Mẫu số 04/ĐĐ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN THUÊ ĐẤT
(Dùng cho tổ chức trong nước, người Việt Nam định cư
ở nước ngoài, tổ chức nước ngoài, cá nhân nước ngoài)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương)

1. Người xin thuê đất (viết chữ in hoa)
*
: 2. Địa chỉ trụ sở chính:
3. Địa chỉ liên hệ: Điện thoại:…
4. Địa điểm khu đất xin thuê:
5. Diện tích xin thuê (m
2
):
6. Để sử dụng vào mục đích: …
7. Thời hạn thuê đất (năm):
8. Phương thức trả tiền thuê đất:
9. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật
đất đai, nộp tiền thuê đất đầy đủ, đúng hạn;
Các cam kết khác (nếu có)

, ngày tháng năm
Người xin thuê đất
(Ký, ghi rõ họ tên, nếu tổ chức thì phải đóng dấu)