Họ và tên đảng viên: .................................................................; Sinh ngày:..........................
Chức vụ hiện nay (đảng, CQ, đoàn thể):
.............................................................................. ..........................................................................................
............................................................................
Sinh hoạt tại chi bộ:....................................................................................................................
(Nếu chuyển đến SHĐ tạm thời thì ghi thêm tên chi bộ, đảng bộ sinh hoạt chính
thức:...........................................................................................................................................................)
I-ĐẢNG VIÊN TỰ KIỂM ĐIỂM:
1.Ưu điểm:
a) Về tư tưởng chính trị: (theo 4 nội dung)
- Có tư tưởng vững vàng. Tuyệt đối tin tưởng vào đường lối chỉ đạo của Đảng.
Kiên định với mục tiêu độc lập dân tộc và chủ nghĩa xã hội. Tuyệt đối trung thành với
chủ nghĩa Mác – Lê nin và tư tưởng Hồ Chí Minh.
- Chấp hành và thực hiện tốt các quan điểm, chủ trương, đường lối, nghị quyết của
Đảng, chính sách và pháp luật của Nhà nước.
- Tích cực tuyên truyền, vận động gia đình và nhân dân thực hiện đường lối của
Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước.
- Luôn có tinh thần tự học, tự bồi dưỡng để nâng cao trình độ lí luận chính trị, nâng
cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ và năng lực công tác.
b) Về phẩm chất đạo đức, lối sống: (theo 3 nội dung)
- Có lối sống giản dị, thực hành tiết kiệm. Có tinh thần đấu tranh chống lãng phí,
quan liêu và các biểu hiện tiêu cực khác. Luôn có ý thức giữ gìn tư cách, đạo đức và nếp
sống của gia đình Nhà giáo văn hoá. Luôn thể hiện tính tiên phong, gương mẫu của một
người đảng viên. Thực hiện tốt cuộc vận động: “Học tập và làm theo tấm gương đạo đức
Hồ Chí Minh”. Chấp hành tốt những Quy định của Bộ Chính trị về những điều đảng
viên không được làm.
- Có tinh thần đoàn kết nội bộ. Luôn có ý thức giữ gìn sự đoàn kết và thống nhất
trong chi bộ đảng.
- Có mối quan hệ tốt với bà con làng xóm; tôn trọng và phát huy quyền làm chủ
của nhân dân địa phương nơi cư trú.
c) Về thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao: (theo 3 nội dung)

II- NHẬN XÉT VÀ KẾT QUẢ BIỂU QUYẾT CỦA CHI BỘ
1. Nhận xét:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2. Kết quả biểu quyết của chi bộ xếp loại chất lượng đảng viên:..................................
......................................................................................................................................................................
T/M CHI BỘ
Bí thư:
(Ký, ghi rõ họ tên)
III- KẾT QUẢ XẾP LOẠI ĐẢNG VIÊN CỦA CẤP UỶ CƠ SỞ
Tập thể cấp uỷ xét, quyết định xếp loại đảng viên; biểu dương hoặc khen thưởng,
kỷ luật đảng viên vi phạm (nếu có):...................................................................................................
......................................................................................................................................................................
T/ M CẤP UỶ CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
2