Đảng bộ Phờng Tân Hòa Đảng cộng sản việt nam
Chi bộ Trờng THCs Nguyễn Bá Ngọc
Tân Hoà, ngày tháng năm 20
Bản tự kiểm điểm
Đánh giá chất lợng Đảng viên năm 20
Họ tên Đảng viên: ...................................................................................................
Chức vụ Đảng: ........................................................................................................
Sinh hoạt tại chi bộ: Trờng THCS Nguyễn Bá Ngọc. Đảng bộ: Phờng Tân Hòa
I. Đảng viên tự kiểm điểm:
(Nêu u, khuyết điểm chính của 4 tiêu chuẩn theo hớng dẫn số 20 -HD/TCTW)
1/ Về t tởng chính trị: ....................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
2/ Về phẩm chất đạo đức, lối sống: ...................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
3/ Về thực hiện nhiệm vụ đợc giao: ................................................................................
...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
T/M chi bộ
Bí th
(Ký, ghi rõ họ tên)

III. Nhận xét của đảng uỷ cơ sở
(Hoặc cấp uỷ cấp trên trực tiếp của chi bộ cơ sở)
1/ Nhận xét: .....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2/ Quyết định xếp loại: ....................................................................................................
T/M Đảng uỷ Phờng Tân Hòa
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ghi chú: Bản tự kiểm điểm do cấp uỷ
cơ sở quản lý, lu trong hồ sơ Đảng viên