dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Bài 26: các chất điện giải chính và các dịch truyền
Mục tiêu học tập : Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Phân biệt đợc các dấu hiệu thừa và thiếu Na
+
, K
+
, Ca
++
2. Trình bày đợc các thuốc điều chỉnh rối loạn (thừa hoặc thiếu) các ion trên.
3. Phân tích đợc sự khác nhau giữa dịch bù ion và dịch thay thế huyết tơng.
4. Trình bày đợc vai trò của các dịch dinh dỡng.
1. các chất điện giải chính
1.1. Natri
1.1.1. Vai trò sinh lý
- Giữ vai trò sống còn: duy trì nồng độ và thể tích dịch ngoài tế bào. Na
+
là ion chủ yếu ở
ngoài tế bào, vì vậy rối loạn Na
+
bao giờ cũng kèm theo rối loạn nớc.
- Giữ tính kích thích và dẫn truyền thần kinh - cơ do duy trì hiệu thế hoạt động giữa trong
và ngoài tế bào.
- Duy trì thăng bằng base acid
Điều hòa Na trong cơ thể d o hormon vỏ thợng thận aldosteron (tái hấp thu Na
+
và thải
K
+
, H

. Thận: dùng lợi niệu, suy thợng thận
. Da: bỏng, dẫn lu vết thơng
+ Lâm sàng: giảm thể tích máu, giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm, giảm áp lực động mạch
phổi và huyết áp trung bình
- Na
+
máu giảm , nhng thể tích dịch ngoài tế bào vẫn bình thờng hoặc tăng.
+ Nguyên nhân
. Hội chứng tăng ADH, giữ nớc
. Phù do suy tim, sơ gan, thận h
. Truyền tĩnh mạch quá nhiều dung dịch nhợc trơng
+ Lâm sàng: ngợc với các dấu hiệu trên: thể tích máu tăng, tăng áp lực tĩnh mạch trung
tâm, tăng áp lực động mạch phổi và huyết áp trung bình.
1.1.2.3. Điều trị
-Bảo vệ bệnh nhân khỏi nguy cơ trực tiếp: nâng ngay Na
+
lên trên 120 mEq/L, sau đó dần
dần đa về bình thờng và cho thăng bằng với dịch ngoài tế bào (xem 1.3.4.)
- Chú ý điều chỉnh điện giải khác: K
+
, HCO
3
-
(khi tiêu chảy nhiều).
- Chỉ dùng dung dịch muối u trơng (3 -5%) khi Na
+
dới 115 mEq/L và rất thận trọng vì
có thể làm tăng thể tích trong mạch.
- Nếu Na
+

+
máu cao):
Thí dụ Na
+
máu hiện có là 160 mEq/L ([Na]
1
), muốn làm giảm xuống 150 mEq/L ([Na]
2
)
bằng pha loãng, cần bao nhiêu nớc (TNC
2
)?
Giả sử ngời bệnh nặng 50 kg, tổng lợng nớc của cơ thể (TNC) chiếm 60%, là 30 lít.
Công thức tính là:
TNC
1
[Na]
1
= TNC
2
[Na]
2
30 160 = x 150
30 160
x = = 32 L
150
Số nớc cần thêm là 32L - 30 = 2 L
* Thiếu Na
+
Thí dụ: Na

1.2. Kali
1.2.1. Vai trò sinh lý
K
+
là ion chủ yếu ở trong tế bào, có vai trò:
- Đảm bảo hiệu thế màng, tính chịu kích thích của thần kinh - cơ
- Trên cơ tim, K
+
làm giảm lực co bóp, giảm tính chịu kích thích và giảm dẫn tru yền.
Tác dụng đối kháng với Ca
++
và glycosid, tim.
- Tham gia vào điều hòa acid - base
Đây là quá trình phức tạp vì K
+
tham gia vào:
+ Cơ chế trao đổi ion qua màng tế bào
+ Chức phận thải trừ qua thận; liên quan với thải trừ H
+
* Thăng bằng ion qua màng t ế bào:
Nồng độ trong tế bào của K
+
và H
+
lớn hơn ngoài tế bào
- Khi H
+
thay đổi là nguyên phát:
. Nếu nồng độ H
+

và Na
+
sẽ đi vào để giữ thăng bằng ion, kết quả là ngoài tế bào thì base và trong
tế bào thì acid (trờng hợp mất nhiề u K
+
).
* Chức phận điều hòa của thận:
Khi K
+
tăng cấp tính trong máu, thận tăng thải K
+
, giảm thải H
+
, nớc tiểu base và máu
càng acid.
Kali máu bình thờng là 3,5 - 5,0 mEq/L
1.2.2. Thiếu kali (giảm kali - máu- hypokaliemia)
Khi K
+
máu < 3,5 mEq/L
dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
1.2.2.1. Nguyên nhân
- Giảm kali toàn bộ cơ thể: hội chứng cờng aldosteron, dùng thuốc lợi niệu thải K
+
(loại
thiazid), mất K
+
qua đờng tiêu hóa (nôn nhiều, tiêu chảy, dẫn lu), mất K
+

- Các chế phẩm:
. Dung dịch KCl: chứa 20 mEq/ 15 mL (hoặc 1 thìa canh)
. Viên bao chứa 4 - 8 mEq.
. ống tiêm: 1 mL chứa 1 mEq (dung dịch 7,5%) hoặc 1 mL chứa 2 mEq (dung dịch
15%); đóng ống 10 - 20 mL- 30mL.
Khi dùng pha loãng trong huyết thanh ngọt đẳng tr ơng.
- Liều lợng:
. Dự phòng giảm K - máu (khi dùng lợi niệu lâu): 50 mEq/ ngày (tơng đơng 4,0g KCl),
chia liều nhiều lần.
. Liều truyền tối đa 10 - 20 mEq/ h ; 50 - 100 mEq/ ngày
Dung dịch truyền tĩnh mạch chứa 30 - 40 mEq/L. Dung dịch đậm đặc quá gây huyế t khối
và hoại tử nếu tiêm chệch tĩnh mạch.
dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Tai biến khi dùng quá liều:
. Dấu hiệu điện tâm đồ: T rộng và nhọn, P dẹt, PR dài, phức hợp QRS rộng.
. Xử trí: truyền dung dịch NaHCO
3
, hoặc dung dịch huyết thanh ngọt có thêm 10 đơn vị
insulin cho 100 g gluco se (xem phần điều trị tăng kali máu)
1.2.3. Thừa kali (tăng kali máu; hyperkaliemia)
Khi kali máu > 5 mEq/L
1.2.3.1. Nguyên nhân
- Uống hoặc truyền quá thừa kali
- Tổn thơng nặng mô (tế bào vỡ, kali đợc giải phóng)
- Acid huyết cấp tính (đôi khi acid huyết mạn tính)
- Bệnh Addison
- Kích thích cấp tính receptor giao cảm
- Dùng lợi niệu lu kali không đúng liều lợng
- Đờng huyết tăng

, nên có thể gây giảm Mg và Ca -
máu.
Thờng gây táo, nê n dùng cùng với sorbitol (viên 5 mg, 1 - 2 viên/ ngày, có tác dụng
nhuận tràng).
. Uống 15 g 1- 4 lần/ ngày
. Cần kiểm tra K
+
, Mg
++
, Ca
++
, máu.
dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
. Không dùng khi K
+
< 5 mEq/L và cần nhớ rằng 1g nhựa giải phóng 1 mEq Na
+
.
- Glucose và insulin: insulin làm K
+
nhập vào tế bào, và glucose để chống hạ đờng huyết
do insulin gây ra.
Insulin 10- 15 đơn vị
Huyết thanh ngọt u trơng 5 -%- 250- 500 mL
Tác dụng hạ K
+
trong 6h.
- Natri bicarbonat: làm K
+

- Tính thấm của màng tế bào
ở dịch ngoài tế bào có 1 - 2% tổng lợng Ca. Trong máu, Ca ở dới 3 dạng: 50% dới
dạng ion Ca
++
, gần 50% kết hợp với protein huyết tơng, chủ yếu là albumin và chỉ còn
rất ít dới dạng phức hợp với phosphat, citrat, carbonat.
Chỉ calci dới dạng ion mới có vai trò sinh lý quan trọng.
Điều hoà calci do hormon cận giáp trạng (PTH) và calcitonin.
Calci- máu bìnhthờng là 4,3 - 5,3 mEq/L
1.3.2. Thiếu calci (giảm calci - máu; hypocalcemia )
Khi calci- máu < 4,3 mEq/L
1.3.2.1. Nguyên nhân
- Giảm dạng ion hóa; base máu, dùng nhiều citrat hoặc máu loãng
- Mất Ca qua dịch thể: dùng "lợi niệu quai" loại furosemid
- Giảm hấp thu qua ruột: chế độ ăn thiếu Ca, thiếu vitamin D, tiêu chảy mạn, cắt dạ dày.
- Suy cận giáp trạng.
dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Tăng phospho máu (hyperphosphatemia), giảm magnesi máu
. P và Ca có tác dụng qua lại: P - máu tăng khi Ca - máu giảm và ngợc lại. Đó là cơ chế
bảo vệ sinh lý quan trọng vì nếu cả 2 cùng tăng sẽ dẫn tới kết tủa calci phosphat vào các
mô. Khi P tăng thì Ca giảm vì làm giảm sản xuất dạng hoạt động của vitamin D và làm
giảm huy động calci phosphat từ xơng.
. Mg giảm, thì Ca máu cũng giảm vì làm giảm tiết và giảm tác dụng của PTH.
- Viêm tụy cấp cũng làm giảm calci máu vì có thể là làm lắng đọng Ca vào mô mỡ hoại
tử, giảm tiết PTH, giảm albumin - huyết và tăng sản xuất calcitonin của tuyến giáp.
1.3.2.2. Lâm sàng
Tê, ngứa các ngón, tăng phản xạ, chuột rút, tetani với các dấu hiệu Trousseau (+),
Chvostek (+), co giật do ngỡng kích thích của thần kinh b ị giảm. Nếu mạn tính, gây xốp
xơng, gẫy xơng, dấu hiệu giảm calci nặng: co thắt thanh quản, khó thở, tiếng thở rít

1.3.3.3. Điều trị
Điều trị nguyên nhân: cận giáp trạng, chế độ ăn
Khi calci máu > 7 mEq/L phải điều trị tích cực:
- Uống hoặc tiêm tĩnh mạch thanh huyết mặn 0,45% hoặc 0,9%, có thể tới hàng lít/ ngày
với điều kiện chức phận thận bình th ờng: thể tích máu tăng, pha loãng đợc Ca, thận
tăng thải Na
+
(giảm tái hấp thu), đồng thời tăng thải Ca. Có thể cho uống thêm 2 - 3 lít/
ngày.
"Lợi niệu quai" furosemid làm tăng thải Ca và dự phòng đợc thừa nớc do dùng huyết
thanh mặn: 40- 60 mg cách 6 h uống 1 lần. Không dùng lợi niệu loại thiazid vì giảm thải
Ca.
Phosphat tiêm tĩnh mạch dùng chữa các cơn cấp tính. Tiêm tĩnh mạch Na phosphat hoặc
K phosphat làm giảm nhanh ion Ca
++
vì tạo Ca phosphat. Nhng khi Ca phosphat > 75
mg/ dl thì gây lắng đọng C a vào các mô.
Không dùng quá 1,5g/ ngày và không quá 2 ngày.
- Chế độ ăn ít Ca và dùng cortison: steroid tranh chấp với vitamin D ở receptor của ruột,
làm giảm hấp thu Ca qua tiêu hóa và tăng thải qua thận.
Cần dùng liều cao: Prednison 1mg/ kg/ ngày. Tác d ụng hạ calci máu xuất hiện chậm, sau
1- 2 tuần dùng thuốc. Ngừng thuốc khi có dấu hiệu nhiễm độc.
Một số thuốc làm giảm tiêu xơng:
- Mithracin (Plicamycin) là kháng sinh gây độc tế bào, tác dụng ức chế trực tiếp các huỷ
cốt bào (osteoclastes), làm giảm h uy động Ca từ xơng ra máu và giảm tái hấp thu Ca tại
ống thận.
Chỉ dùng trong tăng Ca - máu do ung th nặng đã kháng với các cách điều trị khác, vì
mithracin có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt là giảm tiểu cầu, bạch cầu, giảm prothrombin,
gây chảy máu có thể dẫn đến chết.
Đựng trong lọ đông khô 2500 g

lợng phân tử tơng đong với albumin huyết tơng ( 40.000).
- Không có tác dụng dợc lý khác.
- Không có tác dụng kháng nguyên, không có chí nhiệt tố.
- Không có tơng tác h oặc phản ứng chéo với nhóm máu.
- Giữ ổn định lâu khi bảo quản hoặc thay đổi của nhiệt độ môi trờng.
- Dễ khử khuẩn
- Độ nhớt thích hợp với sự tiêm truyền.
Dới đây là một số dịch truyền đạt tiêu chuẩn hiện đang đợc dùng:
2.1. Gelatin đã biến chất
Đợc sản xuất từ colagen của xơng, thuỷ phân cho tới khi đạt đợc các phân tử protein
có trọng lợng phân tử khoảng 3.000. Có nhiều dạng:
- Plasmion: chứa 30g gelatin lỏng trong 1 lít, có thêm thành phần các ion Na
+
, K
+
, Mg
++
và Cl
-
tơng tự nh huyết tơng, kh ông có Ca
++
. Chất đệm là lactat. Đựng trong lọ 500
mL.
- Plasmagel: chứa 30g gelatin lỏng trong 1 lít dung dịch muối đẳng trơng, thêm 27
mEq Ca
++
(cho nên không đợc dùng cho bệnh nhân đang đợc điều trị bằng digitalis).
Không có chất đệm. Đựng tro ng lọ 500 mL.
dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa

với dextran tự nhiên gặp trong một số thức ăn.
2.3.2. Loại có trọng lợng phân tử thấp .
Khoảng 40.000. Đựng trong lọ 250 và 500 mL (Rheomacrodex). Thải trừ bằng chuyển
hóa và qua thận.
- u điểm: làm dễ dàng tuần hoàn của hồng cầu trong mao mạch.
dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Nhợc điểm: giá thành còn cao và gây rối loạn đông máu. Chú ý là sau khi truyền, có
thể làm sai lạc việc xác định nhóm máu và glucose máu.
2.4. Dung dịch điện giải
Có 5 loại hay dùng
Loại dung dịch
Nồng độ (mmol/ L)
ASTT
pH
Na
+
K
+
Cl
-
Ca
2+
Lactat
mOsm/L
NaCl 0,9%
154
154
308
5.7

2.4.1.2. Ringer lactat (dung dịch Hartman)
- Vào cơ thể, lactat chuyển thành bicarbonat (do gan) và kiềm hóa máu (chỉnh đợc t oan
nhẹ).
- Có thêm K
+
và Ca
2+
.
- Truyền 1 lít sẽ tăng đợc 200 - 300 mL thể tích tuần hoàn, vì vậy cần truyền 1 lợng gấp
3 lần thể tích bị mất. Nhng không đợc giữ lâu trong máu nên cần truyền liên tục.
Chỉ truyền khi thể tích tuần hoàn mất 1 lít. Tổng lợng truyền không quá 3 - 4
lít/ 24h.
2.4.2. Dung dịch u trơng
- Các loại dung dịch: NaCl 1,2 - 1,8- 3,6- 7,2- 10 và 20%. Trên thị trờng có sẵn loại 10 -
20%, ống 10- 20 mL. Khi dùng, pha với glucose 5% để đạt nồng độ mong muốn.
- Đặc điểm:
. ASTT quá cao, dễ gây phù.
. Làm giảm kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ chảy máu.
. Làm giãn mạch nội tạng: thận, tim. Tăng co bóp tim.
dợc lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
. Làm giảm phù não, giảm tăng áp lực nội sọ tốt hơn so với dung dịch keo.
3. Các dịch cung cấp glucid, acid amin và l ipid
Dùng để cung cấp năng lợng khi không dinh dỡng đợc qua đờng tiêu hóa. Trong sốc,
nhu cầu năng lợng đợc cung cấp ở giai đoạn đầu chủ yếu bằng glucid vì đợc hấp thu
trực tiếp, sau đó là các acid amin, và trong giai đoạn hồi phục là lipid.
3.1. Các glucid dễ hấp thu
3.1.1. Glucose (dextrose)
- Dung dịch đẳng trơng 50g/ 1000 mL (5%)
- Dung dịch u trơng 100g; 150g và 300g/ 1000 mL.

Phải tuyệt đối vô khuẩn khi tiêm truyền và không đợc trộn bất kỳ một thuốc gì vào dung
dịch truyền.
Lọ thuốc dùng tiêm truyền 100 - 250- 500- 1000mL.
3.3. Lipid
Là dung dịch cung cấp năng lợng và các a cid béo cần thiết cho cơ thể, không gây u
trơng huyết tơng.
Các phản ứng không mong muốn sớm có thể gặp là sốt, buồn nôn, nôn, hạ đờng huyết, ứ
mỡ phổi, giảm tiểu cầu.
Các phản ứng muộn : gan to, vàng da, do ứ mật, lách to, giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu,
tăng tạm thời các test chức phận gan.
Chế phẩm: Intralipid, Lipofundin, Lipovenoes 10% PLR (dầu đậu tơng - soja).
- Dịch nhũ tơng 10% đựng trong lọ 100 và 500 mL, cung cấp 1100 Kcal/ lit.
- Dịch nhũ tơng 20% đựng trong lọ 100 - 250 và 500 mL, cung cấp 2000 K cal/ lít
Liều lợng: tổng lợng lipid cho ngời lớn trong 24 giờ là 2 - 3g/ kg thân trọng; cho trẻ em
là 0,5- 4g/ kg.
Trong 10 phút đầu truyền 10 giọt/ phút; trong 20 phút sau là 20 giọt/ phút, sau đó đạt tới
40 giọt/ phút.
Khi đã mở lọ phải dùng hết trong 1 lần.
Câu hỏi tự lợng giá
1. Trình bày vai trò sinh lý của Na
+
, các rối loạn do thiếu Na
+
và cách điều trị
2. Trình bày vai trò sinh lý của Na
+
, các rối loạn do thừa Na
+
và cách điều trị.
3. Trình bày vai trò sinh lý của K