng đến điểm bám vào đầu trên xương chày
của dây chằng, rồi hoà với lớp bao hoạt dịch của bao khớp, và kết thúc ở khối
mỡ sau xương bánh chè. Lớp bao hoạt dịch này tạo thành một lớp áo bao
quanh dây chằng, với những mạch máu xuất phát từ những nhánh của động

Collagen của dây chằng và các sợi của vùng xương lân cận. Sự chuyển đổi từ
mô dây chằng đàn hồi sang mô xương cứng, thông qua một vùng chuyển tiếp
được cấu tạo bởi mô sụn sợi và mô sụn sợi khoáng hoá. Sự biến đổi về siêu
cấu trúc này từ dây chằng sang xương cho phép một sự thay đổi từ từ về sự
cứng chắc và tránh bớt sự căng ép trên những vùng bám tận này.


9

1.1.2.2. Chức năng của DCCT
Theo các tác giả như Girgis F.G., Marshall J.L. [18], Heavey A.J. [19]
cho rằng DCCT có các chức năng sau:
- Giữ cho xương chày không trượt ra trước so với lồi cầu xương đùi.
Đây là chức năng quan trọng nhất, đặc biệt khi gối gấp 300.
- Phối hợp kiểm soát chuyển động của bao khớp phía ngoài ở tư thế
duỗi gối cùng các DCBN và DCCS.
- Phối hợp cùng bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn chuyển động ra
ngoài của xương chày khi gối gấp.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi phối
hợp cùng các DC bên và DCCS ở tư thế duỗi gối.
- Cùng DCCS, lồi cầu đùi, hai sụn chêm giữ cho gối không gấp quá mức.
- Cùng các thành phần còn lại của khớp gối giữ cho gối không duỗi
quá mức.
- Hai DCCS và DCCT bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát động tác
xoay, chuyển động trước sau của đầu trên xương chày so với lồi cầu đùi và ổn
định độ vững của khớp.
1.1.3. Giải phẫu vàchức năng dây chằng chéo sau
1.1.3.1. Giải phẫu
DCCS đi từ nữa trước mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy xuống
dưới về phía sau và ra ngoài, bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày.

Đầu trên của DCCS tạo rộng theo hình quạt tạo nên diện bám hình bán
nguyệt có chiều dài 30 – 32 mm và cách bờ sụn khớp khoảng 3 – 4 mm. Còn
chổ bám vào xương chày của DCCS nằm sau sừng sau của hai sụn chêm, dưới
bề mặt mâm chày khoảng 1 cm và có diện tích khoảng 13 x 16 mm [22], [23].
DCCS dày 13mm, được cấp máu phong phú hơn DCCT [24], gồm hai
bó: bó trước ngoài dày, dài 34,5 ± 1,95 mm và bó sau trong mảnh, dài 32,8 ±
1,95 mm [25]. Chúng chạy ít xoắn hơn so với các bó tạo ra DCCT [25], căng
khi gấp gối 90º và chùng gần như toàn bộ (trừ bờ sau) khi gối duỗi [26], [27].


11

DCCS có thể được tăng cường bởi hai dây chằng sụn chêm – đùi có kích
thước nhỏ hơn, đi từ sừng sau sụn chêm ngoài đến mặt ngoài lồi cầu trong
xương đùi. Dây chằng sụn chêm – đùi trước (DC Hemphrey) ít gặp, chạy ở
phía trước và DC sụn chêm đùi – sau (DC Wriberg) gặp trong 70% trường
hợp, chạy ở phía sau DCCS [28]. Nhờ những khác biệt giải phẫu trên mà
DCCS chắc gần gấp đôi so với DCCT [20], [29].

Hình 1.7. Hình ảnh minh họa điểm bám DC tại mâm chày [21]
1.1.3.2. Chức năng của dây chằng chéo sau.
Theo tác giả như Brantigan A.C và Voshell A.F., Dejour H., Muller W.,
Amis A.A. đều cho rằng dây chằng chéo có các chức năng khác nhau [30], [14].
- Hai dây chằng chéo sau và chéo trước bắt chéo nhau tạo thành trục
kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi
cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp.
- Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi
gối cùng với sự phối hợp của dây chằng bên ngoài và dây chằng chéo trước.
- Phối hợp cùng với bao khớp, dây chằng bên trong, dây chằng chéo
trước giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối.


13

lên xương chày đã bị giữ cố định. Hậu quả trước tiên là tổn thương DC và bao
khớp phía trong của gối. Cơ chế này nếu lực tác động mạnh sẽ gây tổn thương
phối hợp nhiều dây chằng. Cơ chế này hay gặp ở những tình huống cản phá
của bóng đá hay tai nạn giao thông.
- Gối vẹo trong, gấp và xoay trong quá mức: là cơ chế hiếm gặp nhất,
có thể gặp trong tại nạn sinh hoạt ngã cao, bệnh nhận tiếp đất trong tư thế
không thuận.
1.2.2. Phân loại tổn thương dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau
1.2.2.1. Phân loại theo thời gian
Dựa vào thời gian chấn thương, người ta chia tổn thương DCCT và
DCCS thành dạng cấp tính và mạn tính.
- Cấp tính: giai đoạn cấp thường được tính trong vòng một tháng sau
chấn thương, tương ứng với có khối máu tụ trong khớp, gối sưng, đau nhiều,
hạn chế vận động [20], [33], [34].
- Mạn tính: Là thời gian sau 1 tháng chấn thương, các triệu chứng cấp
tính thuyên giảm dần, bệnh nhân cố gắng trở lại hoạt động hàng ngày. Thời
gian này kéo dài từ 3 – 6 tháng.
1.2.2.2. Phân loại theo vị trí tổn thương
Dựa vào vị trí tổn thương DC được chia thành 3 dạng [10], [35].
- Đứt ở giữa thân.
- Đứt đầu trên (gần nơi bám vào xương đùi) là vị trí tổn thương hay
gặp [36].
- Đứt đầu đưới (gần nơi bám vào xương chày).


14


Bệnh nhân nằm ngửa gối gấp khoảng 20 – 30 độ, người khám dùng một
tay cố định chặt đầu dưới xương đùi, một tay giữ chặt cẳng chân ngay dưới
khe khớp gối, dùng lực của hai tay đối nhau tạo ra sự trượt giữa mâm chày và
lồi cầu đùi, ước lượng độ di lệch để di lệch để đánh giá mức độ tổn thương,
làm bên bệnh và so sánh với bên lành.
 Nghiệm pháp kiểm tra các triệu chứng thương tổn phối hợp
+ Dấu hiệu vẹo trong hoặc vẹo ngoài: Để kiểm tra dây chằng bên trong
và bên ngoài.
+ Các dấu hiệu Mc Muray, Steinmann, Apley để phát hiện tổn thương
sụn chêm [38], [39].


16

1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Chụp XQ khớp gối nghiêng.
Chụp Xquang thường khớp gối thẳng nghiêng, Xquang khớp gối
nghiêng gấp 90º, có kéo tạ ra sau để đánh giá độ di lệch của mâm chày so với
lồi cầu đùi.

Hình 1.11. Hình ảnh XQ dấu hiệu tổn thương DCCS [41]

Hình 1.12. Hình ảnh XQ dấu hiệu tổn
thương DCCT [41]

Hình 1.13. Hình ảnh trật gối


17


Nội soi gối được thực hiện thành công đầu tiên vào năm 1920 bởi
Takagi [42]. Từ đó đến nay phương pháp này không ngừng phát triển và được
ứng dụng rộng rãi. Đây là phương pháp chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương,
loại tổn thương trong khớp gối [22], mọi hình ảnh tổn thương đều được quan
sát bằng mắt thường thông qua camera đưa hình từ bên trong gối ra màn hình.
Tuy nhiên đây là kĩ thuật xâm phạm và có chi phí cao nên thường chỉ áp dụng
khi có quyết định can thiệp khớp gối.

Hình 1.19. Hình ảnh đứt DCCT và DCCS qua hình ảnh nội soi [44]
1.4. Các phương pháp điều trị
1.4.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn được chỉ định cho những trường hợp đứt bán phần cả
DCCT và DCCS nhưng khớp gối vẫn còn vững, những trường hợp tổn thương
mới của khớp gối, khớp gối sưng nề, tầm vận động của khớp gối bị hạn chế
nhiều, hay những bệnh nhân đứt cả 2 DC mà không cần hoạt động thể lực
thành tích cao, đứt DC ở người già. Bệnh nhân thường được bất động bột
trong 4-6 tuần sau đó tập PHCN để khôi phục tầm vận động khớp.


20

1.4.2. Mở khớp gối
Trong điều trị tái tạo hai DC khớp gối không có chỉ định mở khớp gối do
đây là một phẫu thuật xâm lấn lớn, có thể gây ra những biến chứng cho bệnh
nhân sau này như nhiễm trùng khớp gối, cúng gối hoặc đẩy nhanh tốc độ thoái
hóa gối. Trong nước Nguyễn Văn Quang (1987) [45] (bệnh viện CTCH) có 12
ca đứt 2 dây chằng chéo (luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II 1986-1990) chỉ mổ
mở rộng khớp gối, không sử dụng nội soi khâu dây chằng kết quả khá chỉ 51%.
1.4.3. Điều trị bằng nội soi
Chỉ định điều trị tái tạo DCCT và DCCS chưa thống nhất giữa các tác

Gemeinschaftspraxis) phẫu thuật được 17 ca trong 5 năm chỉ có 29,4% hồi
phục tốt và 58,8% khá.
Năm 2003, Colosimo AJ [50] nghiên cứu trên 10 bệnh nhân tái tạo
hai DC có 4 trường hợp có kết quả khá chiếm 40% còn lại là hồi phục tốt.
Năm 2006, Tomasz Piontek và các cộng sự [51] có 11 bệnh nhân tổn
thương cả DCCT và DCCS khớp gối thì đều thu được kết quả tốt và rất tốt.
Cũng trong năm 2006, Zhao J (bệnh viện nhân dân Thượng Hải) [52]
cũng có một báo cáo trên 12 bệnh nhân cũng thu được kết quả rất tốt khi chỉ
có 1/12 bệnh nhân đạt kết quả trung bình còn lại là rất tốt và tốt.
Năm 2015, Dentil M [53] cũng đã báo cáo trên 20 bệnh nhân và đều
thu được kết quả tốt và rất tốt.
Trong trường hợp tổn thương có trật gối, ngay từ năm 1995, Shapiro
MS [54] đã báo cáo 7 trường hợp được tái tạo cả 2 DC và đều thu được kết
quả khả quan.
1.5.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo đồng thời cả hai DCCT và DCCS đã có
một số tác giả báo cáo và thu được kết quả khả quan.


22

Năm 2013, Trương Trí Hữu và cộng sự [55] báo cáo kết quả phục hồi chức
năng khớp gối sau 2 – 4 năm phẫu thuật nội soi tái tạo cả hai DCCT và DCCS
cho 52 bệnh nhân: 41 nam, 11 nữ, thời gian theo dõi trung bình 15 tháng. Kết
quả thu được 51,9% không còn lỏng gối (27/25) tham gia lại môn thể thao như
trước chấn thương; 48,1% (25/52) chọn môn thể thao nhẹ nhàng hơn.
Năm 2013, Nguyễn Mạnh Khánh [56] báo cáo đánh giá kết quả bước đầu
phẫu thuật nội soi tái tạo đồng thời dây chằng chéo trước và chéo sau khớp
gối bằng mảnh ghép gân Achilles đồng loại, với 5 bệnh nhân, thời gian theo
dõi trung bình sau mổ 7,2 tháng. Kết quả 100% rất tốt và tốt.

- Tiêu chuẩn loại trừ: BN hồi cứu là những bệnh án không đầy đủ thông
tin trong hồ sơ.
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu
- Tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu: BN bị chấn thương kín
khớp gối có tổn thương phối hợp cả hai DCCT và DCCS.
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chấn thương phối hợp: chấn thương sọ
não, vỡ xương chậu, gãy xương đùi, vỡ xương bánh chè, gãy xương cẳng
chân… Những BN tuổi dưới 16 hoặc trên 60 tuổi.


24

2.3.2.1. Khám xét trước mổ
- Khám lâm sàng:
+ Khai thác bệnh sử: Xác định thời điểm tổn thương, nguyên nhân,
chẩn đoán, xử trí trước đó, quy trình và thời gian tập PHCN…
+ Thăm khám về mặt lâm sàng : Đau, lỏng khớp gối, khó khăn khi lên
xuống dốc hoặc bậc cầu thang, dấu hiệu ngăn kéo sau, dấu hiệu ngăn kéo
trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu há khe khớp bên trong và bên ngoài…
+ Đánh giá độ di lệch của mâm chày so với lồi cầu đùi.
- Khám cận lâm sàng:
+ Chụp cộng hưởng từ: Hình ảnh trên cộng hưởng từ có tổn thương
DCCT và DCCS khớp gối để chẩn đoán xác định và mức độ tổn thương.
+ Các cận lâm sàng khác như: Xquang gối, Xquang tim phổi, huyết
học, sinh hóa, siêu âm tim….
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phối hợp DCCT và DCCS trong chấn
thương kín khớp gối
+ Chấn thương kín khớp gối.
+ Dấu hiệu ngăn kéo trước và ngăn kéo sau dương tính.
+ Hình ảnh tổn thương phối hợp DCCT và DCCS trên phim cộng