BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Ở NGƢỜI VIỆT TRƢỞNG THÀNH
NGHIÊN CỨU TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP
ĐIỆN TOÁN CHÙM TIA HÌNH NÓN
Ngành: Răng - Hàm - Mặt
Mã số: 9720501
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH – Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN LÂN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI
KHỚP THÁI DƢƠNG HÀM KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Danh mục các hình ........................................................................................................... vi
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ ..........................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 4
1.1. Giải phẫu khớp thái dƣơng hàm ....................................................................... 4
1.2. Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dƣơng hàm ........................................................... 6
1.3. CBCT khảo sát khớp thái dƣơng hàm ............................................................. 16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................. 32
2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 32
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................... 32
2.3. Cỡ mẫu: ............................................................................................................ 32
2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................................... 33
2.5. Phƣơng pháp thu thập dữ liệu .......................................................................... 33
2.6. Dữ liệu ở tƣ thế lồng múi tối đa....................................................................... 34
2.1. Dữ liệu ở tƣ thế há tối đa ................................................................................. 42
2.2. Tính toán .......................................................................................................... 44
2.3. Các biến số nghiên cứu .................................................................................... 46
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................................... 48
2.5. Kiểm soát sai lệch thông tin............................................................................. 48
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 48
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................................. 51
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu......................................................................... 51
3.2. Các đặc điểm về lồi cầu ................................................................................... 52
3.3. Các đặc điểm về hõm khớp.............................................................................. 54
3.4. Các đặc điểm về lồi khớp................................................................................. 55
3.5. Tƣơng quan giữa các đặc điềm hình thái lồi cầu, hõm khớp và lồi khớp....... 58


3.6. Vị trí lồi cầu ở tƣ thế LMTĐ ........................................................................... 59
3.7. Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa ......................................................................... 61


Phải

(T)

Trái

LMTĐ

Lồng múi tối đa

TDH

Thái dƣơng hàm

Tiếng Anh
AAOMR

American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology

ALARA

As Low As Reasonable Achievemnet

ALS

Axial Lateral Space

AMS


ICRP

International Commission on Radiological Protection

MDCT

Multi Disk Computed Tomography
Multidetector Computed tomography

MR

Magnetic Resonance

MRI

Magnetic Resonance Image

MSCT

Multi Slice Computed Tomography

PS

Posterior Joint Space

RDC/TMD

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

SS


Hình ảnh theo mặt phẳng ngang

Axial image

Hình ảnh xuyên sọ

Transcranial radiograph

Hốc khí ở lồi khớp

Pneumatized Articular Eminence

Hõm khớp

Glenoid fossa, Mandibular fossa

Khoảng gian khớp

Joint space

Lồi khớp

Articular eminence

Phƣơng pháp mặt phẳng tiếp xúc

The best – fit method

Phƣơng pháp trần - đỉnh


DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ GIẢI PHẪU

Tiếng Việt

Tiếng Anh

Latinh

Diện khớp

Articular surface,
Articular facet

Facies articularis

Đĩa khớp

Articular disk,
Meniscis

Discus articularis

Hố hàm dƣới

Mandibular fossa,
Glenoid fossa

Fossa mandibularis


Bảng 3.9: So sánh kích thƣớc hõm khớp theo hình dạng hõm khớp ..................54
Bảng 3.10: So sánh kích thƣớc hõm khớp theo hình dạng lồi cầu. .....................55
Bảng 3.11: Độ nghiêng, chiều cao lồi khớp ........................................................55
Bảng 3.12: So sánh các đặc điểm của lồi khớp theo hình dạng lồi cầu ..............56
Bảng 3.13: So sánh độ nghiêng lồi khớp, chiều cao lồi khớp theo hình dạng
hõm khớp.............................................................................................56
Bảng 3.14: Sự hiện diện hốc khí ở lồi khớp theo giới .........................................57
Bảng 3.15: Sự hiện diện của hốc khí ở trần hõm khớp .......................................57
Bảng 3.16: Chiều dày trần hõm khớp theo hốc khí ở lồi khớp và trần
hõm khớp............................................................................................57
Bảng 3.17: Hệ số tƣơng quan Pearson giữa các đặc điểm nghiên cứu ...............58
Bảng 3.18: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải tại lồng múi tối đa ...................59
Bảng 3.19: Kích thƣớc khoảng gian khớp hai bên phải và trái ...........................59
Bảng 3.20: Kích thƣớc trung bình khoảng gian khớp theo giới ..........................60
Bảng 3.21: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo Pullinger và Senner ...................60
Bảng 3.22: Vị trí lồi cầu trong hõm khớp theo theo tỉ số khoảng gian khớp ......61
Bảng 3.23: Vị trí lồi cầu trái so với lồi cầu phải ở tƣ thế há tối đa .....................61
Bảng 3.24: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp trên mặt phẳng đứng dọc ở tƣ thế
há tối đa ..............................................................................................62
Bảng 3.25: Vị trí lồi cầu so với lồi khớp, theo giới, ở tƣ thế há tối đa ...............62


v
Bảng 3.26: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa tƣơng ứng vị trí lồi cầu ở tƣ thế
LMTĐ................................................................................................62
Bảng 3.27: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng dọc tƣơng ứng
vị trí lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang ở LMTĐ .........................63
Bảng 3.28: Vị trí lồi cầu ở tƣ thế há tối đa trên mặt phẳng đứng ngang
và mặt phẳng đứng dọc tƣơng ứng vị trí lồi cầu ở LMTĐ ...............63
Bảng 3.29: Kích thƣớc hõm khớp, lồi cầu, lồi khớp và độ há miệng theo

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt ...................................................................10
Hình 1.6: Chiều thế xuyên hầu ..........................................................................10
Hình 1.7: X quang toàn cảnh .............................................................................11
Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng-dọc ..............................................11
Hình 1.9: Hình khớp có thuốc cản quang .........................................................13
Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thƣờng .........................................................13
Hình 1.11: Chùm tia CBCT (trái) và chùm tia CT hình rẽ quạt (phải) ............15
Hình 1.12: Mặt phẳng tham chiếu của hình ảnh CBCT ...................................15
Hình 1.13: Hình ảnh khớp TDH trên CBCT .....................................................16
Hình 1.14: Vị trí lồi cầu .....................................................................................20
Hình 1.15: So sánh lồi cầu hai bên phải và trái ................................................23
Hình 1.16: Dịch chuyển của lồi cầu ở tƣ thế há tối đa......................................25
Hình 1.17: Hốc trống trong lồi khớp .................................................................29
Hình 2.1: Hình ảnh khớp trên 3 mặt phẳng.......................................................35
Hình 2.2: Hình dạng lồi cầu ..............................................................................35
Hình 2.3: Kích thƣớc lồi cầu .............................................................................36
Hình 2.4: Góc giữa trục dài lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa ............................36
Hình 2.5: Khoảng cách tâm lồi cầu với mặt phẳng dọc giữa ...........................36
Hình 2.6: So sánh vị trí trƣớc sau giữa hai lồi cầu trên mặt phẳng ngang .......37
Hình 2.7: So sánh vị trí trên dƣới của hai lồi cầu theo mặt phẳng đứng ngang 37
Hình 2.8: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng dọc....................................38
Hình 2.9: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng đứng ngang................................38
Hình 2.10: Khoảng gian khớp trên mặt phẳng ngang .......................................39
Hình 2.11: Hình dạng hõm khớp .......................................................................39
Hình 2.12: Chiều rộng (A), Chiều cao hõm khớp (B) ......................................40
Hình 2.13: Đo chiều dày trần hõm khớp ...........................................................40
Hình 2.14: Các điểm và mặt phẳng ...................................................................41
Hình 2.15: Độ nghiêng lồi khớp ........................................................................41
Hình 2.16: Chiều cao lồi khớp ..........................................................................42
Hình 2.17: Hốc khí: a- đơn hốc; b- đa hốc........................................................42

loạn TDH khá phổ biến ở ngƣời trẻ, Hoa kỳ: 20 – 40 tuổi (Lueeuw, 2008); Việt
Nam: 12 tuổi – 22,8% [1] và 18-54 tuổi chiếm 64,9% [4],[6]. Tình trạng không
bình thƣờng của khớp không chỉ mất sự thoải mái về thể chất mà ngƣời bệnh phải
chịu nhiều tác động tinh thần, ảnh hƣởng đến sinh hoạt, làm việc và chất lƣợng cuộc
sống. Tình trạng khớp TDH đƣợc đánh giá qua khám lâm sàng và khảo sát hình ảnh
chẩn đoán. Tuy nhiên hiện nay việc đánh giá khớp TDH vẫn chủ yếu dựa vào các
dấu chứng lâm sàng, có rất ít thông tin từ hình ảnh khớp.
Khảo sát hình ảnh khớp TDH bao gồm đánh giá toàn bộ các cấu trúc thuộc
mô xƣơng và mô mềm, xác định mức độ bệnh hoặc đánh giá tiến triển bệnh và hiệu
quả của việc điều trị. Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH đã liên tục phát triển trong các
thập niên qua; tuy nhiên, phân tích hình ảnh khớp TDH là lĩnh vực khó, phức tạp và
các nhà nghiên cứu xem là lĩnh vực riêng của chẩn đoán hình ảnh. Với sự ra đời của
các kỹ thuật hình ảnh mới, khớp TDH đƣợc đánh giá tốt hơn về giải phẫu và chức
năng.
Nhiều kỹ thuật đƣợc dùng để khảo sát khớp TDH, các kỹ thuật X quang kinh
điển nhƣ chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, cắt lớp, chụp khớp có thuốc cản quang
và kỹ thuật mới là toàn cảnh, cắt lớp điện toán (CT), cộng hƣởng từ (MR) và hiện


2

nay là cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (Cone Beam Computed Tomography CBCT). Các kỹ thuật hình ảnh kinh điển không vƣợt qua hạn chế cố hữu - trùng
chập hình ảnh hay che khuất cấu trúc lẫn nhau trên hình ảnh 2 chiều/ hình phẳng,
đặc biệt là vùng đá xƣơng thái dƣơng, mõm chủm và lồi khớp. Những hạn chế này
làm cho giá trị sử dụng của hình ảnh rất giới hạn.
CBCT có nhiều ƣu điểm so với kỹ thuật hình ảnh thƣờng quy của khớp
TDH. CBCT hiển thị hình ảnh lồi cầu và các cấu trúc xung quanh theo mặt phẳng
bất kỳ với độ phân giải cao, cho phép phân tích hình thái, tƣơng quan vị trí các
thành phần khớp TDH. Hình ảnh các cấu trúc xƣơng đƣợc tạo dựng đạt kích thƣớc
thật và không bị biến dạng (tỉ lệ 1:1) [14], [16] có thể sử dụng để đo đạc, xác định

TDH không triệu chứng ở tƣ thế lồng múi tối đa và tƣ thế há tối đa.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1.

Giải phẫu khớp thái dƣơng hàm [2]

Hai khớp thái dƣơng hàm ở hai bên của vùng mặt, đƣợc hợp thành bởi xƣơng
hàm dƣới, xƣơng thái dƣơng, đĩa khớp và hệ thống cơ, dây chằng, mạch máu, thần
kinh. Hình ảnh X quang cho phép khảo sát các thành phần mô xƣơng chính là lồi
cầu, lồi khớp và hố hàm dƣới của xƣơng thái dƣơng.
1.1.1.

Lồi cầu xƣơng hàm dƣới

Lồi cầu có dạng hình khối bầu dục, trục dài theo hƣớng ngoài – trong, trục
ngắn theo hƣớng trƣớc - sau. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực
ngoài và cực trong, đƣờng nối hai cực lồi cầu có hƣớng vào phía trong và ra phía
sau, đƣờng thẳng qua hai trục lồi cầu bên trái và phải gặp nhau ở vùng bờ trƣớc lỗ
chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160˚. Cực ngoài gần cổ lồi cầu hơn cực trong,
khá tù và là nơi bám của đĩa khớp, dây chằng thái dƣơng hàm bám vào củ dƣới lồi
cầu ngoài. Cực trong xa cổ lồi cầu so với cực ngoài và cũng gồ ghề ở nơi bám của
đĩa khớp và bao khớp (Hình 1.1).
Diện khớp của lồi cầu là mặt cong lồi, có giới hạn phía trƣớc và phía sau bởi
các gờ xƣơng. Gờ trên lồi cầu, giới hạn phía sau của diện khớp là điểm cao nhất của
xƣơng hàm dƣới.



Hình 1.2: Thiết đồ đứng dọc và đứng ngang qua khớp TDH
“Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]
1.1.4.

Bao khớp và dây chằng

Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu. Nguyên
ủy của bao khớp là chu vi của diện khớp ở sọ, bám tận vào gờ dƣới lồi cầu. Các thớ
sợi của bao khớp nối với các sợi trên chu vi của đĩa khớp. Bao khớp đƣợc tăng
cƣờng ở phía ngoài và phía trong bởi các bó sợi - dây chằng khớp TDH (Hình 1.3).


6

Hình 1.3: Dây chằng và bao khớp
“Nguồn: Hoàng Tử Hùng, 2005”[2]
1.2.

Kỹ thuật hình ảnh khớp thái dƣơng hàm

Hình ảnh chẩn đoán của khớp TDH xuất hiện khá sớm và đã phát triển liên
tục từ khi tia X ra đời cho tới hiện nay. Tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh đã cho phép
khảo sát một cách chi tiết các thành phần mô xƣơng và mô mềm của khớp.
Hình ảnh mô xƣơng
Cấu trúc xƣơng cần quan tâm trên khớp TDH gồm lồi cầu xƣơng hàm dƣới,
hõm khớp và lồi khớp xƣơng thái dƣơng. Hình ảnh của các kỹ thuật X quang kinh
điển đƣợc dùng khá phổ biến để đánh giá cấu trúc xƣơng của khớp TDH và nhiều
chiều thế “chiếu – chụp” đã đƣợc thiết lập để nhấn mạnh các khía cạnh khác nhau
của phức hợp giải phẫu khớp TDH.

Gần đây, sự ra đời của CBCT – phƣơng thức hình ảnh đƣợc chọn để thay thế
CT trong đánh giá cấu trúc mô xƣơng của khớp với nhiều ƣu điểm vƣợt trội, nhƣ
chất lƣợng hình ảnh chi tiết và rõ nét; độ chính xác cao, đo đạc đƣợc; liều bức xạ
thấp và tính phổ biến nhờ sự thuận tiện trong vận hành sử dụng.
Hình ảnh mô mềm
Hầu hết kỹ thuật hình ảnh X quang nói trên cung cấp đầy đủ thông tin về cấu
trúc xƣơng của khớp TDH nhƣng ít thông tin về đĩa khớp và các thành phần liên
quan đĩa khớp. Mặc dù CT với các thuật toán về tái tạo hình ảnh mô mềm đã đƣợc
nghiên cứu nhƣ một công cụ tiềm năng để đánh giá đĩa khớp, tuy nhiên độ đặc hiệu
kém và do nhiều lý do, phƣơng pháp này không còn đƣợc sử dụng nữa.
Kỹ thuật chụp khớp TDH có sửa soạn/có thuốc cản quang là kỹ thuật ghi
hình bằng X quang kết hợp sử dụng thuốc tƣơng phản. Thuốc tƣơng phản đƣợc đƣa
vào buồng khớp trên và/hoặc vào buồng khớp dƣới, khảo sát gián tiếp đĩa khớp trên
màn hình huỳnh quang hoặc chụp hình X quang cắt lớp. Do thủ thuật có tính xâm
lấn, liều bức xạ cao và gây khó chịu cho bệnh nhân, kỹ thuật hình ảnh này không
phổ biến và đã dần dần đƣợc thay thế bằng cộng hƣởng từ.


8

Không giống nhƣ các phƣơng thức hình ảnh đã đề cập trƣớc, MR không sử
dụng bức xạ ion hóa. Hình ảnh cộng hƣởng từ có nhiều chi tiết, độ tƣơng phản mô
mềm tốt hơn tất cả các phƣơng thức hình ảnh khác và đƣợc chọn là kỹ thuật hình
ảnh của đĩa khớp. Khảo sát hình ảnh khớp TDH ở hai tƣ thế - há và ngậm, sẽ xác
định đƣợc vị trí, hình dạng và tính toàn vẹn của đĩa khớp, cho phép đánh giá tình
trạng rối loạn nội khớp. MRI có ít thông tin về cấu trúc xƣơng của khớp, do đó CT
và MRI thƣờng đƣợc chọn là phƣơng thức hình ảnh kết hợp để khảo sát khớp TDH.
Kỹ thuật hình ảnh khớp TDH
Theo Hội chẩn đoán hình ảnh Hàm Mặt Hoa Kỳ (AAOMR), khảo sát hình
ảnh khớp TDH nhằm đánh giá tính toàn vẹn của cấu trúc; xác nhận mức độ của

Có nhiều kỹ thuật hình ảnh khác nhau có thể dùng để đánh giá hình thái và
chức năng khớp TDH, Okeson đề nghị 4 kỹ thuật căn bản dùng trong thực hành nha
khoa tổng quát: chiều thế xuyên sọ, xuyên hốc mắt, xuyên hầu và toàn cảnh.
a. Chiều thế xuyên sọ
Schüller (1905) đã giới thiệu kỹ thuật chụp phim xuyên sọ để khảo sát khớp
TDH. Trong kỹ thuật này, chùm tia đƣợc hƣớng song song, trùng với trục dài của
lồi cầu. Ở góc độ này, chỉ có xƣơng sọ là cấu trúc duy nhất chập trên khớp. Nhờ
vậy, trên hình ảnh thấy rõ lồi cầu, lồi khớp, hõm khớp. Hình ảnh chiều thế xuyên sọ
cho thấy chủ yếu phần bên của khớp và có thể đƣợc dùng để xác định vị trí, kích
thƣớc và chiều sâu hõm khớp, độ nghiêng lồi khớp và chiều rộng của khoang ổ
khớp (Hình 1.4).

Hình 1.4: Chiều thế xuyên sọ
A. Tƣ thế miệng ngậm, B. Tƣ thế miệng há
“Nguồn: Tamimi, 2016” [100]
b. Chiều thế xuyên hốc mắt
Kỹ thuật chụp khớp TDH có chùm tia vuông góc với trục dài của lồi cầu.
Thay đổi hƣớng chùm tia trên mặt phẳng ngang và mặt phẳng dọc, cùng với hƣớng
dẫn xƣơng hàm dƣới đƣa ra trƣớc sẽ có đƣợc hình ảnh lồi cầu không trùng chập vào


10

nền sọ. Chiều thế này cùng với chiều thế chụp xuyên sọ sẽ là “hình ảnh 3 chiều” để
khảo sát gãy lồi cầu, các bệnh khớp TDH trầm trọng (Hình 1.5).

Hình 1.5: Chiều thế xuyên hốc mắt
“Nguồn: White, 2009” [110]
c. Chiều thế xuyên hầu
Đầu đèn đƣợc áp sát vào khớp bên đối diện và hƣớng chùm tia đến khớp cần

nền sọ và cung gò má, do vậy kỹ thuật này ít chỉ định khảo sát xƣơng thái dƣơng.

Hình 1.7: X quang toàn cảnh
e. Cắt lớp tuyến tính
Kỹ thuật cắt lớp kinh điển đƣợc sử dụng để quan sát cấu trúc trong một mặt
phẳng đặc biệt. Nguyên tắc tạo hình trong kỹ thuật chụp cắt lớp là các chuyển động
quay và tịnh tiến của các bộ phận thiết bị, đầu đèn và phim (Hình 1.8).

Hình 1.8: Khớp TDH theo mặt phẳng đứng-dọc
“Nguồn: Lewis, 2008” [68]


12

Hình ảnh cắt lớp có ƣu điểm vƣợt trội so với các kỹ thuật X quang thƣờng
quy trong đánh giá khoang ổ khớp và phát hiện các tổn thƣơng xƣơng của phức hợp
khớp. Chụp cắt lớp đã đƣợc chứng minh là cách thức xác định các thay đổi về cấu
trúc và thể hiện các cấu trúc giải phẫu chính xác hơn kỹ thuật X quang xuyên sọ.
Cắt lớp theo chiều ngang là kỹ thuật hình ảnh đƣợc lựa chọn để chẩn đoán mòn
xƣơng và gai xƣơng trong khớp TDH [35].
Tƣơng tự X quang toàn cảnh, chụp cắt lớp cũng có hạn chế trong việc phát
hiện những thay đổi sớm của viêm khớp, thậm chí những thay đổi đang tiến triển ở
hõm khớp cũng khó nhìn thấy đƣợc. Sau một thời gian khá dài và qua nhiều nghiên
cứu với hình ảnh cắt lớp, Brookes ghi nhận có rất ít sự tƣơng quan giữa lâm sàng
với hình ảnh X quang. Bệnh nhân có kết quả hình ảnh X quang khớp TDH là bình
thƣờng vẫn có thể bị đau; cũng có trƣờng hợp tìm thấy dấu hiệu bất thƣờng xƣơng
rõ ràng trên hình ảnh nhƣng không có triệu chứng thực thể liên quan khớp TDH.
Điều này có thể đƣợc lý giải là bản chất của một cấu trúc khó thể hiện đầy dủ qua
một hay vài lát cắt, nhất là ở giai đoạn sớm hoặc những thay đổi khu trú.
1.2.3.2. Chụp khớp TDH có thuốc cản quang

cứu ghi nhận giá trị của CT trong việc phát hiện rối loạn nội khớp nhƣng MR đã
đƣợc chứng minh là phƣơng tiện xác định vị trí và hình thái của đĩa khớp chính xác
đến 95%, có giá trị trong việc đánh giá tổn thƣơng xƣơng, tràn dịch khớp và là công
cụ hỗ trợ chẩn đoán hoại tử vô mạch của lồi cầu (Hình 1.10).

Hình 1.10: Đĩa khớp ở vị trí bình thƣờng
(A) mặt phẳng đứng dọc; (B) mặt phẳng đứng ngang
“Nguồn Whyte, 2006” [111]