BẢNG KÊ HỒ SƠ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
- Số HS: 604/…………/CĐBHXH-TNLĐ
- Số HS: 605/…………./CĐBHXH-BNN
Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN.
1. Tên đơn vị:……………………………………………….………………Mã đơn vị:……..............................
2. Điện thoại:……………………………………………..…………………Fax:……………………………….
3. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≤ 30% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 03 bản. Loại trừ giấy
tờ tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản
4. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểu mẫu lập 04 bản. Loại trừ giấy tờ
tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng
(1) (2) (3)
1.
Sổ BHXH. (01 quyển)

2.
Công văn ,(Mẫu 05-HSB. )

3.
Bản sao biên bản tai nạn giao thông (TNGT) của công an giao thông

4.
Biên bản điều tra tai nạn lao động (TNLĐ)

TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13.
4. Trường hợp đã bò BNN sau đó lại bò BNN hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13.
5. Trường hợp đã bò TNLĐ, sau đó bò BNN hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13.
6. Trường hợp đã bò BNN, sau đó bò TNLĐ hồ sơ gồm các mục 1,2,4,5,7,10,13. Nếu TNGT được xác đònh là TNLĐ hồ
sơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13.
TP.Hồ Chí Minh, ngày……/……./ 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
Ngày nhận kết quả:.……../…….…/200………..
Cán bộ TNHS