BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN TRỌNG THẢO
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ
BÀNG QUANG VÀ DẪN LƯU NƯỚC TIỂU THEO
PHƯƠNG PHÁP BRICKER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC GIAI ĐOẠN 2015 – 2019
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN TRỌNG THẢO
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ
BÀNG QUANG VÀ DẪN LƯU NƯỚC TIỂU THEO
PHƯƠNG PHÁP BRICKER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
BÀNG QUANG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
4
MỤC LỤC
5
DANH MỤC BẢNG
6
DANH MỤC BIỂU ĐÔ
DANH MỤC HÌNH
7
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang là tổn thương ác tính thường gặp nhất của hệ tiết
niệu, chỉ đứng thứ hai sau ung thư tiền liệt tuyến trong các bệnh lý ác tính của
đường niệu dục [1], [2].
Số lượng bệnh nhân ung thư bàng quang có xu hướng ngày càng gia
tăng, một phần nhờ vào những tiến bộ trong việc chẩn đoán, phát hiện sớm
tổn thương. Theo số liệu báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, năm 2003, có
335.000 trường hợp ung thư bàng quang; tới năm 2014, đã có 429.793 trường
hợp được chẩn đoán [3], [4]. Theo Hiệp hội Ung thư quốc gia Hoa Kỳ, năm
2000, ước tính có khoảng 53.200 ca mắc mới ung thư bàng quang; con số này
năm 2010 là 70.530 ca và sẽ là 80.470 ca mắc mới với 17.670 ca tử vong do
thư bàng quang tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019”,
với 2 mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân cắt toàn bô
bàng quang và dẫn lưu nước tiểu theo phương pháp Bricker.
2.
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bô bàng quang và dẫn lưu nước
tiểu theo phương pháp Bricker điều trị ung thư bàng quang tại Bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2019.
9
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược giải phẫu của bàng quang
Bàng quang là một túi cơ rỗng, thuộc hệ tiết niệu, nằm dưới ngoài phúc
mạc. Ở người trưởng thành, khi không có nước tiểu, bàng quang nằm hoàn
toàn trong tiểu khung, ngay sau dưới khớp mu, trước trực tràng ở nam, trước
tử cung trực tràng ở nữ, nằm trên tuyến tiền liệt ở nam, phía ngoài liên quan
với cơ nâng hậu môn và cơ bịt trong, phía trên liên quan với các tạng rỗng
trong phúc mạc.
Hình 1.1: Thiết đồ đứng dọc chậu hông bé ở nữ [14]
Bàng quang có vị trí, hình dạng và kích thước thay đổi phụ thuộc vào
lượng nước tiểu bên trong. Khi rỗng nước tiểu, bàng quang nằm sau dưới
khớp mu, có dạng hình chóp tứ diện, gồm 4 mặt: mặt trên, mặt sau (mặt đáy),
quang căng giãn, ép vào đoạn niệu quản nội thành, có tác dụng như một van
chống trào ngược, không cho nước tiểu từ bàng quang đi lên niệu quản.
* Liên quan:
- Với phúc mạc: Phúc mạc che phủ toàn bộ mặt trên và phần trên mặt
đáy bàng quang.
- Mặt trên: Liên quan với các quai ruột non và đại tràng sigma, ở nữ liên
quan với thân tử cung khi bàng quang ở trạng thái rỗng. Trong phẫu thuật nội
soi cắt u bàng quang qua niệu đạo, nếu có tai biến thủng bàng quang tại mặt
trên sẽ làm thông bàng quang vào trong ổ bụng, có thể gây tổn thương ruột
kèm theo.
- Mặt sau (mặt đáy): Bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh,
trực tràng ở nam giới, với thành trước âm đạo và cổ tử cung ở nữ giới. Tai
biến thủng mặt sau bàng quang có thể gây tổn thương trực tràng [15].
- Mặt dưới bên: Mặt dưới bên liên quan với xương mu, khớp mu, đám
rối tĩnh mạch Santorini, khoang mỡ trước bàng quang (khoang Retzius) và
12
khoang sau xương mu. Ở 2 bên, liên quan với cơ nâng hậu môn, cơ bịt trong
và dây thần kinh bịt. Khi nội soi qua niệu đạo cắt u bàng quang ở phía dưới
mặt bên, sử dụng dao điện đơn cực, rất hay kích thích dây thần kinh bịt, gây
nên hiện tượng giật chân cùng bên, dễ gây tai biến thủng bàng quang.
- Đỉnh bàng quang: Là vị trí gặp nhau của mặt trên và hai mặt dưới bên,
có dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn) treo bàng quang vào rốn [16].
- Cổ bàng quang: Là vị trí gặp nhau của mặt đáy và hai mặt dưới bên. Tại
đây, bàng quang mở thông vào niệu đạo tiền liệt tuyến qua lỗ niệu đạo trong.
- Bên ngoài, xung quanh bàng quang là tổ chức mỡ lỏng lẻo.
* Mạch máu, bạch mạch:
huyết của mặt trước bàng quang. Mạng lưới bạch huyết của mặt sau bàng
quang tập trung vào nhóm hạch chậu ngoài, các hạch cạnh bó mạch sinh dục –
hạ vị, hạch vùng vị trí chia đôi của động mạch chậu. Tất cả bạch huyết tập
trung vào hệ thống hạch dọc theo động mạch chủ [18].
* Thần kinh:
Thần kinh chi phối bàng quang là các nhánh của đám rối bàng quang
tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các sợi thần kinh tách từ dây thần kinh sống
14
S2, S3 chi phối vận động cho cơ bàng quang và cảm giác của bàng quang, chủ
yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng [15].
1.2. Mô học của bàng quang
Thành bàng quang có cấu tạo gồm 4 lớp từ trong ra ngoài, lần lượt là:
Lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc.
- Lớp niêm mạc: Là lớp tế bào biểu mô trung gian mỏng, nhiều mạch máu.
Hình 1.5: Biểu mô bàng quang bình thường [20]
Lớp niêm mạc phủ mặt trong bàng quang có màu hồng nhạt, liên quan
lỏng lẻo với lớp cơ bên dưới. Theo Tổ chức Y tế thế giới, biểu mô bàng quang
là biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cell) có
khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: một lớp tế bào nền (lớp màng đáy), trên lớp này
là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, trên bề mặt là các tế bào hình ô
phẳng. Các tế bào biểu mô bàng quang có hướng cùng với trục dọc ovan của
nhân và vuông góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mô có tính phân cực rõ. Toàn
bộ lớp biểu mô nằm dựa trên màng đáy (màng Lamina propria) [21].
- Lớp dưới niêm mạc: Là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch
máu và thần kinh.
tích nước tiểu lên tới 400 ml, cảm giác này tạo nên phản xạ muốn đi tiểu. Bàng
quang có cảm giác ngoại cảm thụ đau, buốt khi niêm mạc bàng quang bị viêm.
- Đàn hồi: Nhờ đặc tính này nên mặc dù bị căng phồng quá mức khi
chứa rất nhiều nước tiểu (700 - 1000 ml), bàng quang vẫn có thể phục hồi
được hình dáng bình thường, sau khi tống xuất hết nước tiểu ra ngoài [22].
- Trương lực: Tính chất có trương lực của bàng quang là thuộc tính của
cơ trơn (cơ Detrusor). Do đó, trên áp lực đồ, từ lúc trong bàng quang chỉ có
100 ml cho tới lúc chứa đầy 300 - 400 ml nước tiểu, áp lực bàng quang vẫn
giữ nguyên ở mức 10 cmH2O. Áp lực 10 cmH2O chính là áp lực do trương lực
cơ bàng quang sinh ra, không chịu sự kiểm soát của não, tuỷ sống và hạch
thần kinh nội thành.
- Co bóp: Thành bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang
tăng lên tới 80 - 100 cmH2O trong quá trình đi tiểu [22].
* Sinh lý đi tiểu
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, vừa có tính chất phản xạ, vừa có tính
chất ý thức theo ý muốn [22].
Khi chưa đi tiểu: Cổ bàng quang khép kín, hai lỗ niệu quản mở ra theo
chu kỳ của sóng nhu động thành niệu quản, đẩy nước tiểu từ thận xuống bàng
quang. Áp lực bàng quang khi rỗng là 0 cmH2O, khi có 100 ml nước tiểu thì
áp lực bàng quang vào khoảng 10 cmH 2O và sẽ được duy trì ổn định cho tới
lúc thể tích nước tiểu đạt 300 – 400 ml [23].
Khi đi tiểu: Thành bàng quang co bóp mạnh và áp lực bàng quang tăng
lên 80 cmH2O, lúc này hai lỗ niệu quản khép lại, cổ bàng quang mở rộng,
17
nước tiểu được tống xuất ra ngoài cho tới hết và áp lực bàng quang lại trở về
0 cmH2O như lúc khởi đầu [23].
1.4. Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thư bàng quang
acetyl hóa của các hợp chất như caffein và có vai trò khử một trong các chất
sinh ung thư chính là nitrosamin [35], [36]. Glutathion S–transferase tiếp hợp
một số hóa chất, bao gồm cả arylamin và nitrosamin [37].
Đã có báo cáo về nguy cơ cao trong những gia đình có người bị ung thư
bàng quang, phát hiện mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 ở các
loại ung thư xâm lấn [38].
- Nguyên nhân hóa chất từ môi trường bên ngoài: Ung thư bàng quang
được xác định có liên quan đến sự tiếp xúc lâu dài với các hóa chất sinh ung
thư từ môi trường nghề nghiệp [39]. Những nghề nghiệp thường được nhắc
đến thuộc lĩnh vực công nghiệp in ấn, nhuộm, cao su, thuộc da, nhựa, xăng
dầu [40], [41]. Các hợp chất sinh ung thư chính liên quan đến ung thư bàng
quang là các hợp chất amin thơm, carbohydrat thơm đa vòng và chất thải từ
xăng dầu.
Bằng thực nghiệm trên động vật và quan sát sự xuất hiện ung thư ở
những công nhân tiếp xúc với hoá chất (aniline và dẫn chất) đã cho phép xác
định hai chất gây ung thư biểu mô đường niệu đó là benzidin và beta
naphthylamin trong công nghiệp nhuộm và công nghiệp cao su [42].
Có 11 hợp chất amin thơm được đưa vào danh sách chất sinh ung thư và
được chia làm 3 nhóm [43]:
Nhóm 1: Các hợp chất chắc chắn là chất sinh ung thư (benzidin, naphthy
-lamin, benzopyren,…)
Nhóm 2: Các hợp chất có khả năng cao là chất sinh ung thư (4-chloroorthotoluidin)
19
Nhóm 3: Các hợp chất có thể là chất sinh ung thư (4,4’-methylen bis,
perchloroethylen, trichloroethylen, tetrachloroethylen,…)
- Hút thuốc lá: Là một trong những nguyên nhân quan trọng được chú ý.
Thời gian hút thuốc và số lượng điếu thuốc hút mỗi ngày có liên quan chặt
với hóa chất hữu cơ trong môi trường công nghiệp. Việt Nam hiện là nước có
tỷ lệ người hút thuốc lá và mức tiêu thụ thuốc lá thuộc hàng đầu trên thế giới,
trong khi các tác hại của thuốc lá chưa được coi trọng đúng mức. Đồng thời,
quá trình công nghiệp hóa tại Việt Nam chưa thực sự chú trọng đến các ảnh
hưởng lên môi trường [43].
1.5. Giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
1.5.1. Đại thể
- Ung thư biểu mô thể nhú: Là những tổn thương có dạng hoa, tỏa rộng,
kích thước, số lượng rất thay đổi, được tạo bởi nhiều nếp nhú trông như
những múi thuỳ, thanh mảnh và hợp nhất lại. Khối u có màu hồng nhạt, mật
độ mềm, mủn và rất dễ chảy máu khi va chạm. Đây là dạng thường gặp nhất
của ung thư tế bào chuyển tiếp bàng quang. Đa số các u này thường nhỏ và
không xâm lấn [17].
Hình 1.7: Ung thư biểu mổ thể nhú
- Ung thư biểu mô thể đặc: Là những khối u đặc, ít tỏa rộng hơn, sùi
như hình súp lơ, màu trắng ngà, chắc hơn và có đáy rộng. Tuy chắc hơn thể
21
nhú nhưng cũng mủn và dễ chảy máu. Trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức
mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi. Khi cắt qua khối u thấy
mật độ u chắc mịn, đôi khi thấy hoại tử ở trung tâm. Những u này thường có
khuynh hướng xâm lấn [43].
Hình 1.8: Ung thư biểu mô thể đặc
- Ung thư biểu mô tại chỗ (Carcinoma in situ): Có dạng phẳng, không
gai, nằm trong niêm mạc bàng quang, biểu bì sung huyết đỏ, được quan sát
như một phần sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi nội soi, trên bề mặt khối
Hình1.11: Ung thư biểu mô tế bào vảy [25]
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): Chiếm khoảng 1 – 2% các
trường hợp ung thư bàng quang, thường kết hợp với nhiễm trùng mạn tính, lộ
bàng quang hay túi thừa niệu rốn tại đỉnh bàng quang. Thể này thường biệt
hoá kém và có nguy cơ phát triển xâm lấn rất cao [25].
Hình 1.12: Ung thư biểu mô tế bào tuyến [25]
- Ung thư không thuộc dòng biểu mô: Sarcoma, carcinosarcoma
(leiomyo-sarcoma, rhadomyosarcoma,..), lymphoma, melanoma, carcinoma tế
bào nhỏ, u carcinoid - u thần kinh nội tiết (pheochromocytoma,…).
1.6. Sự phát triển của ung thư bàng quang
Ung thư bàng quang phát triển theo hai hướng:
- Xâm lấn sâu theo bề dày thành bàng quang: Từ lớp niêm mạc bàng
quang, qua lớp dưới niêm mạc, đến lớp cơ bàng quang, xâm lấn các tạng lân
cận, di căn hạch vùng và di căn xa.
24
- Lan rộng theo bề mặt niêm mạc bàng quang: Do các tế bào ung thư rơi ra
từ tổn thương, tiếp tục bám vào vị trí khác của niêm mạc bàng quang, trở thành
tế bào mầm ung thư. Chính sự “gieo mầm” này là nguyên nhân chủ yếu làm cho
ung thư bàng quang có tỉ lệ tái phát cao sau điều trị cắt bỏ khối u [22].
1.7. Triệu chứng của ung thư bàng quang
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng
- Tiểu máu: Triệu chứng hay gặp, điển hình của ung thư bàng quang.
Bệnh nhân có thể tiểu máu đại thể (80%) hoặc vi thể (20%), không đau, xuất
hiện đột ngột, tự nhiên, tự cầm, rồi lại tái diễn nếu không được chẩn đoán và
điều trị. Theo tác giả Vũ Văn Lại (2007), tỷ lệ bệnh nhân đến viện khám vì lý
quang và 2 lỗ niệu quản [58].
- Hình ảnh u: Hình nhú, hình nấm hay hình ổ loét, có cuống hay không
cuống. Hình ảnh ung thư bàng quang có thể là những u nhú trông như những
múi thùy, thanh mảnh và hợp nhất lại giống như san hô. Khối u có màu hồng
nhạt, mật độ mềm và rất dễ chảy máu khi đụng chạm. Hoặc khối u đặc sùi
như hình súp lơ, màu trắng ngà, trên bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn
hoại tử hoặc lắng đọng canxi gần giống như sỏi [59].
Hình 1.13: U bàng quang qua nôi soi
- Số lượng u: Số lượng u nhiều hay ít, rải rác hay tụ lại thành đám.
- Vị trí khối u: Chú ý u dọc theo vết mổ cũ thành bàng quang, u ở mặt
trên bàng quang, ở phía trên 2 lỗ niệu quản.
- Kích thước khối u: Giúp cho tiên lượng phẫu thuật.
Copyright: Tài liệu đại học ©