CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do – hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Ảnh
3x4 cm
Dự thi, kiểm tra lấy bằng, CCCM
phương tiện thuỷ nội địa

Kính gửi: ……………………………………………………...
Tên tôi là:…………………………; Quốc tịch………………….; Nam (Nữ)
Sinh ngày…….tháng…….năm…………………………………………….
Nơi cư trú:…………………………………………………………………….
Số CMND (hoặc Hộ chiếu):…………………...do………………………...
cấp ngày…….tháng……..năm………………………………………………….
Đối chiếu với tiêu chuẩn, điều kiện dự thi, kiểm tra lấy bằng, CCCM, tôi thấy đủ
điều kiện để tham gia học, dự thi, kiểm tra lấy bằng, CCCM:……………
Đề nghị…………………..cho tôi được dự học để lấy:…………………….
Tôi xin cam đoan những điều khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
………,
ngày……..tháng…..năm….
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)
XÁC NHẬN
Thời gian nghiệp vụ
Ông (bà) :...............................................hiện đang làm việc tại phương tiện có số