CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số HS: 616/………………/CĐBHXH-TUAT-ĐCS
BẢNG KÊ HỒ SƠ

Loại hồ sơ: Giải quyết chế độ tử tuất và điều chỉnh nhân thân
đối với người đang tham gia BHXH chết.
1. Tên, đơn vị (hoặc cá nhân):…………………………………………………… ….Mã đơn vị:………………
2. Điện thoại:……………………………………………..…………………………….......Fax:…………………
3. Số lượng hồ sơ:……………bộ. (01 bộ = 01 người lao động).

STT

Loại giấy tờ, biểu mẫu
Số lượng

Hồ sơ tuất
(3)
1.
Sổ BHXH. (01 quyển)
2.
Giấy chứng tử hoặc giấy báo tử hoặc quyết đònh của tòa án tuyên bố người lao
động đã chết. (03 bản)

3.
Nếu chết do TNLĐ, BNN (kể cả chết trong thời gian điều trò lần đầu) thì bổ sung
biên bản điều tra TNLĐ, bệnh án điều trò BNN. (03 bản)

Người đang tham gia BHXH chết: hồ sơ gồm các mục 1,2,3,4,9,10,11. Trường hợp có thân
nhân đủ điều kiện nhận tuất hàng tháng theo quy đònh, ngoài hồ sơ nêu trên cần bổ sung thêm các mục:
hoặc 5, hoặc/và 6 hoặc/và 7.

TP.Hồ Chí Minh, ngày……../……./ 200….
Người nộp hồ sơ
(ký, ghi rõ họ tên)
Ngày nhận kết quả:.……../…….…/200………..
Cán bộ TNHS