Ấp : 5a
PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC
Xã : Tân Hiệp A (Theo hộ gia đình) Mẫu số : 3
Huyện : Tân Hiệp
Họ và tên chủ hộ : Triệu Thị Xuân
Năm sinh : 1958 Số phiếu : 01
Tỉnh : Kiên Giang
Số nhà : - Tổ : 9
ấp : 5a Số quyển : 01
Ngày điều tra : 20 – 8 – 2010
Số
thứ
tự
Họ và tên
Nữ
DT
Năm
sinh
Quan
hệ với
chủ
hộ
Tên lớp đang học Năm tốt nghiệp Chưa học, bỏ học
Hoàn cảnh đặc
biệt, con TB,
LS, KT
Phụ ghi
2010
2011
2011
2012

1980 --
4
Nguyễn Ngọc Hiến
1982 --
01
5
6
7
8
9
10
Chữ ký Năm 2010 Năm 2011 2012 2013 2014
CB, GV điều tra 1
CB, GV điều tra 2
Chủ hộ
Xác nhận của UBND xã