Mẫu số 04 BD
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……………………, ngày ………. tháng …….. năm …………..…..
ĐƠN YÊU CẦU
XÓA ĐĂNG KÝ
Kính gửi: Trung tâm Đăng ký giao dịch,
tài sản tại ........................................................
PHẦN GHI CỦA ĐĂNG KÝ VIÊN
Số đơn
B D
Thời điểm nhận: _ _ _ giờ _ _ _ phút, ngày _ _ _ /_ _ _ / _ _ _ _ _
Đăng ký viên (ký và ghi rõ họ, tên):
 Thông tin chung
1.1. Người yêu cầu: Bên bảo đảm Bên nhận bảo đảm
Tổ trưởng Tổ quản lý, thanh lý tài sản Người được uỷ quyền
1.2.
(*)
Nhận kết quả đăng ký:
Trực tiếp tại cơ quan đăng ký, hoặc
Qua đường bưu điện (ghi tên và địa chỉ người nhận): ..............................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
1.3.
(*)
Người để cơ quan đăng ký liên hệ khi cần thiết trong quá trình giải quyết đơn:
Họ và tên: ...............................................................................................................................................................
........................................................................... Số điện thoại:..............................................................................
 Giao dịch bảo đảm đã đăng ký
2.1. Số hồ sơ: .........................................................................................................................................................
2.2. Số đơn đăng ký giao dịch bảo đảm: ................................................................................................................

; phải kê khai tại các mục còn lại.
d) Tại điểm 1.2, trong trường hợp không đánh dấu vào một trong hai ô vuông tại điểm này
hoặc đánh dấu vào ô vuông “Qua đường bưu điện”, nhưng không kê khai về tên và địa chỉ người
nhận thì bản sao đơn có chứng nhận của Trung tâm Đăng ký được trả trực tiếp tại cơ quan đăng
ký.
2. Kê khai tại mục  - Giao dịch bảo đảm đã đăng ký
a) Tại điểm 2.1: Kê khai số hồ sơ của giao dịch bảo đảm đã đăng ký mà nay cần xóa.
b) Tại điểm 2.2: Kê khai về số đơn (do cơ quan đăng ký cấp) có trong số hồ sơ của giao
dịch bảo đảm đã đăng ký (số hồ sơ kê khai tại điểm 2.1).
Trang 2/……… (tổng số trang đơn)