BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA-XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU
ĐỒNG THỜI UNG THƯ HẠ HỌNG GIAI ĐOAN III-IVB
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI- 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HÓA-XẠ TRỊ ĐIỀU BIẾN LIỀU
ĐỒNG THỜI UNG THƯ HẠ HỌNG GIAI ĐOAN III-IVB
TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU HÀ NỘI

Chuyên ngành : Ung thư
Mã số
: 60720149


Nguyễn Hoài Nam


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hoài Nam, Học viên Cao học khóa 25, Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan.
1. Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của cố PGS.TS. Trần Đăng Khoa và PGS.TS. Lê Văn Quảng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 05 tháng09 năm 2018
Người viết cam đoan

Nguyễn Hoài Nam

CHỮ VIẾT TẮT
3D-CRT:

Three - Dimension conformal Radiotherapy

AJCC:

American Joint Committee on Cancer



Deoxyglucose

FNA:

Fine Needle Aspiration

IMRT:

Intensity modulated radiotherapy

IGRT:

Image- gudied radiotherapy

JO - IMRT:

Jaw only - Intensity modulated radiotherapy

MLC:

Multi Leaf Collimator

MRI:

Magnetic Resonance Imaging

G:

Grade


Response Evaluation Criteria In Solid Tumors


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu hạ họng....................................................................................3
1.1.1. Hạ họng.............................................................................................3
1.1.2. Hệ bạch huyết....................................................................................5
1.1.3. Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng..................................5
1.2. Dịch tễ học ung thư hạ họng....................................................................7
1.3. Chẩn đoán ung thư hạ họng.....................................................................8
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng..........................................................................8
1.3.2.Chẩn đoán cận lâm sàng.....................................................................9
1.3.3. Mô bệnh học....................................................................................11
1.3.4. Chẩn đoán........................................................................................12
1.4. Điều trị ung thư hạ họng giai đoạn III-IVb............................................14
1.4.1. Phẫu thuật ung thư hạ họng thanh quản giai đoạn muộn................14
1.4.2. Xạ trị................................................................................................15
1.4.3. Hóa trị..............................................................................................16
1.4.4. Phương pháp hoá-xạ trị...................................................................18
1.4.5. Liệu pháp trúng đích (Target Therapy)...........................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................23
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................23

3.2.7. Mối liên quan giữa độ tuổi và tỷ lệ đáp ứng...................................39
3.2.8. Mối liên quan độ mô học và tỷ lệ đáp ứng......................................40
3.2.9. Mối liên quan giữa số ngày xạ trị với tỷ lệ đáp ứng.......................40
3.2.10. Mối liên quan giữa số chu kỳ hóa chất truyền với tỷ lệ đáp ứng. .41


3.2.11. Mối liên quan giữa giai đoạn u và tỷ lệ đáp ứng...........................42
3.2.12. Mối liên quan giai đoạn hạch và tỷ lệ đáp ứng.............................43
3.2.13. Mối liên quan giữa giai đoạn bệnh với tỷ lệ đáp ứng....................44
3.3. Độc tính của phác đồ.............................................................................45
3.3.1. Độc tính trên hệ tạo huyết...............................................................45
3.3.2. Độc tính trên gan, thận....................................................................47
3.3.3. Độc tính ngoài hệ tạo huyết.............................................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................48
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng..........................................................48
4.1.1. Tuổi và giới.....................................................................................48
4.1.2. Yếu tố nguy cơ................................................................................49
4.1.3. Lý do vào viện và thời gian xuất hiện bệnh....................................50
4.1.4. Đặc điểm u nguyên phát..................................................................52
4.1.5. Giai đoạn TNM...............................................................................52
4.1.6. Độ mô học.......................................................................................55
4.2. Đáp ứng điều trị và độc tính của phác đồ..............................................56
4.2.1. Chấp hành điều trị của bệnh nhân...................................................56
4.2.2. Đáp ứng cơ năng, thực thể..............................................................60
4.2.3. Tình trạng toàn thân trước và sau điều trị.......................................61
4.2.4. Độc tính trên hệ tạo huyết...............................................................62
4.2.5. Độc tính trên gan, thận....................................................................63
4.2.6. Độc tính ngoài hệ tạo huyết.............................................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................68
KIẾN NGHỊ...................................................................................................69


Chấp hành liệu trình điều trị hóa chất.........................................37

Bảng 3.8:

Tỷ lệ đáp ứng cơ năng.................................................................38

Bảng 3.9:

Tỷ lệ đáp ứng thực thể................................................................38

Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng và độ tuổi...............................39
Bảng 3.11: Mối liên quan tỷ lệ đáp ứng và độ mô học..................................40
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với thời gian xạ trị.................40
Bảng 3.13. Mối liên quan tỷ lệ đáp ứng với số chu kỳ hóa chất...................41
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với giai đoạn u.......................42
Bảng 3.15. Mối liên quan tỷ lệ đáp ứng với giai đoạn hạch..........................43
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tỷ lệ đáp ứng với giai đoạn bệnh.................44
Bảng 3.17. Tỷ lệ chu kỳ giảm bạch cầu........................................................45
Bảng 3.18. Tỷ lệ chu kỳ giảm bạch cầu hạt...................................................45
Bảng 3.19. Số chu kỳ giảm huyết sắc tố........................................................46
Bảng 3.20. Tỷ lệ bệnh nhân giảm tiểu cầu....................................................46
Bảng 3.21. Độc tính trên gan thận.................................................................47
Bảng 3.22. Độc tính ngoài hệ tạo huyết........................................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ theo thời gian xuất hiện bệnh..............................33
Biểu đồ 3.2: Phân bố tỷ lệ theo vị trí u qua nội soi........................................34

UTBMV biệt hóa cao..................................................................12

Hình 1.7.

UTBMV biệt hóa kém ...............................................................12

Hình 2.1.

Cố định bệnh nhân bằng mặt nạ nhiệt.........................................26

Hình 2.2.

Quá trình mô phỏng và xạ trị......................................................26

Hình 2.3.

Đường đồng liều và DVH...........................................................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng (UTHH) là bệnh ung thư tương đối phổ biến. Tại Việt
Nam, loại ung thư này cũng đứng hàng thứ hai trong các ung thư vùng đầu cổ
(UTĐC) [1]và có xu hướng tăng lên trong thời gian gần đây, chỉ sau ung thư
vòm mũi họng. UTHH thường diễn biến xấu và có tiên lượng kém nhất trong
các UTĐC. Trên toàn thế giới hàng năm có khoảng 238.000 ca mới mắc và
106.000 trường hợp tử vong [2]. Theo ước tính của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ,
mỗi năm có 3.000 trường hợp mới mắc UTHH [3].
Ung thư hạ họng thanh quản hạ họng ít được chẩn đoán ở giai đoạn sớm

tôi tiến hành đề tài này với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả hóa - xạ trị điều biến liều đồng thời ung thư hạ
họng giai đoạn III-IVB năm 2017-2018 tại bệnh viện Ung bướu
Hà Nội.
2. Đánh giá một số độc tính không mong muốn của phác đồ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hạ họng
1.1.1. Hạ họng
-Hạ họng giới hạn từ mức dưới xương móng đến miệng thực quản, nó
liên tiếp với họng miệng và nằm phía sau thanh quản có các mặt bên bao xung
quanh. Giới hạn dưới của hạ họng ở ngang mức đốt sống cổ 6.
-Thành trước của hạ họng mở trực tiếp vào thanh quản và mặt sau của
sụn phễu hình thành bờ trên của vùng sau nhẫn.

Hình 1.1: Hầu nhìn từ phía sau [4]


4
- Hạ họng được phân thành ba vùng: xoang lê, các vách hầu họng, và
vùng sau nhẫn phễu.
+ Xoang lê nằm phía bên cấu trúc thanh quản, bắt đầu phía trên tại nếp
lưỡi thanh thiệt và kéo dài xuống phía dưới. Được bao quanh bởi 3 thành,
thanh quản nằm ở giữa, sụn giáp ở bên và tổ chức phần mềm của cổ trước ở
phía sau.. Phía sau các xoang lê mở ra và tiếp giáp với các vách hầu. Phía trên
các xoang được bao quanh bởi màng giáp móng mà có nhánh trong của thần


Hình 1.2. Mặt sau hầu, các mạch bạch huyết lớn chỉ rõ các hạch sau hầu
liên quan phổ biến trong ung thư hạ họng [5]
Có một mạng lưới bạch huyết dày đặc bên trong hạ họng dẫn trực tiếp
qua màng giáp móng và đi vào các hạch cơ nhị thân (Kuttner), chủ yếu liên
quanđến hạch Kuttner.
Thêm vào đó, bạch huyết có thể dẫn trực tiếp vào các hạch gai. Các
khối u liên quan đến thành sau họng cũng có thể di căn vào các hạch sau
họng, bao gồm hầu hết hạch sau họng của Rouviere. Phía dưới, kênh dẫn bạch
huyết tới các hạch cạnh khí quản và cổ thấp.
1.1.3. Liên quan hạch vùng trên thực hành lâm sàng
Để thiết lập một cách phù hợp và dễ lập lại khi mô tả các hạch vùng cổ,
cung cấp một ngôn ngữ chung giữa các nhà lâm sàng, giải phẫu bệnh và các
nhà chẩn đoán hình ảnh. Năm 1991 hệ thống phân loại hạch cổ được Robbin
được đề xuất bởi nhóm Memorial Sloan Kettering Cancer Group và được
thông qua bởi ủy ban phẫu thuật đầu cổ tai mũi họng Mỹ. Hệ thống này phân
chia hệ thống hạch cổ thành 6 nhóm dựa trên ranh giới những cấu trúc có thể
nhìn thấy khi phẫu thuật đầu cổ như: xương, cơ, mạch máu, dây thần kinh. Hệ


6

thống Robin được chấp nhận rộng rãi bởi các nhà xạ trị khi điều trị ung thư
đầu cổ. Một số cấu trúc như mạch máu, dây thần kinh không nhìn thấy rõ trên
phim chụp CT và MRI vùng đầu cổ. Do đó xác định ranh giới cấu trúc giải
phẫu cảu các nhóm hạch cổ trên phim CT và MRI là cần thiết cho các nhà xạ
trị khi lập kế hoạch xạ trị.
Năm 2003 hướng dẫn phân nhóm hạch cổ trên phim CT được thông
qua với sự đồng thuận cao của các học giả đến từ các tổ chức ung thư lớn như
EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer),

nam/nữ: 3/1. Phụ nữ mắc UT vùng sau nhẫn cao hơn nam giới liên quan đến
thiếu dinh dưỡng (hội chứng Plummer-Vinson). Tiên lượng bệnh ở nữ thường
tốt hơn. Tuổi mắc bệnh thường tăng ở lứa tuổi trên 40; hiếm gặp ở người trẻ
dưới 30 tuổi. Kéo dài thời gian tiếp xúc với các tác nhân sinh UT sẽ thúc đẩy
quá trình mất điều chỉnh tế bào. Nguyên nhân là thay đổi gen ức chế sinh ung
như P53; khuếch đại tiền gen Cyclin D1 và làm tổn hại các yếu tố tự điều
chỉnh như: TGF (Transforming growth factor beta) [11], [12].


8

1.3. Chẩn đoán ung thư hạ họng
Chẩn đoán Ung thư hạ họng dựa vào bộ ba chẩn đoán: Lâm sàng + Nội
soi và chẩn đoán hình ảnh + Mô bệnh học (MBH) [13]. Trong đó chẩn đoán
mô bệnh học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng.
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng
Tùy thuộc vào vị trí u ban đầu, sự xâm lấn của khối u, vị trí và tính chất
của hạch di căn trên từng BN mà có biểu hiện các dấu hiệu cơ năng và thực
thể khác nhau.
Triệu chứng cơ năng
- Rối loạn nuốt gồm: nuốt vướng cảm giác như có di vật ở bên trong,
nuốt đau, nuốt nghẹn tăng dần lan lên tai.
- Đau họng lan lên tai.
- Khàn tiếng: Khàn tiếng kéo dài, ngày càng tăng và dẫn đến phát âm
khó khăn hoặc khàn đặc, mất tiếng, điều trị nội khoa không khỏi.
- Khó thở cần mở khí quản (5-15%): Khi u lớn, chèn ép thanh môn, khó
thở thì hít vào. Muộn hơn có thể khó thở kiểu hen.
- Nổi hạch cổ (30%); sụt cân rõ.
Triệu chứng thực thể: Khám hạ họng thanh quản bằng phương pháp
nội soi có thể thấy được hình ảnh tổn thương đại thể u

xét nghiệm thường quy nên làm ngay trước, trong và sau khi điều trị.
Phương pháp chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
- Giúp chẩn đoán xâm lấn u (khoảng trước nắp; khoang mỡ cận thanh
môn; hạ thanh môn; phần mô mềm xung quanh; hạch cổ di căn; lập kế hoạch
điều trị.
- Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của hệ thống CLVT này lần lượt là
92%, 100%, và 93% [14].
- Những tiêu chí đánh giá tổn thương của UTHH trên phim CLVT bao gồm:


10
- Với khối u: sự dầy lên phần mềm ở vị trí khối u gây mất sự đối xứng 2
bên; mất khoảng đậm của tổ chức mỡ (trên CLVT khoảng mỡ có tối)
- Đánh giá sự xâm lấn sụn: sụn bị tiêu huỷ; tăng phản ứng xơ; khoang tuỷ ở
cánh sụn giáp bị thu hẹp.
- Đánh giá di căn hạch: xác định vị trí hạch cổ; kích thước hạch (trên CLVT
hình hạch di căn có kích thước trên 15mm); tính chất hạch: hoại tử trung tâm,
phá vỡ vỏ.

Hình 1.4. Một số hình ảnh tổn thương hạ họng trên CLVT [15]
Phương pháp chụp cộng hưởng từ (MRI):
MRI có độ nhạy tốt hơn khi tìm kiếm sự bất thường dưới niêm hay sụn.
Quan sát chi tiết những thay đổi bất thường dù là nhỏ nhất ở hạ họng, đánh giá
chính xác giai đoạn u, khả năng lan rộng. Tuy nhiên, không thích hợp trong đánh
giá BN với u tái phát hoặc sau xạ trị do ảnh hưởng của chất phóng xạ.
Phương pháp PET/CT (Positron Emission Tomography):
Chụp cắt lớp vi tính bằng điện tử dương là phương pháp ghi hình rất hiện
đại, kết hợp sử dụng các hoạt chất phóng xạ có đời sống cực ngắn gắn kết với



- G2: biệt hóa trung bình
- G3: kém biệt hóa
- G4: không biệt hóa

Hình 1.6. UTBMV biệt hóa cao

Hình 1.7.UTBMV biệt hóa
kém [18]

1.3.4. Chẩn đoán
1.3.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán Ung thư hạ họng dựa vào bộ ba chẩn đoán: Lâm sàng + Nội
soi và chẩn đoán hình ảnh + Mô bệnh học (MBH) [13]. Trong đó chẩn đoán
mô bệnh học vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng.
1.3.4.2. Chẩn đoán giai đoạn


13

Theo phân loại giai đoạn TNM của hiệp hội ung thư Mỹ năm 2010 áp
dụng với ung thư hạ họng (AJCC-2010) [19].
Giai đoạn u (T)
- Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được
- T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
- Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
- T1: U giới hạn đối với một chỗ của hạ họng và có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
- T2: U xâm nhập đến hơn một vị trí hạ họng, hoặc một vị trí kế cận,
hoặc u có đường kính lớn nhất>2cm; ≤4ccm
- T3: U có đường kính lớn nhất > 4 cm hoặc cố định ở 1/2 thanh quản.
- T4a: U xâm nhập bất kỳ các vị trí sau: sụn giáp, sụn nhẫn, xương

N0
T1
N0
T2
N0
T1,T2
N1
T3
N0, N1
Gđ IVA
T1,T2,T3 N2
T4a
N0, N1, N2
Gđ IVB T4b
N bất kỳ
T bất kỳ
N3
Gđ IV C T bất kỳ
N bất kỳ
1.4. Điều trị ung thư hạ họng giai đoạn III-IVb

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0