Các thuốc chống loạn nhịp tim

Hình ảnh tim theo mặt cắt dọc.
Các thuốc chống loạn nhịp hiện đang được sử dụng còn có nhiều hạn
chế do hiệu quả không thực sự cao và có nhiều độc tính.
Trong hầu hết các nghiên cứu với thuốc chống loạn nhịp về tỷ lệ tử vong,
người ta chưa đưa ra được lợi ích một cách rõ ràng. Mặt khác giới hạn giữa liều có
hiệu quả điều trị và liều độc của thuốc tương đối hẹp. Vì vậy người thầy thuốc
buộc phải hiểu rõ dược lý lâm sàng, liều dùng và các tác dụng bất lợi của các
thuốc chống loạn nhịp.
Các thuốc chống loạn nhịp được phân loại dựa trên các cơ chế tác động vào
giai đoạn điện sinh lý của tế bào tim (pha 0, 1, 2, 3, 4) mà Vaughan Williams đưa
ra (từ năm 1971 sau đó được Singh, Hauswirth và Harrison bổ sung thêm).
Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm I có tác động làm chậm dẫn
truyền trong thất do chẹn kênh Na+ vào nhanh trên màng tế bào, được chia ra 3
nhóm phụ.
- Nhóm IA có tác động làm giảm tính dẫn truyền của các tế bào trên hệ dẫn
truyền, kéo dài thời kỳ trơ và khoảng QT. Các thuốc nhóm này cũng làm giảm sức
co bóp cơ tim, bao gồm: quinidin, procainamide, disopiramide, moricizine.
- Nhóm IB có tác động gần tương tự như IA nhưng ít hơn đối với tính dẫn
truyền; làm ngắn thời kỳ trơ có hiệu lực nhất là điện thế hoạt động tế bào, giúp cho
thời kỳ trơ của các tổ chức đồng đều hơn. Các thuốc này ít ảnh hưởng tới tính co
bóp của cơ tim, bao gồm: lidocain, tocainide, mexiletin.
- Nhóm IC có tác động làm chậm tốc độ dẫn truyền trên hầu hết các tổ chức
tim (do tác dụng kéo dài thời kỳ trơ có hiệu lực) gây kéo dài khoảng PR, QRS,
trong khi có chút ít hiệu lực trên giai đoạn tái cực và khoảng QT. Các thuốc nhóm
này cũng làm giảm nhẹ sức co bóp cơ tim, bao gồm: flecainide, encainide,
propafenone.
Các thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm II có tác động ức chế thụ thể
giao cảm b. Các thuốc này thường có hiệu lực với các loạn nhịp và cơn nhịp nhanh
trên thất thứ phát do tăng hoạt hóa giao cảm quá mức, nhưng lại không có hiệu lực

đỉnh” (torsades de Pointes).
- Nhóm gây loạn nhịp chẹn các kênh Na+: các thuốc trong nhóm I đôi khi
có tác dụng không dự tính trước được do gây giãn rộng phức bộ QRS trên điện
tim. Tăng một cách nghịch đảo tần số hoặc khoảng thời gian của nhịp nhanh thất
hoặc cuồng thất. Làm giảm nghẽn nhĩ thất trong cuồng nhĩ tới 1:1 gây tăng tần số
thất tới 200-250 lần/phút. Tăng ngưỡng của máy tạo nhịp hoặc chống rung.
- Nhóm gây loạn nhịp xoắn đỉnh: đây được coi như một tác dụng phụ phổ
biến của một số thuốc chống loạn nhịp nằm trong nhóm IA và III do kéo dài
khoảng QT. Các yếu tố nguy cơ thêm vào dễ dẫn đến loạn nhịp này là: giới nam,
rối loạn chức năng thất trái, nhịp chậm và rối loạn điện giải đặc biệt là kali máu
thấp và magiê máu thấp. Vì vậy cần xem xét bệnh nhân kỹ lưỡng, đặc biệt là xét
nghiệm điện giải trước khi điều trị để đề phòng xoắn đỉnh. Mức kali máu phải trên
4 mEq/L, đồng thời phải theo dõi khoảng QT trên điện tim trước hoặc sau khi cho
thuốc hoặc tăng liều. Khi xuất hiện xoắn đỉnh, ngay lập tức tiêm tĩnh mạch chậm
magiê sulphat (2g trong 10-20 phút) và dự tính kích thích tim (máy tạo nhịp hoặc
truyền tĩnh mạch lsoproterenol). Sau đó cần tiếp tục điều chỉnh điện giải, nhất là
kali, nếu cần thiết thì ngừng hoặc giảm liều thuốc gây kéo dài QT. Trên lâm sàng
cần thiết phân biệt giữa xoắn đỉnh với nhanh thất đa dạng xuất phát từ khoảng QT
bình thường, bởi vì sau đó chúng ta phải điều trị bằng thuốc nhóm I như lidocaine
và có thể trở nên xấu đi bởi điều trị không đúng đối với xoắn đỉnh.
Việc nắm vững tác dụng, liều dùng, hấp thu, chuyển hóa, thải trừ, tương tác
và chỉ định điều trị của thuốc, chống loạn nhịp trong từng trường hợp là hết sức
cần thiết. Mặt khác khi có dấu hiệu ngộ độc hoặc tác dụng không mong muốn của
thuốc, người thầy thuốc cũng cần phải nắm được để xử trí kịp thời.