BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

VŨ THỊ DUNG

THỰC TRẠNG, CHĂM SÓC DINH DƢỠNG CHO
BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH

Chuyên ngành: Dinh dƣỡng
Mã số: 8720401

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƢỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

TS. Phan Hƣớng Dƣơng
TS. Phạm Thị Dung

THÁI BÌNH - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH




LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Thi Dung, học viên khóa 2017 - 2019 trình độ Cao học, chuyên
ngành Dinh dưỡng, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của:
TS. Phan Hướng Dương
TS. Phạm Thị Dung
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Thái Bình.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 29 tháng 5 năm 2019
Tác giả

Vũ Thị Dung


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI (Body Mass Index)

: Chỉ số khối cơ thể

CED (Chronic Energy Deficiency)

: Thiếu năng lượng trường diễn

SGA

: Subjective Global Assessment
(Đánh giá tổng thể chủ quan)

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................ 3
1.1. Một số khái niệm chung và công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng.... 3
1.1.1. Một số khái niệm chung .................................................................. 3
1.1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh
nhân tại bệnh viện .......................................................................... 4
1.1.3. Bệnh tai biến mạch máu não ........................................................... 8
1.2. Tình hình dinh dưỡng của bệnh nhân trong bệnh viện ........................ 11
1.3. Chế độ chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện ............ 18
CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 24
2.1. Địa điểm, thời gian và đối tượng nghiên cứu ...................................... 24
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 24
2.1.2. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 24
2.1.3. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 25
2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................... 25

tính và nhóm tuổi .......................................................................... 36
Bảng 3.6. Giá trị trung bình BMI của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
và giới tính .................................................................................... 37
Bảng 3.7. Phân loại tin
̀ h trạng dinh dưỡng của bê ̣nh nhân theo giới tính dựa
vào BMI ........................................................................................ 38
Bảng 3.8. Phân loại tin
̀ h trạng dinh dưỡng của bê ̣nh nhân theo nhóm tuổi
dựa vào BMI ................................................................................. 38
Bảng 3.9. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân đánh giá bằng
phương pháp MNA phân theo giới............................................... 39
Bảng 3.10. Tình trạng dinh dưỡng của nhóm bệnh nhân đánh giá bằng
phương pháp MNA phân theo nhóm tuổi..................................... 40
Bảng 3.11. Giá trị trung bình một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh .................. 41
Bảng 3.12. Mức độ giảm Albumin huyết thanh của bệnh nhân ..................... 41
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm tra các chỉ số nhân trắc .................... 42
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân được thực hiện các hoạt động đánh giá tình trạng
dinh dưỡng .................................................................................... 42
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định, giải thích chế độ ăn.................... 43
Bảng 3.16. Thông tin về giới tính và nhóm tuổi của người chăm sóc bệnh
nhân . ............................................................................................ 44
Bảng 3.17. Thông tin về trình độ học vấn của người chăm sóc bệnh nhân .... 44


Bảng 3.18. Người phụ trách chính việc ăn uốngcủa bệnh nhân tại viện ........ 45
Bảng 3.19. Chế độ ăn thực tế và nguồn cung cấp thông tin về chế độ ăn cho
bệnh nhân ..................................................................................... 45
Bảng 3.20. Địa điểm cung cấp thức ăn cho bệnh nhân .................................. 46
Bảng 3.21. Ý kiến của người nhà bệnh nhân về vấn đề tư vấn dinh dưỡng của
cán bộ y tế . ................................................................................... 46

hoàn đến ruột dẫn đến việc hấp thu trở nên khó khăn và chậm chạp hơn [43].
Do đó, nguy cơ suy dinh dưỡng ở nhóm đối tượng này thường cao hơn hơn so
với các nhóm bệnh nhân khác. Trong khi đó, suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
nằm viện là một vấn đề khá phổ biến ở cả các quốc gia đang phát triển và đã
phát triển trên thế giới. Tỷ lệ mắc suy dinh dưỡng dao động tùy theo các quốc
gia và các loại bệnh lý[41],[50]. Tỷ lệ mắc có thể từ 20% cho đến trên
90%.Trong khi đó, nhiều nghiên cứu đã cho thấy suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
nằm viện đang là một vấn đề phổ biến và nếu không được phát hiện sớm và
can thiệp kịp thời thì tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tiếp tục suy giảm.
Đây chính là một trong những yếu tố góp phần gia tăng thêm nhiều nguy cơ
cho người bệnh như nhiễm trùng, loét tỳ đè, thời gian nằm viện kéo dài, tăng
nguy cơ tử vong, tái nhập viện và giảm chất lượng cuộc sống.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc chăm sóc sinh dưỡng tốt giúp
nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, kết quả điều trị, cải thiện chi


2

phí điều trị, quá tải và nằm ghép trong bệnh viện[56]. Đối với bệnh nhân bị tai
biến mạch máu não, ngoài các vấn đề dinh dưỡng thường thấy như ở các
nhóm đối tượng khác thì vấn đề khó khăn trong ăn uống đường miệng (do
liệt, nuốt khó…) là khá phổ biến gâyảnh hưởng tới việc cung cấp dinh dưỡng
cho bệnh nhân[34],[51]. Vì vậy, việc thực hiện các can thiệp chăm sóc dinh
dưỡng cho bệnh nhân trong khi nằm viện là rất cần thiết để hỗ trợ quá trình
điều trị và hồi phục bệnh tốt hơn.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình từ năm 2014, khoa Dinhdưỡng
của bệnh viện được khôi phục, phát triển hệ thống dinh dưỡng lâm sàng, tiết
chế trong bệnh viện, chịu trách nhiệm chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh
và dần hoàn thiện các hoạt động đầy đủ theo Thông tư 08/2011/TT-BYT của
Bộ Y tế. Khoa Nội Thần kinh của bệnh viện là một trong những khoa lớn, có

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác định chi tiết, đặc hiệu và
toàn diện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân và phải thực hiện một cách có
hệ thống bao gồm các nội dung:
- Tiền sử: dinh dưỡng, chế độ ăn, tiền sử về quá trình điều trị.
- Tìm hiểu về khẩu phần dinh dưỡng, thói quen ăn uống.
- Đo chỉ số nhân trắc, đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng cơ thể.
- Thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng thiếu dinh dưỡng.
- Các chỉ số xét nghiệm về sinh hóa, huyết học, chẩn đoán hình ảnh,
thực hiện các đánh giá chức năng.
1.1.1.3. Chăm sóc dinh dưỡng
Chăm sóc dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khácnhau nhằm đáp
ứng nhu cầu dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng cần thiết của người bệnh.


4

Quá trình chăm sóc dinh dưỡng bao gồm những bước tuần tự như sau:
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phân tích số liệu/thông tin để nhận
biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng.
- Chẩn đoán dinh dưỡng được cán bộ dinh dưỡng tiết chế đưa ra để xác
định vấn đề dinh dưỡng.
- Các can thiệp dinh dưỡng là một loạt các hoạt động và sản phẩm đặc
hiệu nhằm giải quyết vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh.
- Theo dõi và đánh giá kết quả quá trình chăm sóc dinh dưỡng. Khi cần
phải điều chỉnh mục tiêu và các can thiệp sao cho phù hợp.
Trong bệnh viện, kiểm tra tình trạng dinh dưỡng cần được thực hiện
nhiều lần trong quá trình bệnh nhân nằm viện vì nguy cơ của vấn đề dinh
dưỡng tăng lên khi bệnh nhân nằm viện dài ngày.
1.1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
tại bệnh viện

+Chỉ số BMI (Body Max Index): Là số đo gầy hoặc béo, tốt hơn so với
cân nặng đơn thuần, đây là cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản, nó
là một phần không thể thiếu trong các công cụ sàng lọc dinh dưỡng. Chỉ số
BMI được tính theo cân nặng (kg) và chiều cao (m) bởi công thức:
Cách tính: BMI =

𝑐â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔

(𝑐ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜 )2

1.1.2.2. Phương pháp điều tra tiêu thụ lương thực, thực phẩm
a, Phương pháp hỏi ghi 24 giờ
* Thuận lợi của phương pháp:
- Là một phương pháp được dùng để thu thập thông tin về số lượng
lương thực thực phẩm được sử dụng trong 24 giờ qua mà không cần cân đong.
- Phương pháp đơn giản, nhanh, rẻ tiền, áp dụng rộng rãi, được thực
hiện nhẹ nhàng trên đối tượng nghiên cứu nên đạt hiệu quả hợp tác cao.
* Hạn chế của phương pháp:
- Hiện tượng “trung bình hóa khẩu phần” có thể xảy ra ngay do chính
điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn (mang tính chủ quan).


6

- Đối tượng có thể có thể cung cấp thông tin không chính xác: do quên vô
ý với thực phẩm không được tiêu thụ thường xuyên, nói quá với khẩu phần ít và
nói giảm với khẩu phần nhiều; Không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém.
b, Phương pháp nhớ lại 24 giờ qua nhiều lần
* Thuận lợi của phương pháp:
- Nếu chọn mẫu ngẫu nhiên và đại diện thì có thể cho kết quả đánh giá

nội bào.
1.1.2.4. Phương pháp sử dụng công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ cập
Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng phổ cập (MUST) được sử dụng cho
tất cả các đối tượng bệnh nhân, dựa trên các bằng chứng để xác định đối
tượng có nguy cơ dinh dưỡng, cấu thành bởi năm bước:
- Bước 1: Cân và đo chiều cao để tính toán BMI. Nếu không thể đo chiều
cao và cân nặng có thể thay thế bằng đo vòng cánh tay (MUAC) để ước tính
BMI. Nếu MUAC < 23,5 cm thì BMI < 20; nếu MUAC > 32 cm thì BMI > 30.
- Bước 2: Ghi nhận tỷ lệ giảm cân không mong muốn và cho điểm mức
độ giảm cân.
- Bước 3: Tính điểm cho các bệnh cấp tính.
- Bước 4: Cộng điểm ba bước đầu để xác định nguy cơ chung.
- Bước 5: Xây dựng kế hoạch chăm sóc phù hợp.
1.1.2.5. Phương pháp SGA
Là phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ quan (Subjective Global
Assessment of nutritional status), thường được sử dụng để đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của bệnh nhân lúc nhập viện trong vòng 48 giờ.
- Bộ công cụ SGA áp dụng cho người dưới 65 tuổi.
- SGA là công cụ lâm sàng có độ lặp lại cao, phân loại bệnh nhân
không dựa vào sự phối hợp các chỉ số đánh giá mà hoàn toàn dựa vào nhận
định chủ quan của nhà lâm sàng, là công cụ đánh giá dinh dưỡng không tốn
kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu.


8

- SGA là một kỹ thuật lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa
vào: thay đổi cân nặng, thay đổi khẩu phần ăn, các triệu chứng dạ dày ruột
kéo dài trên 2 tuần, thay đổi chức năng vận động, các bệnh mắc phải và ảnh
hưởng của stress chuyển hóa, các dấu hiệu lâm sàng dinh dưỡng.

- Nguyên nhân nhồi máu não: do tắc mạch, co mạch, lấp mạch.
- Nhồi máu não gồm:
+ Thiếu máu não biểu hiện bởi cơn thiếu máu não cục bộ và toàn thể
+ Xuất huyết nội sọ có nguyên nhân đa dạng như tăng huyết áp, vỡ túi
phồng động mạch, các bệnh gây chảy máu …Biểu hiện: nhức đầu dữ dội, nôn
và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng nề, liệt nửa người nặng, liệt mềm.
Xuất huyết não: xảy ra khi máu thoát ra khỏi mạch vỡ vào nhu mô não
gọi là xuất huyết nội não, vào khoang dưới nhện gọi là xuất huyết dưới nhện;
còn phối hợp hai loại trên gọi là xuất huyết não màng não.
1.1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh
Hiện nay trên thế giới tỷ lệ người mắc đột quỵ ngày càng gia tăng.Theo
một báo cáo tại Hàn Quốc, mỗi năm có khoảng 105.000 người trải qua một cơn
đột quỵ mới hoặc tái phát và hơn 26.000 người tử vong vì đột quỵ.Đột quỵ
chiếm khoảng 1/10 các trường hợp tử vong.Tỷ lệ đột quỵ ước tính là khoảng
795.000 ở những người trong độ tuổi ≥ 30 tuổi. Tổng chi phí cho chăm sóc đột
quỵ là 3.737 tỷ won (3,3 tỷ USD) vào năm 2005[46].
Theo một nghiên cứu ở Mexico được công bố năm 2015 tỷ lệ này là
232,2/100.000 người dân; trong đó tỷ lệ bệnh ở người từ 60 tuổi trở lên là


10

18,2/1000 người dân. Đột quỵ thiếu máu cục bộ là thể hay gặp nhất, với các
yếu tố nguy cơ chính là tăng huyết áp và đái tháo đường. Tỷ lệ tử vong đã
tăng lên trong những năm qua tỷ lệ tử vong ở các trường hợp 30 ngày sau khi
đột quỵ tăng gấp đôi sau một năm theo dõi[49].
Nghiên cứu ở Thái Lan năm 2015 cho thấy thể đột quỵ hay gặp nhất là
nhồi máu não với tỷ lệ 122 /100.000 người dân, thời gian nằm viện trung bình
là 6,8 ngày, viện phí trung bình 20.740 baht (tương ứng khoảng 691 USD), tỷ
lệ tử vong là 7%[47].

Năm 2017, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Anh Tuấn ở bệnh nhân trên
60 tuổi tại khoa Thần kinh - bệnh viện Bạch Mai đã cho thấy tuổi càng cao có
nguy cơ mắc nhồi máu não càng cao; tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nữ (nam/nữ
= 1,32); Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp và tăng huyết áp khi vào viện có
tỷ lệ nhồi máu não cao. Ở các bệnh nhân có tăng đường huyết khi vào viện thì
nguy cơ nhồi máu não ở nữ gấp 1,483 lần nam[36].
1.2.Tình hình dinh dƣỡng của bệnh nhân trong bệnh viện
Trên thế giới tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện được đánh giá
ở mức cao dao động từ 20 - 90%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng thường gặp với tỷ lệ
cao ở một số nhóm đối tượng như người cao tuổi, người bệnh ung thư, bệnh
tiêu hóa, bệnh mạn tính nằm viện lâu (suy thận mạn, suy gan, phổi tắc nghẽn
mạn tính ...), người bệnh phẫu thuật.
Nghiên cứu ở Anh năm 2009 cho thấy có khoảng 60% bệnh nhân từ 65
tuổi trở lên có nguy cơ bị suy dinh dưỡng hoặc tình trạng dinh dưỡng xấu đi
khi điều trị ở bệnh viện[45].


12

Theo nghiên cứu của Bệnh việntrường Đại học Lille của Pháp cho thấy
suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đột quỵ là rất phổ biến (tỷ lệ suy dinh dưỡng là
47,9%)[53].
Một nghiên cứu khác ở Tây Ban Nha sử dụng công cụ MNA đánh giá
tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân trên65 tuổisau ba tháng bị đột quỵ cho kết
quả có 38,1% trường hợp bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng, 8,2% bệnh
nhân bị suy dinh dưỡng, điểm MNA trung bình là 23,13 ±4,47..Nguy cơ suy
dinh dưỡng sau đột quỵ rất phổ biến và là nguyên nhân ảnh hưởng tới nhận
thức cũng như các hoạt động cơ bản hàng ngày của bệnh nhân, làm giảm chất
lượng cuộc sống.Việc thực hiện sàng lọc và phát hiện sớm nguy cơ suy dinh
dưỡng là điều cần thiết ở những bệnh nhân bị đột quỵ[58].

thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng là 20% theo chỉ số khối cơ thể (BMI), có 51,7%
bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng theo phân loại SGA, có 29,1% đối
tượng nghiên cứu bị suy dinh dưỡng theo phân loại Albumin. Từ những số
liệu của nghiên cứu trên có thể thấy tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
ung thư đang ở mức khá cao[21].
Nghiên cứu của Bùi Xuân Tiến về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
đái tháo đường type 2 cho biết 18,1% đối tượngcó nguy cơ suy dinh dưỡng,
2,5% đối tượng suy dinh dưỡng theo phương pháp đánh giá SGA[30].
Một nghiên cứu của Hồ Văn Thăng năm 2014 tại bệnh viện đa khoa Tân
Kỳ, tỉnh Nghệ An cho thấy suy dinh dưỡng bệnh viện tăng tỷ lệ thuận với các
bệnh nhân có thời gian nằm viện dài ngày cụ thể kết quả: 12,2% bệnh nhân suy
dinh dưỡng theo BMI và sau 7 ngày điều trị tỷ lệ này là 19,9%; hai tỷ lệ này lần
lượt theo SGA và MNA là 30,4% - 62,9% và 80,8% - 86,5%[23].
Kết quả nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 276 bệnh nhân nhập viện tại
khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2015 cho


14

thấy: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân đường tiêu hóa mới nhập viện còn
cao - tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn BMI (< 18,5) là 26,1%. Tỷ lệ bệnh
nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng theo SGA là 36,2% [14].
Tác giả Trương Thị Thư và cộng sự khi thực hiện nghiên cứu về tình
trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày tại bệnh viện
Quân y 103 nhận thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trước phẫu thuật dạ dày rất cao:
chiếm 44,6% theo chỉ số BMI. Đánh giá theo phương pháp SGA, tỷ lệ bệnh
nhân có dinh dưỡng kém là 89,3%. Giảm cân trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao
(85%), trong đó tỷ lệ bệnh nhân giảm > 5%cân nặng trong 2 tháng, 6 tháng
trước phẫu thuật lần lượt là 31,2% và 62,5%[29].
Tác giả Lê Đình Thanh khi khảo sát tỷ lệ, đặc điểm suy dinh dưỡngnăng lượng ở bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ nhận thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng

có nguy cơ béo bụng là 89,4% cao hơn các cụ ông là 60, 4% (p < 0,05)[19].
Nghiên cứu tại một bệnh viện Đa khoa huyện ở tỉnh Thái Bình cho
thấy: Tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân đánh giá theo BMI là 21%, trong
đó bệnh nhân khoa Nội là 20,6%, khoa Ngoại là 21,9%; Tỷ lệ thừa cân béo
phì ở nữ là 20,6% cao hơn ở nam (tỷ lệ là 14,5%);Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ
suy dinh dưỡng và suy dinh dưỡng chung đánh giá theo phương pháp SGA là
51,4% và 0,7%, trong đó bệnh nhân khoa Ngoại có nguy cơ suy dinh dưỡng
cao hơn khoa Nội. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p