Số HS: 613/………………/CĐBHXH-TS-XNS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Vừa giải quyết trợ cấp thai sản, vừa xác nhận sổ BHXH (chốt sổ)
1. Tên đơn vị:…………..………………………………………………………….Mã đơn vị:………………….
2. Điện thoại:……………………………………………..:………………………Fax………………………….

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số
lượng
(1) (2) (3)
I.
Hồ sơ hưởng chế độ thai sản:
1.
Danh sách người lao động đề nghò hưởng chế độ thai sản (Mẫu 67a-HD, 03 bản)

2. Bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh của con, (01 bản)
3.
Bản sao giấy chứng nhận tỷ lệ thương tật 21% trở lên, (01 bản)
4.
Bản sao hồ sơ nhận con nuôi theo quy đònh, (01 bộ)
5.
Bản sao giấy chứng tử của con hoặc của mẹ, (01 bản)

6.

Cán bộ TNHS

TP.HCM, ngày……../……../ 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)