THỰC TRẠNG TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
2.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BẢO HIỂM Y TẾ VÀ BẢO
HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VIỆT NAM.
2.1.1 Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
Tại Việt Nam, chính sách BHYT được xây dựng theo loại hình bảo hiểm y tế xã
hội, là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng
góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức, cá nhân để thanh toán chi
phí KCB theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau. Ra đời từ năm 1992 bằng
Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/08/1992 của Hội đồng Bộ trưởng, sau 17 năm chính
sách BHYT ở Việt Nam đã có nhiều thay đổi về cách thức tổ chức, phương thức chi trả
chi phí KCB cho người tham gia BHYT. Trước năm 2003, BHYT Việt Nam do Bộ Y tế
trực tiếp quản lý, điều hành. Từ năm 2003 đến nay, chính sách BHYT do BHXH Việt
Nam tổ chức thực hiện dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Chính phủ. Từ 01/07/2005 đến
30/9/2009, chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày
16/5/2005 của Chính phủ. Điểm cơ bản trong phương thức chi trả chi phí KCB cho
người có thẻ BHYT trong giai đoạn này là thanh toán thực chi, bãi bỏ trần thanh toán
trong điều trị nội trú, một số loại thủ thuật, phẫu thuật được thanh toán trong điều trị nội
trú, chi phí của nhiều loại vật tư y tế tiêu hao được BHYT thanh toán không nằm trong
cơ cấu giá dịch vụ y tế, đối với đối tượng bắt buộc là bãi bỏ quy định cùng chi trả 20%.
Riêng đối với các dịch vụ kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế có chi phí lớn trên 7
triệu đồng thì bệnh nhân BHYT bắt buộc được thanh toán 60% chi phí nhưng không
được vượt quá hai mươi triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần còn
lại người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB (trừ người nghèo, người có công, hưu trí
được thanh toán 100%). Vì vậy, quyền lợi của người có thẻ BHYT giai đoạn này được
mở rộng gần như tối đa nhưng từ năm 2005 quỹ BHYT bắt đầu bị bội chi. Ngày
14/11/2008 Luật BHYT đầu tiên tại Việt Nam ra đời, đánh dấu một bước ngoặt lớn
trong chính sách BHYT tại Việt Nam. Từ 1/10/2009, chính sách BHYT tại Việt Nam
được thực hiện theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 của Quốc hội,
Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ, Thông tư số
09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực
hiện BHYT. Điểm thay đổi cơ bản trong chính sách BHYT mới là bệnh nhân phải cùng

Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày
15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ).
Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn bản
hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông thôn và lao động
tự do, song căn cứ vào yêu cầu nhiệm vụ, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủ trương,
định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với
chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều mô hình BHYT tự nguyện
cho nhân dân theo các đề án đã được UBND tỉnh, thành phố phê duyệt.
Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện cho nông
dân của Hải Phòng. Hải Phòng là địa phương thực hiện thí điểm BHYT tự nguyện từ rất
sớm với các hình thức đa dạng và được duy trì qua nhiều năm. Để triển khai BHYT tự
nguyện cho nông dân, Hải Phòng xây dựng mức đóng BHYT tự nguyện là
35.000đ/người/năm; trong đó có khoảng 20% số đối tượng tham gia được ngân sách xã
hỗ trợ 1/3 mức đóng; người tham gia được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT
bắt buộc. Điều kiện triển khai để phát hành thẻ là có ít nhất 50% dân của một đơn vị
thôn hoặc xã tham gia BHYT.
Trong quá trình thực hiện, do công tác quản lý và tổ chức thiếu chặt chẽ, các Chi
nhánh BHYT huyện chạy theo số lượng nên bỏ qua nguyên tắc, phát hành thẻ cho các
đơn vị dân cư chưa đạt tỷ lệ quy định. Năm 1997 Hải Phòng đã phát hành được:
130.000 thẻ cho những người tham gia BHYT tự nguyện, đưa tổng số người có thẻ
BHYT chiếm gần 40% dân số toàn thành phố, đó là năm số người tham gia BHYT cao
nhất trong các năm và cũng là cao nhất trong cả nước. Nhưng sau đó, tình trạng mất cân
đối quỹ (thu không đủ chi) đã xuất hiện và đến năm 1998 thì quỹ đã mất cân đối trầm
trọng, sang năm 1999 buộc phải ngừng phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân đại trà
trên địa bàn.
Nhìn chung, việc cân đối quỹ BHYT tự nguyện của các địa phương đều gặp khó
khăn, năm nào cũng phải điều chỉnh tăng mức đóng, nên số người tham gia BHYT tự
nguyện ngày càng giảm, thời điểm người dân tham gia nhiều nhất là năm 1996, sau đó
giảm dần theo từng năm:
- Năm 1993: 99.202 thẻ

gia), mức đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn., có một số thời gian tham gia đủ
lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật như thai sản, phẫu thuật tim,
chạy thận nhân tạo, 1 số dịch vụ kỹ thuật cao… Người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân
được thanh toán chi phí KCB theo phương thức thực chi, có trần trong điều trị nội trú, cùng
chi trả 20% chi phí KCB. Sau 2 năm thực hiện (2003, 2004), quỹ BHYT tự nguyện nhân
dân tại một số địa phương không cân đối được nhưng quỹ BHYT tự nguyện chung của
toàn ngành vẫn bảo đảm và có một phần kết dư : năm 2003 kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004
kết dư 16 tỷ đồng.
2.1.2.4 Giai đoạn từ 10/2005 đến 30/9/2009
Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày
16/5/2005 của Chính phủ.
- Từ tháng 10/2005 đến 3/2007: BHYT tự nguyện nhân dân được tổ chức, thực
hiện theo Nghị định số 63 và Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày
24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính.
BHYT tự nguyện nhân dân theo vẫn được triển khai theo hộ gia đình và hội viên hội
đoàn thể nhưng giảm bớt điều kiện về tỷ lệ số đông khi tham gia (triển khai tại xã
phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 10% số hộ gia
đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 30% số người trong
hội tham gia), bỏ điều kiện tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch
vụ kỹ thuật. Với Điều lệ mới ban hành kèm theo Nghị định số 63, quyền lợi của bệnh
nhân BHYT nói chung và BHYT tự nguyện nhân dân nói riêng được mở rộng gần
như tối đa: được thanh toán thực chi, không có trần thanh toán trong điều trị nội trú,
không cùng chi trả (trừ một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh mục của
Bộ Y tế), được thanh toán một số chi phí mà trước đây không có như chi phí điều trị
do tai nạn giao thông, chi phí thủ thuật, phẫu thuật, chi phí vật tư tiêu hao y tế.
Kết quả là số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân tăng nhưng quỹ bị thiếu
hụt nghiêm trọng: Năm 2005 số người tham gia BHYT tự nguyện nhân dân là
1.534.233 người, năm 2006 là 3.069.550 người, gấp 10 lần số người tham gia BHYT tự
nguyện nhân dân của năm 2004. Theo số liệu quyết toán của BHXH Việt Nam, bắt đầu
từ năm 2005 quỹ khám chữa bệnh BHYT tự nguyện bắt đầu bị mất cân đối thu chi: năm

với năm trước do mức đóng được điều chỉnh tăng, tuy nhiên quỹ khám chữa bệnh BHYT tự
nguyện vẫn thiếu 1.546 tỷ đồng, do số đối tượng nhân dân tham gia BHYT năm 2006 (trên 3
triệu người), vẫn KCB sang năm 2007.
Những điều chỉnh về chính sách trong thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư
số 06 của liên Bộ chưa đủ thời gian để có thể điều chỉnh, khắc phục những vấn đề cần
thiết, thì một lần nữa liên Bộ lại phải thực hiện việc sửa đổi một số điểm của Thông tư
số 06 vì mục tiêu an sinh xã hội, kết quả là 10/12/2007, liên Bộ Y tế - Tài chính ban
hành Thông tư số 14/2007/TTLT-BYT-BTC sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông
tư số 06: quy định mức đóng của các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là mức tối
đa quy định tại thông tư số 06, bỏ điều kiện quy định tỷ lệ số đông trong triển khai, ai
muốn tham gia đều được đáp ứng, không phụ thuộc vào các thành viên khác trong gia
đình, trong cộng đồng.
* BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam năm 2008:
- Điều kiện triển khai: Theo cá nhân, bỏ điều kiện có đủ tỷ lệ theo số đông trong cộng
đồng mới được tham gia.
- Mức đóng phí BHYT: Khu vực thành thị (các quận nội thành) là 320.000
đồng/người/năm, khu vực nông thôn (các quận ngoại thành) là 240.000
đồng/người/năm.
- Quyền lợi được hưởng:
Cũng giống như bệnh nhân BHYT bắt buộc, bệnh nhân BHYT tự nguyện nhân
dân khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khám
chữa bệnh nội, ngoại trú, bao gồm:
+ Khám bệnh, điều trị và phục hồi chức năng;
+ Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;
+ Thuốc, dịch truyền theo danh mục Bộ y tế quy định;
+ Máu và các chế phẩm của máu;
+ Các phẫu thuật, thủ thuật;
+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.
Khác với bệnh nhân BHYT bắt buộc không phải cùng chi trả, bệnh nhân BHYT
tự nguyện nhân dân được thanh toán 80% chi phí KCB theo quy định (trừ chi phí điều

BHYT có chi phí KCB đến hàng chục triệu đồng thậm chí lên đến 100 triệu đồng
cũng được cơ quan BHYT thanh toán từ đó tăng phần hấp dẫn của chương trình
BHYT HSSV.
- Một thuận lợi cơ bản nữa đó là BHYT HSSV phần nào đáp ứng được nguyên tắc
số đông bù số ít do đó mức tham gia thấp, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham
gia BHYT được dễ dàng hơn
Đối với BHYT TN nhân dân trong quá trình triển khai cũng có nhiều điều kiện
thuận lợi đáng kể, cụ thể là:
- Tính đặc trưng của BHYT đó là phát triển BHYT TN tiến tới BHYT toàn dân đã
được khẳng định trong văn kiện của Đảng và nhà nước ta. Do việc thực hiện và
phát triển BHYT không phải là nhiệm vụ của riêng cơ quan nào, ngành nào mà
nó trở thành một và chính sách của đảng và nhà nước tại địa phương.
- Tính ưu điểm của chính sách BHYT do nhà nước tổ chức thực hiện và cụ thể của
BHYT nhân dân đó là: Người tham gia BHYT TN được chăm sóc sức khỏe ban
đầu tại sơ sở y tế, được khám chữa bệnh ngoại trú theo tuyến chuyên môn kĩ
thuật phù hợp không hạn chế số lần, mức phí tham gia thấp so với mức bình quân
chung của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc.
2.2.2 Khó khăn.
Khó khăn chung trong việc thực hiện BHYT TN là tình trạng bội chi quỹ KCB
BHYT vẫn tiếp tục tăng với mức độ nghiêm trọng diễn ra trong năm 2005 và 2006. Sự
gia tăng chi phí y tế và việc ứng dụng rộng rãi công nghệ kĩ thuật cao trong KCBC cùng
với khả năng không kiểm soát được kinh phí BHYT TN trong giai đoạn hiện tại. Ngoài ra
chính sách BHYT TN chưa được những người dân trong độ tuổi trẻ khỏe đón nhận một
cách tích cực chỉ có những người có nhu cầu về KCB quan tâm và tham gia BHYT TN.
Mặt khác đội ngũ cán bộ làm công tác về BHYT tự nguyện tại các địa phương chưa thật
ổn định, trình đọ chuyên môn còn nhiều hạn chế.
Bên cạnh những thuận lợi trong việc triển khai BHYT TN đối với HSSV thì còn
những khó khăn mà BHXH Việt Nam đang gặp phải như sau:
- Phải chịu sự cạnh tranh gay gắt của bảo hiểm thương mại trong triển khai BHYT
cho HSSV.

nước ta hiện nay.
Trong thực tế đang xảy ra “sự lựa chọn ngược” từ cộng đồng người tham gia tức
chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu cầu mua thẻ BHYT. Tức là đông đảo người tham
gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi
ro mà BHYT là ốm đau bệnh tật. Bất kì một loại hình bảo hiểm nào đi chăng nữa
nếu không đảm bảo được nguyên tắc này thì sẽ không thể hoạt động, không thể phát
huy tác dụng, cho dù quỹ BHYT TN được ngân sách nhà nước bảo trợ, nhưng ngân
sách nhà nước không phải là vô hạn.
Từ thực tế triển khai BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN,
thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN nhân dân cao vượt trội hơn so với
các nhóm đối tượng khác, nhiều người vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để đi
KCB, các trường hợp bệnh nặng có chí phí KCB khá lớn là phổ biến… Như vậy, ở
đây có vấn đề của công tác khai thác, thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân.
Nhìn trên tổng thể, số người tham gia BHYT TN nhân dân hiện nay vẫn tối thiểu
(chiếm 7,5%) so với “thị trường tiềm năng” (trên 40 triệu người) thuộc diện vận