i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU HẬU

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU
VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019


ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ THU HẬU

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU
VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI
Chuyên ngành: NHI KHOA

Bảng từ viết tắt tiếng Việt
Bảng đối chiếu các chữ viết tắt Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ..........................................................................................................1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................. 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 5
1.1 Vai trò, hấp thu và chuyển hóa phospho trong cơ thể ........................................ 5
1.2 Rối loạn phospho máu ........................................................................................ 6
1.3 Hội chứng Nuôi ăn lại ........................................................................................ 13
1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức ................................................................... 35
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 40
2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 40
2.2 Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 40
2.3 Cỡ mẫu ............................................................................................................... 40
2.4 Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................... 43
2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa........................................................................................44

2.6 Thu thập số liệu .................................................................................................. 45
2.7 Phân tích dữ liệu ................................................................................................. 55
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ......................................................................... 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................57
3.1 Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 57


v

3.2 Nguy cơ hạ phospho máu ................................................................................... 59
3.3 Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi .............. 66

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

BV

Bệnh viện

CC

Chiều cao

Ca

Canxi

CN

Cân nặng

E

Năng lượng

E0, E3, E7

Cung cấp năng lượng ở ngày 0, 3, 7


Ngày vào khoa (ngày 0), ngày 3, ngày 7

Na

Natri

NC

Nghiên cứu

PO4

Phosphat, phospho

RL

rối loạn

P0, P3, P7

Cung cấp protein ở ngày 0, 3, 7

SDD

Suy dinh dưỡng

Thành phố HCM

Thành phố Hồ Chí Minh



Adenosin triphosphat
hoạt chất ATP

BE

Base Excess
Dự trữ kiềm dư

BMR

Basal Metabolic Rate
Chuyển hóa cơ bản

CGC

Glucagon
Hóc môn glucagon

CPK

Creatine Phosphokinase
men Creatine Phosphokinase

2,3 DPG

2,3 diphosphoglycerate
hoạt chất 2,3 diphosphoglycerate

CDC


Enhanced Recovery after Surgery
Chương trình giúp sớm phục hồi sau phẫu thuật

F75/F100

Formula 75 kcal/100ml, Formula 100 kcal/100ml
Công thức sữa dinh dưỡng năng lượng 75 kcal/100ml, công thức sữa
dinh dưỡng năng lượng 100 kcal/100ml

FGF23

Fibroblast Growth Factor 23
Yếu tố tăng trưởng của nguyên bào sợi FGF23

GH

Growth hormon
Hóc môn tăng trưởng

ICU

Intensive Care Unit
Đơn vị Hồi sức tích cực, khoa Hồi sức

IGF1

Insulin-like Growth Factor 1
Yếu tố tăng trưởng giống Insuline 1


ix

Viện quốc gia thực hành lâm sàng và chăm sóc sức khỏe tốt của Anh
OR

Odds Ratio
Tỉ số chênh

PELOD

Paediatric logistic organ dysfunction score
Thang điểm hồi qui suy tạng ở trẻ em

PICU

Pediatric Intensive Care Unit
Đơn vị Hồi sức nhi khoa

PO

per os ( by mouth, orally)
dùng đường miệng (uống)

PELOD

Pediatric Logistic Organ Dysfunction
Chỉ số hồi quy suy chức năng tạng trong nhi khoa

PTH


Total Energy Intake
Tổng năng lượng được đưa vào (ăn vào)

UNU

United Nation University
Đại học Liên hiệp quốc


x

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Worley 1998 ...................................... 6
Bảng 1.2 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Nelson 2016 ...................................... 6
Bảng 1.3 Nguyên nhân gây hạ phospho máu ............................................................. 7
Bảng1.4 Hướng dẫn bù phospho trong nhi khoa và người lớn ................................... 9
Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở người lớn .............................................. 10
Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL điện giải ............. 15
Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL phospho máu ...... 16
Bảng 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên lâm sàng .................. 17
Bảng 1.9 Biểu hiện lâm sàng do RL chuyển hóa trong HCNAL ................................. 24
Bảng 1.10 Chuyển hóa các chất khi đói và khi bị stress chuyển hóa ......................... 26
Bảng 1.11 Tiêu chuẩn NICE 2006 phân loại bệnh nhân có nguy cơ HCNAL ............ 28
Bảng 1.12 Bệnh nhân có nguy cơ bị HCNAL ............................................................. 29
Bảng 1.13 Hướng dẫn chăm sóc BN có nguy cơ HCNAL theo NICE ....................... 32
Bảng 1.14 Tốc độ truyền glucose trong giai đoạn phục hồi tăng trưởng ở trẻ em ..... 32
Bảng 1.15 Chiến lược hạn chế HCNAL khi nuôi tĩnh mạch ....................................... 34
Bảng 2.1 Ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng ........................................... 46
Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập ........................................................................... 46
Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kiểm soát ....................................................................... 49

xii

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ
Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lí bệnh trong nhịn đói kéo dài .................................................. 20
Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL ................................................................... 23
Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu hạ phospho máu ............................................. 50
Sơ đồ 2.2 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu HCNAL ......................................................... 57
Sơ đồ 3.1 Lưu đồ dân số nghiên cứu ............................................................................ 55


1


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng lâm sàng và dinh dưỡng bệnh lý rất cần thiết nhưng cũng rất phức
tạp, cần tiến hành song song khi điều trị bệnh, để đảm bảo hiệu quả điều trị, giúp
bệnh nhi phòng ngừa các biến chứng và đạt tăng trưởng tốt. Dinh dưỡng hợp lý và
hiệu quả giúp giảm thiểu các biến chứng của bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm
số lượng các thuốc điều trị và do đó tiết kiệm rất nhiều chi phí. Dinh dưỡng sai lầm
có thể làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi. Rối loạn dinh dưỡng rất phổ
biến ở nhóm bệnh nhân khoa Hồi sức nhi, và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị
[5],[8],[46],[48],[51],[130],[158]. Nhu cầu dinh dưỡng và chuyển hóa ở bệnh nhân
nặng khác với người bình thường, thiếu hay thừa đều có thể gây ra những hậu quả
nặng nề. Nếu cung cấp dinh dưỡng thiếu, trẻ có nguy cơ nhiễm trùng cao do miễn
dịch kém, chậm lành vết thương, giảm chức năng ruột, kéo dài thời gian phải thông
khí hỗ trợ và thời gian nằm viện. Còn nếu cung cấp dư thừa, hiệu quả trong việc duy
trì khối cơ không tăng mà chỉ tăng tổng hợp mỡ quá mức, gây rối loạn chuyển hóa,
tăng nhiễm trùng, đồng thời làm tăng nguy cơ mắc phải của hội chứng Nuôi ăn lại

[2],[3],[7],[8],[14].Vì vậy, nghiên cứu để tìm ra tỉ lệ hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL ở
bệnh nhi nặng và các yếu tố liên quan là rất cần thiết, giúp cảnh báo các bác sĩ điều
trị về nguy cơ xảy ra, chuẩn bị sẵn các phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để
ứng phó khi xảy ra, cũng như chú ý phòng ngừa hạ phospho máu và HCNAL khi hỗ
trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng.
Nhi đồng 2 là một bệnh viện chuyên khoa nhi, một trong những bệnh viện nhi
tuyến cuối với đầy đủ các chuyên khoa nội, ngoại nhi. Khoa Hồi sức của bệnh viện
điều trị nhiều bệnh nhân nặng, cả nội-ngoại nhi, khá đặc trưng cho các mặt bệnh
nặng trong nhi khoa. Công tác dinh dưỡng lâm sàng tại bệnh viện cũng như tại khoa
Hồi sức được quan tâm khá tốt, các bác sĩ điều trị được huấn luyện dinh dưỡng lâm
sàng cơ bản khi về bệnh viện, đồng thời khoa Dinh dưỡng với 6 bác sĩ nhi khoa, 3 kĩ
sư, 4 kĩ thuật viên, 10 cấp dưỡng được đào tạo về dinh dưỡng lâm sàng sẵn sàng
tham gia hội chẩn, khám tư vấn dinh dưỡng, thực hiện thực đơn bệnh lí khi có yêu
cầu từ khoa phòng điều trị. Việc hỗ trợ dinh dưỡng được tiến hành thường xuyên. Đó
là lí do chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Ở những bệnh nhi nặng có trợ giúp dinh dưỡng ở khoa Hồi sức nhi:
1. Nguy cơ bị hạ phospho máu, và bị hội chứng nuôi ăn lại là bao nhiêu trong
một tuần đầu?
2. Nuôi ăn lại không đúng và các can thiệp điều trị có tăng nguy cơ bị hạ
phospho máu và bị hội chứng nuôi ăn lại hay không, trong một tuần đầu sau
khi nhập khoa Hồi sức nhi?


4


[25]. Trong cơ thể, 80% lượng phospho nằm trong xương, 20% nằm trong cơ và mô
mềm, và khi cơ thể thiếu được hệ thống hormone phó giáp (PTH) điều chỉnh, đưa
vào trong máu, cũng như tăng hấp thu phospho ở thận, giảm thải phospho qua nước
tiểu để giữ nồng độ phospho máu trong giới hạn bình thường [19],[25],[75 ]. Chỉ có
0,1% tổng lượng phospho nằm trong dịch ngoại bào, và được đo bằng nồng độ
phospho máu.
Phospho được hấp thu thụ động ở vùng hỗng tràng, dưới tác động của vitamin
D và một số hormon điều hòa khác. Phospho được lọc ở cầu thận và 85-90% được tái
hấp thu lại ở ống lượn gần và ống lượn xa của thận. Chuyển hóa phospho chịu ảnh
hưởng bởi độ lọc cầu thận, canxi máu và hormon cận giáp. Một lượng nhỏ phospho
được thải qua phân [25],[128]. Nhu cầu phospho của trẻ: 100mg/ngày (0-6 tháng),
175 mg/ngày ( 7-12 tháng), 460 mg/ngày (1-3 tuổi), 500 mg/ngày (4-8 tuổi) và 1250


6

mg/ngày ( > 9 tuổi). Nguồn cung cấp phospho chính cho cơ thể là từ đạm trong sữa,
thịt cá, ngũ cốc và các loại đậu...
1.2 RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU
1.2.1 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán hạ phospho máu:
Phospho máu ở người lớn dao động trong khoảng 25-45 mg/l (0,81-1,45 mmol/l).
Ở trẻ em, phospho máu thay đổi theo lứa tuổi. Căn cứ theo phân loại các mức độ
giảm phospho máu của bệnh viện Nhi Stanford 2007- 2009, giảm phospho máu nặng
khi phospho máu
2 tháng tuổi–2 tuổi

38–65

3–11 tuổi

37–56

12–15 tuổi

29–54

16–19 tuổi

27–47
"Nguồn: Nelson , 2016" [24]


7

Có thể rút ra: giảm phospho máu ở sơ sinh nếu phospho < 40 mg/l , 1-10 tuổi:
nếu phospho <35 mg/l, > 10 tuổi: nếu phospho
bệnh lý và thuốc có thể gây giảm phospho máu: cường cận giáp, còi xương kháng
vitamin D, tiểu đường nhiễm ketoacid không được kiểm soát tốt, kiềm hô hấp, phỏng
nặng, ngộ độc salicylate, dùng sucrafate, sử dụng lợi tiểu (chủ yếu là furosemide),
nhiễm trùng huyết, truyền glucose, HCNAL, nghiện rượu, tác dụng của các hormon
(insulin, glucagon, cortisol, catecholamine)… [41],[81],[185],[191],[213].
Phản ứng viêm nặng, do nhiễm trùng hay không nhiễm trùng, cấp tính hoặc
kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ hạ phospho máu. Các nghiên cứu cho thấy tình trạng
viêm nặng gây tăng tiết các cytokin viêm TNF-α và IL-6 và là yếu tố nguy cơ hạ
phospho máu nặng [41],[152],[184]
1.2.3 Phòng ngừa và điều trị hạ phospho máu:
Hạ phospho máu có thể xảy ra cấp hay mạn tính. Hạ phospho máu mạn tính
liên quan nhiều đến mất phospho qua thận bẩm sinh hay mắc phải, gây còi xương,
chậm tăng trưởng ở trẻ nhỏ và nhuyễn xương ở người lớn. Hạ phospho máu mạn
được điều trị bằng phospho uống và kèm với vitamin D thể hoạt động. Hạ phospho
máu cấp tính thường gặp ở bệnh nhân nội trú hơn. Hạ phospho máu nhẹ hoặc trung
bình thường được bù bằng đường uống hoặc cung cấp thêm phospho trong chế độ ăn,
nhưng hạ phospho máu nặng hoặc kèm biến chứng, thiếu hụt nặng, ở bệnh nhân bị
suy mòn (cachexia)… cần phải truyền đường tĩnh mạch mới có hiệu quả
[66],[84],[122]. Một số hướng dẫn liều truyền phospho tĩnh mạch tùy theo phospho
máu, tình trạng suy thận, kali máu như sau [36],[53],[57],[175]:


9

Bảng1.4 Hƣớng dẫn bù phospho trong nhi khoa và ngƣời lớn
Tên tổ chức
AAP 2016
đƣa ra hƣớng
(nhi khoa)
dẫn


Lưu ý

Chế phẩm bù
phospho được
khuyến cáo

Metropole Paediatric
Group 2009 (nhi khoa)
Không đề cập

NICE 2009
(ngƣời lớn)
0,3-0,6 mmol/
kg/ ngày (PO)
hoặc 9 mmol
(IV/12h)
18 mmol
(IV/12h)

1. bù ngay Potassium
phosphat 1ml IV/12h
2. truyền phospho
(monobasic/dibasic K
phosphat): 0,10,36mmol/kg/ngày
- pha với saline 0,9%, half
saline hoặc Glucose 5%
nếu tăng Na
0,1-0,36 mmol/kg/ngày
0,2 mmol/kg/

Trong nuôi tĩnh mạch toàn phần ở trẻ non tháng, dùng phospho hữu cơ như
glycero- và glucose phosphat cùng với gluconat canxi được chứng tỏ an toàn. Ở bệnh
nhân người lớn bị hạ phospho máu nặng do HCNAL, truyền liều cao phospho
50mmol/24h giúp đưa phospho máu về mức bình thường ở 37% tổng số bệnh nhân
và 73% còn lại đưa phopho máu lên trên mức hạ gây nguy hiểm tính mạng (< 0,5
mmol/l) [57],[194]
Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở ngƣời lớn
Phospho máu (mg/l)
Liều lƣợng phospho truyền (mmol/kg)
23-30
0,16
16-22
0,32
4 mEq/l hoặc có suy thận
- Có thể tăng lượng phospho trong dịch truyền, dịch nuôi nếu cần
"Nguồn: NICE, 2009" [53]
1.2.4 Nghiên cứu hạ phospho máu ở bệnh nhân nội trú và bệnh nhân nặng:
Tại Mỹ, năm 1990, nghiên cứu trên 10 197 bệnh nhân người lớn nằm viện cho
thấy giảm phospho máu nặng xảy ra ở 0,43% số bệnh nhân và suy dinh dưỡng là yếu
tố nguy cơ cao nhất [35].Tỉ lệ hạ phospho máu ở bệnh nhân nội trú nói chung khoảng
1-5% tùy nghiên cứu, nhưng tỉ lệ này rất cao ở những bệnh nhân nặng, ở khoa Hồi
sức có thể tới 60-80% nếu có nhiễm trùng huyết. Đối tượng sơ sinh non tháng nằm
Hồi sức sơ sinh cũng có tỉ lệ hạ phospho máu lên đến 91% trong 3 ngày đầu
[41],[58].

quan đến tử vong ở bệnh nhân suy thận cấp được lọc máu liên tục (với OR 17,28)
[2],[3],[7],[14].
Mặc dù vậy, không nhiều bệnh nhân được quan tâm theo dõi, chẩn đoán và
điều trị tình trạng này. Hạ phospho máu nhẹ và trung bình thường không triệu chứng
hoặc chỉ có những triệu chứng không đặc hiệu như bệnh nhân mệt mỏi hoặc tăng
kích thích. Các biểu hiện chính gồm toan chuyển hóa, giảm nồng độ 2,3-DPG và


12

ATP trong máu, tán huyết, rối loạn chức năng bạch cầu và tiểu cầu, suy hô hấp cấp,
rối loạn nhịp tim, co giật và yếu liệt cơ.
1.2.5 Tăng phospho máu
Được định nghĩa là phospho máu tăng hơn trị số bình thường theo lứa tuổi,
được chia ra mức độ nặng và trung bình. Tăng phospho máu cũng theo lứa tuổi,
phospho máu > 70 mg/l nếu ở sơ sinh và trẻ < 2 tháng tuổi, > 65mg/l nếu trẻ 2 tháng
- 3 tuổi, > 55mg/l nếu trẻ 3-16 tuổi và > 47 mg/l nếu trẻ >16 tuổi. Tăng phospho máu
nặng nếu phospho máu > 150% trị số bình thường theo tuổi [24].
Nồng độ phospho máu ở người bình thường ít khi cao, do tác động điều hòa
của vitamin D, hormon tuyến cận giáp PTH và yếu tố tăng trưởng của nguyên bào
sợi FGF23 tiết ra bởi tế bào xương. Các yếu tố làm tăng phopsho máu như thức ăn,
giới tính, mùa, tuổi, di truyền... sẽ ảnh hưởng đến tiết PTH và FGF23, do đó giảm
tổng hợp và sử dụng vitamin D, giảm hấp thu phospho tại đường tiêu hóa và tăng thải
tại thận giúp duy trì phospho máu ổn định [88],[114],[119]. Trautvetter và cộng sự
tiến hành 1 nghiên cứu RCT trong 10 tuần trên 26 người trưởng thành khỏe mạnh
năm 2016, kết quả cho thấy cung cấp phospho hàm lượng cao trong thức ăn 1000mg/
ngày, dù với tỉ lệ phospho/canxi là 2/1, 1/1, hay không có canxi đều không làm tăng
phospho máu trước ăn, nồng độ FGF23 trong máu tăng sau khi ăn nhiều phospho và
trở về bình thường sau 8 tuần. Nhóm cung cấp canxi thấp hoặc không có canxi bị
tăng PTH máu, do đó có thể ảnh hưởng đến khoáng xương [195]. Tăng phospho máu