Mẫu này phải được hoàn tất bằng tiếng Anh mà thôi.
Petition for
Orders of Protection
Đơn Xin
Lệnh Bảo Vệ
Case No.
Số hồ sơ
Court _____________________________
Tòa án_
County , Tennessee
Quận
PETITIONER/PLAINTIFF
ĐƯƠNG ĐƠN/NGUYÊN ĐƠN First Middle Last
Tên Tên lót Họ

PETITIONER/PLAINTIFF IDENTIFIERS
NHẬN DẠNG ĐƯƠNG ĐƠN/NGUYÊN ĐƠN Date of Birth of Petitioner
Ngày sanh của Đương Đơn

Minor Children Protected Under this Order:
Trẻ vị thành niên được bảo vệ theo Lệnh này:


Liên quan đến vũ khí Bị Đơn tàng trữ/có súng

SEX
PHÁI
RACE
ỘC
S.T
DOB
ANH
HT
O
WT
ẶNG
NGÀYS CA N
EYES
MẮT
HAIR
TÓC
SOCIAL SECURITY #
SỐ AN SINH XÃ HỘI
Revised 7-1-07 Page 2 of 2
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 2

Relationship Identifiers (Mark all that apply):
Đặc điểm mối quan hệ (Đánh dấu mọi ô thích hợp):
 Current or Former Spouses
Đang hoặc đã từng là người hôn phối

 Adults or minors who are related or where formerly related by marriage; or
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên đang hay đã từng kết hôn với nhau; hoặc
(F)
 Adult or minor children of a person in a relationship that is described in subdivisions (A)-(E); or
Người lớn hoặc trẻ vị thành niên của người có mối quan hệ nhắc đến trong các câu (A)-(E); hoặc
(G)
 Respondent has stalked Petitioner; or
Bị Đơn đã rình rập Đương Đơn; hoặc
(H)
 Respondent has sexually assaulted the Petitioner
Bị Đơn đã cưỡng hiếp tình dục Đương Đơn

2. The Parties have _______ minor child(ren). (Write name and age of each child below.)
Các Bên có _______ (các) trẻ vị thành niên (Viết tên và tuổi của mỗi em vào bên dưới).
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
3. (Check ONE of the following if custody of minor child(ren) is involved:)
(Đánh dấu MỘT trong những điều sau đây nếu liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị
thành niên)
_______ The health, safety, or liberty of the Petitioner and/or the parties’ minor child(ren) would be
jeopardized by disclosure of identifying information.
Sức khỏe, tình trạng an toàn hoặc tự do của Đương Đơn và/hoặc (các) trẻ vị thành niên
của các bên sẽ gặp nguy hiểm nếu tiết lộ thông tin về tên tuổi.

Revised 7-1-07 Page 2 of 3
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 3
OR
HOẶC
_______ The child(ren)’s present address is _________________________________________.

quyết - liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị thành niên của các bên tại tiểu bang
này hoặc bất cứ tiểu bang nào khác:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

5. (Check ONE of the following if custody of minor child(ren) is involved:)
(Đánh dấu MỘT trong những điều sau đây nếu liên quan đến vấn đề nuôi dưỡng (các) trẻ vị
thành niên)
_______ Petitioner does not know of any person not a party to this proceeding who has physical
custody of the parties’ minor child(ren) or claims rights of custody or visitation with the
parties’ minor child(ren).
Đương Đơn không biết về bất cứ người nào - không là một bên của vụ kiện này - có
quyền nuôi dưỡng (các) trẻ vị thành niên của các bên hoặc đang đòi quyền nuôi dưỡng
hay thăm viếng (những) em nhỏ đó.

Revised 7-1-07 Page 2 of 4
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 4 OR
HOẶC
_______ Petitioner knows of the following person(s) who have physical custody of the parties’
minor child(ren) or claim rights of custody or visitation with the parties’ minor child(ren):
Đương Đơn đã biết (những) người sau đây có quyền nuôi dưỡng (các) trẻ vị thành niên
của các bên hoặc đang đòi quyền nuôi dưỡng hay thăm viếng (những) em nhỏ đó:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ 6. Petitioner has been subject to threatened with or placed in fear of abuse, domestic abuse,

_______ 10. Petitioner needs support for the Petitioner.
Đương Đơn cần khoản cấp dưỡng cho chính mình.
_______ 11. Respondent refuses to leave the parties’ residence.
Bị Đơn từ chối rời khỏi nơi cư trú của các bên.
Revised 7-1-07 Page 2 of 5
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 5
(If you check paragraph 11, please check one of the following.)
(Nếu đánh dấu vào đoạn văn 11 thì cần đánh dấu một trong những điều sau đây.)

_______ Respondent is the sole _____________________ (Owner or Lessee) of the
parties’ residence.
Bị Đơn là _____________________ (Chủ Nhân hoặc Người Thuê) duy nhất tại
nơi cư trú của các bên.
_______ Respondent is not the sole owner or lessee of the parties’ residence.
Bị Đơn không là chủ nhân hoặc người thuê duy nhất tại nơi cư trú của các bên.

_______ 12. Respondent owns or possesses firearms.
Bị Đơn tàng trữ hoặc có súng.

_______ 13. Respondent has used or threatened to use firearms against Petitioner and/or
Petitioner's minor child(ren).
Bị Đơn đã dùng hoặc đe dọa dùng súng để trừng trị Đương Đơn và/hoặc các con vị
thành niên của Đương Đơn.

_______ 14. Respondent is in military service.
Bị Đơn đang phục vụ trong quân ngũ.
_______ 15. That the Petitioner is an unemancipated person under eighteen (18) years of age.
Đương Đơn là người chưa đủ mười tám (18) tuổi và chưa tự lập.

WHEREFORE, PETITIONER PRAYS:


Revised 7-1-07 Page 2 of 6
Duyệt lại 7-1-07 Trang 2 trên 6

(For Paragraphs 4 Through 9 and 11-13, check only the paragraphs that apply.)
(Đối với Đoạn Văn từ 4 đến 9 và 11-13, chỉ đánh dấu đoạn nào thích hợp.)
_______ 4. That upon the hearing of this cause, Petitioner be awarded temporary custody of the
parties’ minor child(ren).
Khi điều trần vụ này, Đương Đơn được trao quyền tạm thời nuôi dưỡng (các) trẻ vị
thành niên của các bên.

_______ 5. That upon the hearing of this cause, Respondent be ordered to pay reasonable
support for the Petitioner.
Khi điều trần vụ này, cần ra lệnh cho Bị Đơn lo liệu cấp dưỡng hợp lý cho Đương
Đơn.

_______ 6. That upon the hearing of this cause, Respondent be order to pay reasonable support
for the parties’ child(ren);
Khi điều trần vụ này, cần ra lệnh cho Bị Đơn lo liệu cấp dưỡng hợp lý cho (các) con
của các bên;

_______ 7. That upon the hearing of this cause, exclusive possession of the parties’ residence be
awarded to Petitioner or that Respondent be ordered to provide alternative housing
for the Petitioner;
Khi điều trần vụ này, Đương Đơn được trao toàn quyền sử dụng nơi cư trú của các
bên, hoặc cần ra lệnh cho Bị Đơn chu cấp chỗ ở khác cho Đương Đơn;

_______ 8. That Respondent be directed to attend available counseling programs that address
violence and control issues or substance abuse problems;
Bắt buộc Bị Đơn tham gia vào các chương trình tham vấn hiện có chuyên về vấn đề

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
14. For general relief.
Ban hành giải pháp chung.
THIS IS THE FIRST APPLICATION FOR EXTRAORDINARY PROCESS IN THIS CAUSE.
ĐÂY LÀ ĐƠN ĐẦU TIÊN XIN THỰC HIỆN TỐ TỤNG ĐẶC BIỆT CHO VỤ KIỆN NÀY.
STATE OF TENNESSEE
TIỂU BANG TENNESSEE
COUNTY OF ___________________
QUẬN

_______________________________________, being first duly sworn, makes an oath that the
Petitioner has read the foregoing petition, knows the contents thereof and that the contents thereof
are true and correct to the best of the Petitioner’s knowledge, information, and belief.
Sau khi tuyên thệ thích đáng, _______________________________________ cho biết rằng
Đương Đơn đã đọc tờ đơn nói trên, hiểu rõ nội dung, và nội dung đó là đúng và chính xác theo
mức độ hiểu biết, thông tin và xác tín hiện tại của Đương Đơn.

______________________________________
PETITIONER
ĐƯƠNG ĐƠN
Sworn to and subscribed before me this
Đã tuyên thệ và ký tên trước mặt tôi vào ngày
_____________________________, 20______.
By: ___________________________________
Người xác nhận:
Notary/Court Clerk
Công Chứng Viên/Lục Sự Tòa Án
My commission expires:_______________________
Nhiệm sự của tôi hết hạn ngày:

Served on Respondent [check one] _____by personal service on a resident of Tennessee OR
____ by mail on a non-resident of Tennessee in the manner as set forth in Tennessee Code
Annotated §§ 20-2-215 and 20-2-216, on ___________________________, 20____ at ________
a.m./p.m.
Đã giao cho Bị Đơn [đánh dấu một trong hai] _____ bằng cách trao tận tay - đối với người cư ngụ
tại Tennessee, HOẶC ____ bằng cách gởi qua bưu điện - đối với người không cư ngụ tại
Tennessee, theo cách đã định trong T.C.A. §§ 20-2-215 và 20-2-216, vào ngày
___________________________, 20____, lúc ________ trước/sau giờ ngọ. __________________________________________
[Signature of person serving Order on Respondent]
[Chữ ký của người giao Lệnh cho Bị Đơn] Certificate of Service
Xác Nhận Đã Tống Đạt
(Applicable only if the Petitioner is a minor unless the court finds that such service would
create a threat of serious harm to the minor child Petitioner. (T.C.A. 36-3-605(c)).
(Chỉ áp dụng nếu Đương Đơn là trẻ vị thành niên, trừ khi tòa án thấy rằng điều đó sẽ gây
hiểm họa trầm trọng cho Đương Đơn (T.C.A. 36-3-605(c)).

I certify that the foregoing has been delivered in person or sent by U.S. Mail to the parents
of the minor Plaintiff at the following address: __________________________________________.
I did so on the _____ day of ______________________, 200__.
Tôi xác nhận rằng đã giao tài liệu tận tay hoặc gởi qua Bưu Điện Hoa Kỳ đến phụ huynh của
Nguyên Đơn - là trẻ vị thành niên - theo địa chỉ sau đây: _________________________________.
Tôi thực hiện điều đó vào ngày _____ tháng ______________________, 200__.

__________________________________