1

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

NGÔ DŨNG

NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ ADH HUYẾT THANH
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NẶNG Ở BỆNH NHÂN
CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO KÍN

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2018


2

Công triǹ h đƣơ ̣c hoàn thành ta ̣i :̣
ĐẠI HỌC HUẾ – TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa ho ̣c :
1. PGS.TS NGUYỄN THI ̣NHẠN
2. GS.TS HOÀ NG KHÁNH

Phản biện 1 :PGS.TS. Nguyễn Thi Băng
Sƣơng
̣
Phản biện 2 :PGS.TS. Nguyễn Kim Lƣơng
Phản biện 3 :PGS.TS. Lê Nghi Tha
̣

thành phù não và tổn thƣơng não . Nế u ADH tăng cao , giảm thải
nƣớc, gây phù naõ thông qua cơ chế ƣ́ nƣớc trong tế bào và co ma ̣ch
não làm tổn thƣơng não thứ phát trên lâm sàng.
Nế u ADH máu giảm gây đái tháo nha ̣t trung ƣơng và đây là
mô ̣t yế u tố tiên lƣơ ̣ng số ng còn trong chấ n thƣơng so ̣ naõ . Tăng tiết
ADH sau tổn thƣơng não thúc đẩy phù não và ngƣơ ̣c la ̣i ức chế tiết
ADH giúp giảm phù não sau thực nghiệm gây thiếu máu não và
kháng thu ̣ thể ADH cũng giảm phù não trên thực nghiệm . Sau chấn
thƣơng sọ não , hê ̣ thố ng tiế t ADH thƣờng bi ̣phá vỡ , SIADH thƣờng
xảy ra với tỷ lệ 33% bệnh nhân. Xuấ t phát tƣ̀ các lý do trên chúng tôi
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cƣ́u sƣ̣ b iến đổi nồng độ ADH huyết
thanh và mô ̣t số yế u tố nă ̣ng ở bệnh nh ân chấn thƣơng sọ não
kín” nhằm mục tiêu:


4

1. Khảo sát nồng độ ADH huyết thanh và một số yếu tố nặng
ở bệnh nhân chấn thương sọ não kín.
2. Đánh giá mố i liên quan giữa sự biế n đổ i nồ ng độ ADH
huyế t thanh và một số yế u tố nặn g qua đó xác đi ̣nh giá tri ̣ dự
báo tiên lượng cho bệnh nhân chấn thương sọ não kín.
Nhƣ̃ng đóng góp mới của luâ ̣n án
Là luận án đầu tiên ở Việt nam định lƣợng nồng độ ADH huyết
thanh ở 2 thời điể m khi vào viê ̣n và ngày th ứ 3, phố i hơ ̣p thang điể m
Glasgow, điể m Marshall cùng với các xét nghiệm máu cơ bản để đƣa
ra phƣơng triǹ h đa biế n giúp tiên lƣơ ̣ng trong chấ n thƣơng so ̣ naõ .
Bố cu ̣c của luận án
Luâ ̣n án có 121 trang gồ m các phầ n sau:
Đặt vấn đề

nguyên nhân hàng đầ u tƣ̉ vong hay tàn tâ ̣t ở nhƣ̃ng ngƣời tre.̉
1.1.2. Điể m Glasgow và điể m Marshall trong CTSN kín
Thang điể m Glasgow thƣờng đƣơ ̣c hay dùng hơn cả giúp tiên
lƣơ ̣ng trong CTSN. Thang điểm này đánh giá đáp ứng của bệnh nhân
với mở mắ t , lời nói , vâ ̣n đô ̣ng. Cao nhấ t 15 điể m, thấ p nhấ t 3 điể m.
Ngoài ra nghiên cứu hình ảnh sọ não tổn thƣơng trên cắt lớp vi tính
cũng giúp đánh giá mức độ nặng hay đƣợc sử dụng l à điể m Marshall.
Thang điểm Marshall đƣợc sƣ̉ du ̣ng rô ̣ng raĩ phân thành 6 điể m và
điể m càng cao tin
̀ h tra ̣ng bê ̣nh càng nă ̣ng , giúp tiên lƣợng nguy cơ
của tăng áp lực nội sọ và kết cục ở ngƣời lớn trong CTSN.
1.1.3. Tổn thƣơng não trên cắ t lớp vi tính sọ não
Gồ m có các da ̣ng : Phù não, dâ ̣p naõ - xuấ t huyế t naõ , tụ máu
ngoài màng cứng, tụ máu dƣới màng cứng, di lê ̣ch đƣờng giƣ̃a.
1.1.4. Các yếu tố nặng gây tổn thƣơng não thứ phát trong chấn
thƣơng so ̣ não kín
1.1.4.1. Natri máu trong chấ n thương sọ não
Tổn thƣơng thần kinh vĩnh viễn có thể xảy ra nếu hạ natri máu
nặng và kéo dài. Sự rối loạn tăng hay giảm này không chỉ liên quan
với các tác động lâm sàng trực tiếp đối với từng bệnh nhân cụ thể mà


6

còn có khả năng tiên lƣợng tử vong cũng nhƣ dự báo khả năng nằm
điều trị dài ngày tại các khoa hồi sức cấp cứu
1.4.1.2. Nồ ng độ glucose máu trong CTSN
Tăng glucose máu sẽ chuyển hóa theo đƣờng kỵ khí, sự thoái biến
kỵ khí kéo dài làm gia tăng nhiễm toan lactic ở tổ chức não. Hậu quả
là có sự di chuyển nƣớc ở khe tế bào vào tế bào làm tế bào phồng to

vi tiń h so ̣ naõ với áp lƣ̣c nô ̣i so .̣ Các tác giả thấy rằng bể dịch não tủy
nền sọ bị xóa hoặc chèn ép là dấu hiệu đặc trƣng và có giá trị nhất
của tăng áp lƣ̣c nô ̣i so ̣ . Nếu di lệch đƣờng giữa lớn hơn 5mm thì áp
lƣ̣c nô ̣i so ̣ lớn hơn 20 mmHg, di lệch đƣờng giữa nhỏ hơn 5 mm thì
không liên quan có ý nghĩa thống kê với tăng áp lực nội sọ.
1.2. Tổ ng quan về ADH huyế t thanh
1.2.1. Nguồn gốc và cấu trúc ADH
ADH là một hormon thùy sau tuyến yên có tác du ̣ng tái hấp thu
các phân tử nƣớc trong ống thận nhờ vào tính thấm của mô , tăng sức
cản ngoại vi, tăng huyết áp động mạch. ADH ở ngƣời còn gọi là
Arginine - Vasopressin (AVP) là một polypeptid có 9 acid amin và
một cầu disulfur. ADH bị phân hủy do enzym ở cơ quan đích chủ yếu
ở thận 2/3, 1/3 còn lại đƣợc phân hủy ở gan.
1.2.2. Điều hòa bài tiết ADH
Nồng độ ADH huyết ở ngƣời bình thƣờng chịu sự chi phối của
thể tích tuần hoàn và áp lực thẩm thấu huyết thanh.
1.3. Biế n đổ i nồ ng đô ̣ ADH huyế t thanh ở bênh
̣ nhân CTSN
1.3.1. Chấn thƣơng sọ não và các vị trí tổn thƣơng tuyến yên
Do đặc điểm về cấu trúc giải phẫu vùng hạ đồi tuyến yên và mạch
máu hình phễu nên dễ bị tổn thƣơng. Đây có thể là kết quả của chấn
thƣơng trực tiếp hoặc do tổn thƣơng thứ phát gây ra nhƣ phù nề, xuất
huyết, tăng áp lực nội sọ hoặc thiếu oxy.
1.3.2. Sinh lý bệnh của ADH trong chấn thƣơng sọ não kín
Bình thƣờng tiêm vào não thất ADH không làm thay đổi lƣợng
nƣớc trong não nhƣng nó làm gia tăng đáng kể việc hình thành phù
não và tăng sự hấp thu natri của não. Trong khi đó không có sự hiện
diện của ADH, hấp thu natri của não giảm trong tăng natri máu và
sau thiếu máu não 61% và 36%, sự hình thành phù não giảm 1/3.


9

với tăng natri máu, trong khi hai rối loạn còn lại liên quan đến giảm
natri máu. Phát hiện sớm 3 hội chứng này là quan trọng ở bệnh nhân
chấn thƣơng sọ não để ngăn ngừa hơn nữa sự tổn thƣơng chức năng
thần kinh.
Cintra và nhóm nghiên cƣ́u cho thấy có sự tƣơng quan nghịch
giữa nồng độ ADH huyết thanh với nồng độ natri và áp lƣ̣c thẩm thấu
máu khi nghiên cứu bệnh nhân chấn thƣơng sọ não nặng . Trong mô ̣t
nghiên cƣ́u khác Cintra cho thấy nồng độ ADH huyết thanh ở nhóm
tử vong cao hơn ở nhóm sống sót ở thời điểm ngày thứ

3 (p < 0,05)

và có sự rối loạn tiết ADH huyết thanh ở bệnh nhân chấn thƣơng s ọ
não nặng và nhóm tử vong. Nghiên cƣ́u của Huang cho thấ y nồ ng đô ̣
ADH huyế t thanh ở bê ̣nh nhân CTSN nă ̣ng là 48,30 ± 8,28 pg/ml.

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Nhóm bệnh
Nghiên cƣ́u 105 bệnh nhân bị chấn thƣơng sọ não kín nhập viện
tại khoa Hồi sức Cấp cứu , khoa Gây mê Hồi sức , khoa Ngoa ̣i thầ n
kinh ta ̣i Bệnh viện Trung ƣơng Huế đến trƣớc 72 giờ, đƣợc chụp cắt
lớp vi tính sọ não và chẩn đoán xác định chấn thƣơng sọ não. Đƣợc
điề u tri ̣ tại bệnh viện Trung ƣơng Hu ế theo phác đồ từ tháng 7 năm
2011 đến tháng 1 năm 2014.
- Nhóm chứng
116 chƣ́ng là ngƣời khỏe ma ̣nh không có bê ̣nh lí đi kèm và các

-Đánh giá mƣ́c đô ̣ tổ n thƣơng so ̣ naõ theo điể m Marshall
Nhẹ điể m Marshall < 3, nă ̣ng điể m Marshall ≥ 3.


11

2.2.4.2. Một số hình ảnh cơ bản trên cắ t lớp vi tính sọ não
Tụ máu ngoài màng cứng: hình lồi hai mặt, bờ trong nhẵn
Tụ máu dƣới màng cứng, trong naõ : tăng đậm độ trong nhu mô não.
Hình ảnh phù não: trong nghiên cƣ́u phân
2 loại phù não hay không
phù não.
Cấu trúc đƣờng giữa di lệch 3 mƣ́c:
≤ 5 mm, 5 – 10 mm và > 10 mm
2.2.4.3. Xét nghiệm máu
- Điện giải đồ, glucose, ure, creatinin, công thƣ́c máu , khí máu động
mạch SaO2, PaCO2
2.2.4.4. Định lượng ADH huyết thanh
- Bê ̣nh nhân đinh
̣ lƣơ ̣ng ADH1 khi vào viê ̣n và ADH3 vào ngày thứ 3
của CTSN
- Đinh
̣ lƣơ ̣ng ADH huyế t thanh theo kỹ thuật ELISA trên hệ thống
máy xét nghiệm tự động EVOLIS TWIN Plus, đƣợc thực hiện tại
khoa Sinh hóa BV Trung ƣơng Huế. Đơn vị biểu thị: pg/ml. Phƣơng
pháp: Sandwich ELISA.
2.2.5. Xác định điểm cắt và phƣơng trình dự báo tiên lƣợng
- Điể m cắ t tăng , giảm ADH huyết thanh : Theo X ± 2SD của nhóm
chƣ́ng. Tính các giá trị ADH > X + 2SD, ADH ≤ X + 2SD.
- Điể m cắ t ADH huyế t thanh trong chẩ n đoán SIADH , phù não, tiên


81,82

78,79

48,2 -97,7

61,1 - 91,0

p

≥3

50,48 ± 40,43 (2)

28,28 ± 23,42 (2)

Có

61,80 ± 40,67 (1)

28,11 ± 23,52 (1)

Không

26,11 ± 22,75 (2)

26,35 ± 22,75 (2)

≤5

31,55 ± 26,92 (1)

26,69 ± 22,72 (1)

>5

54,64± 43,78 (2)

27,59 ± 21,75 (2)


Điể m Glasgow ≤ 8 điể m 50,58 ± 42,48 cao hơn Glasgow > 8 điể m
30,70 ± 25,33pg/ml.
Điể m Marshall ≥ 3 điể m 50,48 ± 40,43 cao hơn Marshall 5mm 54,64± 43,78 cao hơn nhóm ≤

5mm 31,55± 26,92.
Nhóm tử vong nồng độ ADH 3 ở ngày thứ 3 là 45,61± 24,92 cao hơn
nhóm sống sót là 24,36 ± 20,75 pg/ml. Tất cả đều có ý nghĩa thống
kê p

y = - 0,071x + 138,7

ALTT máu (mosmol/l)

- 0,281

0,05

Không tƣơng quan

Di lêch
̣ (mm)

0,474


̣ báo tiên
lƣơ ̣ng nă ̣ng ở bênh
̣ nhân

Biểu đồ 3.14. ROC nồng độ ADH1 huyế t thanh trong phù não
Với điể m cắ t nồ ng đô ̣ ADH1 huyế t thanh khi vào viê ̣n 27,07 pg/l cho
phép dự báo phù não với diê ̣n tích dƣới đƣờng cong 0,71 [95%KTC
( 0,613 – 0,794)] ở CTSN kín với độ nhạy 62,32; đô ̣ đă ̣c hiê ̣u 80,56


Sensitivity

17

Bảng 3.31. Hồi qui logistic giữa tử vong và một số yếu tố nặng liên
quan
Biến số Hệ số B Wald
p
OR
CI%
0,107 – 0,891
Glasgow - 1,177
4,726
0,073
3,54
>0,05 1,076
0,997 – 1,161
SaO2
- 0,153
1,28
>0,05 0,858
0,659 – 1,118
PaCO2
- 0,043
0,17
>0,05 0,958
0,779 – 1,177
Y (Tƣ̉ vong) = 15,862 - 1,177 x Glasgow + 1,975 x Marshall 0,149x ADH 1 + 0,153x ADH 3. Điể m Glasgow , Marshall, ADH1,
ADH3 lầ n lƣơ ̣t có OR = 0,308; 7,204; 0,862; 1,165; p < 0,05.
ADH3
100

80

60

40

20

0
0



KTC 95 %

Điểm Glasgow

- 0,287

4,635

0,05

1,215

0,607 - 2,432

Điể mMarshall
Glucose(mmol/l)

0,187


1,054

1,022 - 1,088

Na (mmol/l)

- 0,024

0,211

>0,05

0,977

0,883 - 1,080

Ure (mmol/l)

0,083

0,242

>0,05

1,087

0,779 - 1,516

Creatinin(µmol/l)


0,934

0,842 - 1,037

+

Lâm sàng nă ̣ng thở máy = - 4,712 – 0,287 x Glasgow + 0,187 x
Glucose + 0,183 x Ba ̣ch cầ u + 0,053 x ADH1 lúc vào viện, p < 0,05.
Bảng 3.36. Phân tích đa biế n diễn biế n nặng theo ngày điề u tri ̣ hồ i sức.
Biến số
Hằ ng số
Glasgow
Marshall
Glucose
Bạch cầu
ADH1
ADH3
Na
Ure
Creatinin
SaO2
PCO2

Hệ số β
45,019
- 0,871
- 0,794
0,099
0,108
0,030

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

Số ngày điều tri ̣ = 45,019 – 0,871 x điể m Glasgow khi vào viê ̣n –
0,076 x ADH3 huyế t thanh – 0,216 x natri máu lúc vào viê ̣n, p
4.1.5. Bạch cầu máu và đô ̣ nă ̣ng trong CTSN
Theo bảng 3.27 nhóm chấn thƣơng sọ não nặng Glasgow ≤ 8
điểm có bạch cầu máu 15,96 ± 6,03 cao hơn nhóm Glasgow >8 điểm
có bạch cầu 13,20 ± 4,42 p
49,89 pg/ml, so với nhóm CTSN Glasgow >8 là 21,28 ± 17,88 pg/ml
(p8 điể m có nồ ng đô ̣ ADH huyế t thanh 25,26 ±
12,87 pg/ml với p
Glasgow, điể m Marshall, nồ ng đô ̣ ADH 1 và ADH3 huyế t thanh (p

phƣơng trình hồi quy: y = - 0,033x + 10,70; r = - 0,356; p