B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG NHN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị
HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN
THƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2018
B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRNG NHN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI
ĐIềU TRị
HạN CHế VậN ĐộNG KHớP GốI SAU CHấN
THƯƠNG
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 62720123

Phẫu thuật nội soi.

SHBT

Sinh hoạt bình thường.

TĐ

Thay đổi.

TT

Tổn thương.


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khớp gối là một khớp lớn có biên độ vận động rộng với động tác chính
là gấp và duỗi. Khớp gối nằm nông dưới da nên tổ chức gân phần mền dễ bị
tổn thương và khi chấn thương việc phục hồi các tổn thương, đặc biệt là chức
năng vận động của khớp gối là rất khó khăn.
Hạn chế biên độ vận động khớp gối sau chấn thương là bệnh lý thường
gặp, thể hiện ở một trong 3 hình thái: hạn chế gấp, hạn chế duỗi, hoặc hạn chế
cả gấp và duỗi. Dù tổn thương ở mức độ nào đều ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm

gối sau chấn thương.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử nội soi khớp gối
1.1.1. Thế giới
Năm 1853, tại Pháp, A. J. Desormeaux (1815 – 1882) đã sản xuất ra ống
nội soi, dùng dụng cụ này để quan sát niệu đạo – bàng quang và thuật ngữ soi
(Endoscopy) chính thức ra đời kể từ đó.
Năm 1918, tại Trường Đại học Tokyo - Nhật Bản, Kenji Takagi (1888 –
1963) lần đầu tiên quan sát bên trong khớp gối qua một ống nội soi bàng
quang và được công nhận là người đầu tiên áp dụng thành công những
nguyên lý của nội soi cho khớp gối. Năm 1932, ông đã báo cáo công trình đầu
tiên về nội soi khớp gối trong Hội nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Nhật Bản.
Vào năm 1936, ông đã thành công trong việc chụp được những tấm hình màu
và quay phim những hình ảnh bên trong khớp gối.
Có những nhà nghiên cứu khác cũng tìm tòi cách ứng
dụng nội soi cho khớp gối. Năm 1919, Eugen Bircher (1882 –
1956) dùng một ống nội soi ổ bụng Jacobeus (do hãng Georg
Wolf Company chế tạo) quan sát khớp gối của một số ít bệnh
nhân và đến năm 1922 đã công bố những kết quả nghiên
cứu trên 21 bệnh nhân bị thoái hoá khớp gối. Đó là công trình
đầu tiên về nội soi khớp.
Thế chiến thứ II đã làm gián đoạn sự phát triển của nội soi khớp. Sau
chiến tranh, lĩnh vực này được quan tâm trở lại. Ở Nhật, Watanabe (1921 –
1994), học trò của Kenji Takagi, đã tiếp nối công việc của ông. Năm 1957,
Watanabe và cộng sự đã cho xuất bản quyển Atlas of Arthroscop.

Tuy nhiên những báo cáo về ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị
hạn chế vận động khớp gối sau chấn thương còn ít,các báo cáo mới dừng lại ở
kết quả ban đầu với số lương bệnh nhân còn hạn chế và các tác giả đều thống


9

nhất là nhờ can thiệp kín với kỹ thuật nội soi, đã đem lại nhiều ưu điểm rõ rệt
hơn hẳn phẫu thuật mở trước đây.
1.2. Sơ lược giải phẫu và tầm vận động khớp gối
1.2.1. Giải phẫu khớp gối
- Khớp gối là một khớp phức hợp, gồm hai khớp:
- Khớp xương đùi và xương chầy (khớp bản lề).
- Khớp xương đùi và xương bánh chè (khớp phẳng).
a. Diện khớp
- Đầu dưới xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và
diện bánh chè hay ròng rọc.
- Đầu trên xương chầy: là hai diện khớp mâm chầy trong và mâm chầy
ngoài tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng.
- Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi.
-Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C, và chữ O nằm
trên hai mặt của mâm chày làm cho hai mặt khớp này sâu và
rộng thêm để tiếp khớp với lồi cầu xương đùi. Hai sụn chêm
được đính vào mâm chày bởi sừng trước và sừng sau, diện
trước và sau nối với nhau bởi dây chằng ngang gối.

b. Phương tiện nối khớp


10

hố gian lồi cầu và ròng rọc.


11
- Ở đầu dưới xương chầy, bám vào phía dưới của hai diện
khớp

mâm

chầy trong và mâm chầy ngoài.

1.2.2. Sự vững của khớp gối
Khớp gối là khớp bản lề với biên độ hoạt động rộng, diện
khớp lại nông và không cùng kích thước nhưng khớp gối vẫn
được coi là khớp vững chắc nhất của cơ thể là nhờ hệ thống
các gân, cơ, bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh
khớp.
Phía trước: Được tăng cường bởi gân cơ tứ đầu đùi: cơ
thẳng

đùi,

cơ

rộng trong, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, hai bên là mạc giữ


12
bánh chè trong và ngoài. Cơ tứ đầu đùi liên quan trực tiếp đến
thương tổn giải phẫu bệnh lý gây HCVĐ khớp gối.

- Các nghiên cứu trước đây kết hợp phân tích việc gập khớp gối đã chỉ ra
hạn chế biên độ gấp dễ chịu đựng hơn hạn chế biên độ duỗi và biên độ gập
khớp gối trong các sinh hoạt hàng ngày như sau.
+ 67⁰là yêu cầu cần thiết để có dáng đi bình thường (tầm gấp tối thiểu).
+ 83°khi lên cầu thang.
+ 90⁰ khi xuống cầu thang.
+ 93⁰ để đứng lên từ một chiếc ghế tiêu chuẩn.
+110° để đi được xe đạp.
b. Xoay chủ động khớp gối
Chỉ thực hiện được khi khớp gối gấp khoảng 25⁰:
+ Xoay ngoài được 40°.
+ Xoay trong được 30°.
Tuy vậy, vận động khớp gối không chỉ cần có diện khớp
tốt mà còn cần sự vững chắc của hệ thống dây chằng, cơ lực
của gân cơ xung quanh.Chính vì vậy những bệnh nhân hạn
chế vận động khớp gối để vận động được tốt cần được giải
phóng các diện khớp mặt khớp, sự vững chắc của hệ thống
dây
chằng và đảm bảo cơ lực của gân cơ xung quanh.
1.3. Phân loại hạn chế vận động khớp gối
1.3.1. Theo thời gian
a. Cấp tính:
Là tình trạng khớp gối đau, sưng tê, hạn chế vận động sau chấn thương.
Theo Micheal P.Nogalski, thời gian đó là 03 tuần đầu sau chấn thương.
b. Mạn tính:
Qua giai đoạn cấp tính các triệu chứng cấp tính giảm xuống, bệnh nhân
cố gắng thực hiện lại các hoạt động hàng ngày. Theo Peter,thời gian đó kéo
dài từ 3 tháng đến 6 tháng. Việc phân chia giai đoạn cấp và mạn tính là có sự
khác nhau về triệu chứng lâm sàng và điều trị


trình

xơ

dính xảy ra 4 giai đoạn:
- Tụ máu
- Phù nề trong và ngoài khớp
- Phát triển mô hạt
- Phát triển mô xơ
Các vị trí xơ dính hay gặp trong khớp gối :
- Khoang tứ đầu đùi
- Khớp giữa bánh chè và xương đùi
- Hai cánh bánh chè
- Khớp giữa xương chày và xương đùi
- Khối mỡ sau bánh chè
- Hai ngách bên làm cản trở lồi cầu đùi trượt trên mâm
chày, nên không co được tối đa.
- Hai bên rìa sụn chêm khiến sụn chêm kém di động dẫn
tới hạn chế vận động khớp gối.
Tại những cơ địa xơ dính, mô xơ phát triển quá mức trong
khớp gây hạn chế vận động khớp, mô xơ thường phát triển
phía trước nối từ bờ trước mâm chày lên cực dưới của xương
bánh chè, kéo bánh chè xuống thấp, nếu mô xơ phát triển hai
dìa sụn chêm làm cho sụn chêm kém di động cũng góp phần
làm gối khó gấp, duỗi. Tuy nhiên, sự tăng sinh các mô xơ này chỉ xảy ra
sau chấn thương hay có can thiệp phẫu thuật vào khớp. Qua hình ảnh mô học,


15


1.3.4. Theo biên độ
a. Phân loại theo Schelbourne và cộng sự


16
Loại 1: Mất duỗi dưới 10 độ nhưng không hạn chế gấp,
không co rút bao khớp, có đau trước khớp gối.
Loại 2: Mất duỗi trên 10 độ, không hạn chế gấp, có cản
trở cơ học và co rút bao khớp phía sau.
Loại 3: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 25 độ, giảm sự
di động của bánh chè sang hai bên.
Loại 4: Mất duỗi trên 10 độ, mất gấp trên 30 độ, giảm sự
di động của bánh chè đáng kể, xương bánh chè xuống thấp.
b. Theo đánh giá chức năng của khớp gối.
Điểm
4
chức năng
Vận động(độ). Gấp ≥120º
Đau
Không đau
Độ vững
Bình thường
Đi lại
Bình thường

3

2

1

Tốt

0-5

>110

Vững

Trung
bình
Xấu

5-10

Gấp (độ) Độ vững

Đi lại
Bình
thường
Bình
thường


thuật

hoặc bất động bột.
Bệnh nhân đến vì hạn chế vận động gấp,hay duỗi hay cả
gấp lẫn duỗi.
Ảnh hưởng thế nào khi đi lại sinh hoạt hàng ngày: đi lại
tập tễnh không, đi lên cầu thang, đi xe đạp, ngồi xổm...
Bệnh nhân có đau khi thay đổi thời tiết, vận động không.
b.Thực thể.
- Khớp gối có bị viêm không: sưng, nóng, đỏ, đau.
- Biên độ vận động khớp gấp, duỗi bao nhiêu độ.
- Biên độ xoay khớp gối.


18
- Độ vững khớp gối.
- Khám độ di động của xương bánh chè.

Đánh giá mức độ hạn chế vận động khớp gối theo tiêu
chuẩn của Shelbourne và cộng sự (như đã nêu ở mục 1.3.4.a).
1.4.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ.
Chụp XQ khớp gối thẳng và nghiêng. Phim XQ có thể đánh
giá mức độ biến dạng, lệch và hẹp của khe khớp gối, giữa
xương bánh chè và diện gian lồi cầu đùi, giữa mâm chày và
lồi cầu đùi, bề mặt khớp, các dị vật trong khớp, các chồi
xương…
XQ thấy các tổn thương cũ của xương đùi, bánh chè, mâm
chày, các dụng cụ kết hợp xương, các chồi xương, can lệch
xương, lệch trục xương can xi hoá của gân cơ… XQ là xét


20
động khớp gối có nhiều phương pháp khác nhau, việc sử dụng
phương pháp nào tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay
muộn, mức độ cứng gối duỗi nhiều hay ít, thương tổn trước
kia, thương tổn dự kiến phần mềm trong và ngoài khớp nhiều
hay ít mà sử dụng một hay phối hợp nhiều phương pháp để
đạt hiệu quả.
Các phương pháp điều trị
- Phục hồi chức năng khớp gối đơn thuần.
- Phục hồi chức năng khớp gối với giảm đau hỗ trợ.
- Mổ mở gỡ dính khớp gối.
- Phương pháp Judet.
- Phương pháp Thompson (1944).
- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối đơn thuần.
- Mổ nội soi gỡ dính khớp gối kết hợp với mổ mở nhỏ để giải quyết các
tổn thương phần mềm ngoài khớp gối


21

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hạn chế vận động khớp gối sau
chấn thương,được phẫu thuật bằng phương pháp nội soi tại Khoa Phẫu thuật
Chấn thương–Chỉnh hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 1/2017 đến
tháng 7/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- BN trưởng thành >18 tuổi, không phân biệt giới.

- Theo dõi, điều trị, kết quả sau mổ.
- Thu thập số liệu.
- Xử lý số liệu.
2.2.3. Các thông tin nghiên cứu cần thu thập
- Tuổi và giới, nghề nghiệp.
- Nguyên nhân và hoàn cảnh chấn thương: do tai nạn giao thông, tai
nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao,...
- Thời gian từ khi người bệnh bị chấn thương đến khi được phẫu thuật.
- Các phương pháp đã điều trị: bất động (đơn thuần hoặc sau phẫu
thuật), thời gian bất động; phẫu thuật mở, phẫu thuật nội soi; sau điều trị đó
có được phục hồi chức năng không và tại tuyến y tế nào?.
- Các triệu chứng lâm sàng.
- Các hình ảnh cận lâm sàng.
- Khám lại: các triệu chứng sau mổ và đánh giá độ cải thiện so với
trước mổ.
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ HCVĐ và chức năng khớp gối
a. Tiêu chuẩn đánh giá của Shelbourne (như đã nêu ở mục 1.3.4.a).
b. Theo đánh giá chức năng của khớp gối (như đã nêu ở mục
1.3.4.b).
2.2.5. Quy trình phẫu thuật
a. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân.


23
- BN được đánh giá về mặt lâm sàng, cận lâm sàng trước
mổ để chẩn đoán bệnh,đánh giá mức độ hạn chế vận động
trước mổ.
- Giải thích cho bệnh nhân về những tổn thương, chỉ định phẫu thuật, ý
nghĩa của nghiên cứu.
- Phát phiếu thông tin về nghiên cứu dành cho bệnh nhân tham gia

c. Tư thế bệnh nhân.
- Bệnh nhân nằm ngửa, không dùng dụng cụ cố định đùi để thuận lợi
trong quá trình thao tác với dụng cụ nội soi và vận động khớp gối trong mổ.
- Đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi, có lót gạc bông vùng đùi đặt garo. Dồn
máu bằng băng Esmarch trước khi bơm hơi băng garo.
- Đặt garo hơi ở 1/3 trên đùi, có lót gạc bông vùng đùi đặt garo. Dồn
máu bằng băng Esmarch trước khi bơm hơi băng garo.
d. Quy trình phẫu thuật.
- Có sáu cổng có thể vào khớp gối, vừa là cổng camera hoặc cổng làm
việc tùy thuộc vào thao tác phẫu thuật. Hai cổng thường ñược dùng để đưa
camera và dụng cụ phẫu thuật là cổng trước ngoài và trước trong.
- Cổng trước ngoài: nằm phía ngoài gân bánh chè 1cm, trên đường
khớp 1cm và dưới bánh chè 1cm.
- Cổng trước trong đối diện ở phía trong gối qua gân bánh chè.
- Khi đặt được camera, tiến hành đánh giá tổn thương nội khớp một
cách cụ thể và toàn diện về: Vùng diện khớp bị xơ dính, các tổn thương của
mặt khớp, tổn thương của dây chằng, tổn thương của sụn chêm,...
- Dùng dụng cụ nội soi khớp gối (kéo cắt, gắp với các kích thước và độ
nghiêng khác nhau) phối hợp với hệ thống máy bào để lấy bỏ các tổ chức
thoái hóa và tổ chức xơ dính theo trình tự:
- Khoang trên xương bánh chè.
- Khoảng gian lồi cầu xương đùi.
- Hai nghách bên lồi cầu xương đùi, hai cánh xương bánh chè.
- Khoang mỡ dưới xương bánh chè.
- Các bờ sụn chêm.


25

- Vùng bao khớp sau.


năng

sau

phẫu thuật nội soi khớp gối nói chung. Tuy nhiên, cường độ và
thời

gian

trong

mỗi bài tập cần thay đổi cho phù hợp đối với mỗi bệnh nhân,
nếu

tập

nặng

và

sớm có thể gây chảy máu trong khớp, kèm theo phản ứng
viêm

sau

mổ

sẽ