Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn
1. Đại cương:
- Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc
có loét và sùi, thường xảy ra(nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã
có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
- Những đặc tính của bệnh đã được xác định nhờ các công trình nghiên của
của Jaccoud, Osler và Schottmuller. Vì vậy bệnh có khi còn được gọi là bệnh
Jaccound –Osler.
Sau này Vaquez và Debre rồi tiếp đó là Gross và Friedberg không những đã
chỉ rõ thâm những đặc tính bệnh học kinh điển của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
mà còn đối chiếu, phân biệt những thể nguyên phát cấp tính với những thể bán
cấp.
Về mặt sinh lý bệnh, gần đây người ta có nhấn mạnh thêm tầm quan trọng
của những hiện tượng miễn dịch: sự có mặt của kháng thể đặc hiệu trong huyết
thanh là xuất phát điểm của phản ứng kháng nguyên- kháng thể, làm kết tụ các tiểu
cầu, đồng thời dẫn đến những hiện tượng viêm ở nội tâm mạc. Những hiện tượng
miễn dịch này có thể sẽ gây ra những biểu hiện ở ngoài da, ở khớp và ở thận.
Những công trình nghiên cứu gần đây còn tập trung nghiên cứu về mặt vi
khuẩn của bệnh, về các thể thứ phát sau phẫu thuật tim, về những đóng góp của
phương pháp siêu âm tim trong việc chẩn đoán bệnh và nhất là các loại kháng sinh
có tác dụng diệt khuẩn mạnh.
2. Nguyên nhân
2.1 Vi khuẩn gây bệnh
2.1.1 Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn
- Theo kinh điển, đó là loại viridans. Tuy nhiên trên thực tế tính đặc hiệu
của viridans không còn được chấp nhận nữa. Viêm nội tâm mạc bán cấp còn có
thể do nhiều loại vi khuẩn khác gây nên. Nghiên cứu sâu về mặt vi khuẩn người ta
không những đã phân biệt được nhiều loại liên cầu khuẩn theo mức độ gây tan
huyết mà còn phân lập được các nhóm A, B, C và G nhạy cảm với Penicillin và
các nhóm H, K và N đòi hỏi những liên Penicillin rất cao.
Riêng tràng cầu khuẩn(Streptococcus fecalis) còn được gọi là liên cầu

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nguyên phát rất ít gặp. Nói chung thường
xảy ra trên một bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước rồi
Tiền sử có bệnh thấp rất hay gặp từ 50-80% các trường hợp. Thông thường
thì tiến triển thấp đã ổn định khi xuất hiện viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm
khuẩn.
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn còn là biến chứng của một số bệnh
tim bẩm sinh: 7,7% các trường hợp theo Maud Abbott và khoảng 10% theo
Riedberg
Thường gặp hơn cả là các bệnh: còn ống động mạch, thông liên thất, van
động mạch chủ hai lá, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, hẹp dưới van động
mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ
Ngược lại thông liên nhĩ rất ít khi có biến chứng viêm nội tâm mạc bán cấp
nhiễm khuẩn
3. Giải phẫu bệnh
3.1 Tổn thương ở tim
3.1.1 Tổn thương ở nội tâm mạc
- Những nốt sùi trên nội tâm mạc là tổn thương chủ yếu nhất. Các nốt sùi
này hay gặp ở lá van lớn của van 2 lá hoặc lá van sau của động mạch chủ. Hình
thái các nốt sùi rất thay đổi; khi thì sần sùi khi thì chỉ nổi hơi vồng lên một cách
kín đáo.
- Những nốt sùi nói trên rất dễ bị tách rời theo dòng máu đi đến các cơ quan
gây nên những hiện tượng tắc mạch, đồng thời để lại các vết loét nhỏ ở van.
Những vết loét này thường là nông, nhưng cũng có khi sâu đến mức có thể làm
thủng van hoặc thậm chí làm đứt cả dây chằng, cột cơ hoặc làm thủng cả vách liên
thất.
- Về phương diện tổ chức học, ta thấy có sự tăng sinh tế bào và sự phù nề tổ
chức ở van tim. Giữa những tổn thương sùi có những đám vi khuẩn được bao bọc
bên ngoài bởi một lớp fibrin bạch cầu. Những tổn thương này không có mạch
máu, do đó kháng sinh phải đạt được một đậm độ cao trong một thời gian dài mới
có thể thấm vào được các ổ này để tiêu diệt vi khuẩn trong đó.

Cần chú ý là trước khi cấy máu không nên cho kháng sinh liều nhỏ, vì nó
dễ làm sai lạc chẩn đoán
- Trong một số ít trường hợp, bệnh bắt đầu bằng một tai biến mạch máu đột
ngột: nhũn não hoặc nhồi máu các phủ tạng khác
4.1.2 Giai đoạn toàn phát
Sau một vài tuần biểu hiện của bệnh không có gì đặc biệt hoặc kín đáo
trong giai đoạn khởi phát thì các triệu chứng bắt đầu rõ dần ở giai đoạn toàn phát
* Sốt:
- Là một triệu chứng luôn luôn gặp, nhưng hình thái sốt và mức độ sốt rất
thay đổi. Thông thường nhất là kiểu sốt vừa, nhưng sốt có tính chât dao động và
nhât là sốt kéo dài một cách dai dẳng. Cũng có khi bệnh nhân sốt cao, rét run và ra
mồ hôi nhiều
- Việc cặp nhiệt độ 3h một lần là cần thiết để phát hiện cơn sốt và tiếp đó sẽ
cấy máu trong lúc sốt thì tỷ lệ cấy máu dương tính thường cao hơn
- Kèm theo sốt bệnh nhân thường xanh xao, kém ăn, nhức đầu, cơ thể bắt
đầu suy nhược. Cũng có khi bệnh nhân bị đau cơ, đau khớp
* Biểu hiện ở tim:
- Trên một bệnh nhân có bệnh tim đã biết từ trước, người ta nhận thấy các
tiếng tim thường ít thay đổi so với trước. Còn nếu tổn thương tim mới được phát
hiện khi khám bệnh thì ta cần xác định các tính chất thực thể của một tiếng thổi, để
có thể phân biệt với một số tiếng thổi cơ năng hay gặp ở những bệnh nhân có sốt
và thiếu máu
- Theo thứ tự từ nhiều đến ít những bệnh nhân tim hay gặp là: hở hai lá, hở
van động mạch chủ, bệnh 2 lá- động mạch chủ, còn ống động mạch, thông liên
thất và hiếm hơn là hẹp động mạch chủ, hẹp hai lá đơn thuần, một số bệnh tim
bẩm sinh khác
- Theo kinh điển, người ta cho là viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn
thường không gây những biến đổi gì thêm cho các tổn thương ở tim
- Tuy nhiên trên thực tế một số bệnh nhân, chúng ta thấy quá trình loét sùi
có thể làm thay đổi những tiếng ở van tim hoặc có thể gây lên thủng van tim, đứt

- Lách to:
+ Lách to là một triệu chứng có nhiều giá trị gợi ý cho chẩn đoán trên cơ sở
một bệnh nhân tim có sốt
+ Thường lách không to nhiều mà chỉ vượt quá bờ sườn khoảng 2-4cm có
khi chỉ mấp mé bờ sườn, nhưng chạm vào bệnh nhân thấy đau
- Các tai biến tắc nghẽn mạch
Vì hay xảy ra nên có thể được xếp vào triệu chứng học của bệnh
+ Nhồi máu nội tạng có thể xảy ra ở gan, ruột, lách, thận và nhất là ở não.
Tổn thương ở não có thể gây ra liệt nửa người, nói ngọng hoặc mất tiếng nói
+ Có thể mù đột ngột do tắc động mạch trung tâm võng mạc
+ Hiếm gặp các trường hợp tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim hoặc
tắc động mạch ở các chi
4.2 Cận lâm sàng
4.2.1 Xét nghiệm máu
* Cấy máu:
Là một trong những xét nghiệm chủ yếu có tính chất quyết định đối với
chẩn đoán. Nếu cấy máu dương tính, không những sẽ giúp cho chẩn đoán xác định
bệnh mà thông qua kháng sinh đồ thu được, sẽ hướng rất tốt cho việc điều trị
- Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh
- Cố gắng cấy máu khi bệnh nhân đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính
thường cao hơn
- Cần dùng một số lượng môi trường nuôi cấy lớn. Nếu trước khi cấy máu,
bệnh nhân đang dùng Penicillin thì nên cho thêm men Penicillinase vào môi
trường nuôi cấy
- Vi khuẩn đôi khi mọc chậm, vì vậy cần phải quan sát môi trường trong
khonarg 2 tuần, trước khi kết luận là cấy máu âm tính
* Các XN khác:
- Tốc độ lắng máu bao giờ cũng cao
- Công thức máu:
+ SL hòng cầu thường giảm nhẹ