BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Xác nhận tham gia BHYT 03 năm liên tục
1. Tên cơ quan, đơn vị:……………..……………………………………………….Mã đơn vị:
…………………
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:
…………………………………………...............
STT Loại giấy tờ, biểu mẫu Số lượng
(1) (2) (3)
1. Đơn đề nghị xác nhận (Theo mẫu, 02 bản)
4. Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 405/……………………../THE- ĐC
Cán bộ TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi r họ tn)
Ngày kết quả:…………./………../200… …………..