Số HS: 601/………………/CĐBHXH-OM
Số HS: 602/………………/CĐBHXH-TS
Số HS: 603/………………/CĐBHXH-DS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Ốm đau , thai sản , dưỡng sức PHSK
1. Tên đơn vị:…………..………………………………………………………….Mã đơn vị:………………….
2. Điện thoại:……………………………………………..:………………………Fax………………………….

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng

I.

Hồ sơ hưởng chế độ trợ cấp ốm đau:1.
Danh sách người lao động đề nghò hưởng chế độ ốm đau (Mẫu số C66a-HD, 03 bản)

2.
Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (Mẫu C65-HD hoặc mẫu CO3-BH , 01 bản)

3.
Giấy ra viện hoặc phiếu hội chẩn của bệnh viện đối với bệnh dài ngày (01 bản)

8.
Sổ BHXH. (01 quyển)

9.
File dữ liệu: Gửi qua Email, IMS , Chuyển bằng đóa , Chuyển bằng USB

III. Hồ sơ dưỡng sức phục hồi sức khỏe

1.
Mẫu số C68a-HD (DS-PHSK sau ốm, (03 bản)

2.
Mẫu số C69a-HD (DS-PHSK sau thai sản, (03 bản)

3.
Mẫu số C70a-HD (DS-PHSK sau TNLĐ-BNN, (03 bản)

4.
Bản sao biên bản giám đònh y khoa hoặc Quyết đònh hưởng trợ cấp TNLĐ-BNN, ( 01 bản) 1. Phần I: m đau: Bản thân người lao động ốm hồ sơ gồm các mục 1,2,3,4,7 . Nếu bò bệnh dài ngày hồ sơ gồm các
mục 1,3,7. Trường hợp con ốm hồ sơ gồm các mục 1,2,5,6,7.
2.
Phần II:Thai sản: Người lao động khám thai, sẩy thai, KHH hồ sơ gồm: 1,6,7. Người lao động sinh con hồ sơ
gồm các mục 1,2,3,5,6,7. Nếu nhận nuôi con nuôi dưới 04 tháng tuổi hồ sơ gồm các mục 1,4,6,7.
Cán bộ TNHS
Nhận kết
TP.HCM, ngày……../……../ 200….
Người nộp hồ sơ