BM 5A - 01
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Địa điểm, ngày tháng năm200
BIÊN BẢN SỐ
BIÊN BẢN NGHIỆM THU THIẾT BỊ ĐẾN HIỆN TRƯỜNG
(Theo phụ lục 5A ban hành kèm theo nghị định số 209/2004/NĐ-CP)
CÔNG TRÌNH: GIAXAYDUNG
1. Tên lô hàng:
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
a) Đại diện Chủ đầu tư: GIAXAYDUNG
- Họ và tên chức vụ
- Họ và tên chức vụ
b) Đại diện Tổng thầu EPC: Tổ hợp Tổng thầu EPC (do abc làm lãnh đạo tổ hợp)
- Họ và tên chức vụ
- Họ và tên chức vụ
c) Đại diện Tư vấn giám sát của Tổng thầu EPC:
- Họ và tên chức vụ
- Họ và tên chức vụ
d) Đại diện Nhà thầu cung cấp thiết bị:
- Họ và tên chức vụ
- Họ và tên chức vụ
3. Thời gian nghiệm thu:
Bắt đầu : ngày tháng năm
Kết thúc : ngày tháng năm
Tại:
4. Hội đồng tiến hành đánh giá:
a) Căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu.
- Vận đơn vận chuyển hàng hoá bằng đường thuỷ, đường bộ hoặc đường hàng không.
- Phiếu đóng gói chi tiết xác định nội dung mỗi kiện hàng.

chức vụ, đóng dấu)
PHỤ TRÁCH KỸ THUẬT NHÀ THẦU
(Ký tên, ghi rõ họ tên, chức vụ)
Hồ sơ nghiệm thu thiết bị đến hiện trường gồm có:
- Biên bản nghiệm thu thiết bị đến hiện trường ABC.
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu theo mục 4a).