ĐẢNG BỘ XÃ CAM THÀNH ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM
CHI BỘ :…............ BẢN TỰ KIỂM ĐIỂM ĐẢNG VIÊN
Tên tôi là :......................................................... Ngày tháng năm sinh :…...../......../........
Ngày vào đảng:.................................................Ngày chính thức:............................................
Chức vụ hiện nay :.....................................................................................................................
Là đảng viên thuộc Chi bộ :..................................Đảng bộ Cam thành, Huyện Cam Lộ
- Căn cứ vào nhiệm vụ Đảng viên ; Chức trách, nhiệm vụ chuyên môn được giao . Tôi tự
kiểm điểm, đánh giá nhưng ưu khuyết điểm như sau:
1/Về tư tưởng chính trị :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
. 2/ Về phẩm chất, đạo đức lối sống.
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.3/Về thực hiện chức trách nhiệm vụ được giao.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

(Ký nghi rõ họ tên)
Ý kiến nhận xét của chi bộ
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
……………………………………………………………….......................................
………………………………………………………………………………………….
TM Chi Bộ
Bí thư