SỞ GD&ĐT THỪA THIÊN HUẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THPT VINH XUÂN Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM
Kính gửi : - Ban Giám hiệu trường THPT Vinh Xuân.
- Ban chấp hành Đoàn TNCS Hồ Chí Minh trường THPT Vinh Xuân.
- Ban Giám thị trường THPT Vinh Xuân.
- Giáo viên Chủ nhiệm lớp………….
Em tên là:……………………………………...……..…………..Học sinh lớp……………
Hiện ở: Làng ( Thôn)……….xã (phường)……….., huyện (Tp)…………., tỉnh ………....
Hiện ở với: (đối với HS không ở với cha mẹ)……….………………………………………..
Họ tên cha:…………………………………..........Số điện thoại:…………………………
Họ tên mẹ::…………………………………..........Số điện thoại:…………………………
Số điện thoại liên lạc gần nhất: (đối với gia đình HS không có điện thoại)…………………..
Vi phạm Nội quy vào ngày…….. tháng ………năm ………..Vi phạm lần thứ:…………..
Nội dung vi phạm:……………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
thuộc điều…………….của Nội quy trường THPT Vinh Xuân.
Em nhận thấy việc làm của em là sai trái. Em xin hứa sẽ không tái phạm lần sau, nếu tái
phạm sẽ bị xử lý kỷ luật với mức độ cao hơn.

4/ .............................................................. -.............................................
5/ .............................................................. -.............................................
Đề nghị Hội đồng kỷ luật của trường kỷ luật ở mức độ cao hơn đối với các học sinh: (Cảnh
cáo trước toàn trường, hạ bậc XL hạnh kiểm, đình chỉ học tập có thời hạn)
.............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
- Thông qua biên bản, các thành viên của Lớp và Chi đoàn đều đồng ý nhất trí.
Biên bản kết thúc vào lúc ...... giờ.......... cùng ngày.
GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM NGƯỜI VIẾT BIÊN BẢN HỌC SINH VI PHẠM
( Chữ ký, ghi rõ họ và tên ) ( Chữ ký, ghi rõ họ và tên ) ( Chữ ký, ghi rõ họ và tên )
……………………………… ……………………………. …………………………..
TM. BCH CHI ĐOÀN TM. BAN CÁN SỰ LỚP
( Chữ ký, ghi rõ họ và tên ) ( Chữ ký, ghi rõ họ và tên )

…………………………….. …. …………………………..
SỞ GD & ĐT THƯÀ THIÊN HUẾ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG THPT VINH XUÂN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
¯
Vinh Xuân, ngày.......tháng......năm ......

QUYẾT ĐỊNH
( Về việc "Kỷ luật học sinh vi phạm nội quy nhà trường")
GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM LỚP......... TRƯỜNG THPT VINH XUÂN
- Căn cứ vào điều 40 Điều lệ Trường THPT về Kỷ luật học sinh.
- Căn cứ vào Nội quy của nhà trường
Theo đề nghị của BCH Đoàn trường, Ban Giám thị, ngày...... tháng ......năm 200...
QUYẾT ĐỊNH
Điều 1: Thi hành kỷ luật các học sinh:
1/.............................................. Lí do: .......................................
2/ ............................................. Lí do: ......................................