Mu s 16 - CBH BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT
NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH …
BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN
…
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------------
PHIẾU TRUY LĨNH
SỐ TIỀN CHƯA NHẬN CHẾ ĐỘ BHXH HÀNG THÁNG

Họ và tên:……………………………………………………………………….
Số sổ:………………………
Nơi cư trú:.................................................................................................................................
Hưởng chế độ BHXH: ……………………………số tiền:......................................................
Lý do:........................................................................................................................................
Truy lĩnh từ tháng … năm … đến tháng … năm…

Phần truy lĩnh:
1. Từ tháng… năm … đến tháng … năm …:
Số tiền: …………………….
2.