<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>

<b> CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b> Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc</b>

Mẫu số:

<b>ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH</b>
<b>(KHƠNG PHẢI GIẤY KHAI SINH)</b>

<b>Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)_………</b>

Tôi là (Họ và tên người làm đơn): ...
Ngày, tháng, năm sinh:...
Dân tộc: ……….. Quốc tịch:...
Nơi thường trú/Tạm trú (2)_:...
...
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3)_:...
Số: ……….cấp tại………ngày……tháng…….năm...
Đề nghị điều chỉnh giấy tờ hộ tịch cho (4)_...
Quan hệ với người được đề nghị điều chỉnh (5)_...
...
Theo (Giấy khai tử/ chứng nhận kết hôn ...) số: ... Quyển số: ...
Cấp tại: ... ngày ... tháng...năm...
Nội dung đề nghị điều chỉnh (6)_{: ...}
...
...
...
...
...
...
Lý do:...
...

<i>(3) Ghi rõ loại Giấy tờ hợp lệ thay thế (Hộ chiếu…)</i>

<i>(4) Ghi rõ làm đơn cho ai (bản thân hay người khác), trong trường hợp làm đơn cho người khác</i>
<i>thì phải ghi rõ họ và tên của người đó.</i>