ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lo âu gặp phổ biến trong lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ
30% các trường hợp điều trị nội trú, trong đó lo âu lan tỏa là rối loạn thường
gặp nhất chiếm 37% [1], [2]. Tổng hợp 27 nghiên cứu ở các quốc gia Châu
Âu, các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc rối loạn lo âu lan tỏa 12 tháng là 1,2-
1,9%; tỷ lệ mắc cả đời là 4,3-5,9% [3].
Rối loạn lo âu lan tỏa có xu hướng trở thành mạn tính, tiến triển nặng lên
nếu không được điều trị; người bệnh bị suy giảm khả năng lao động, tăng
nguy cơ mất việc làm, giảm chất lượng cuộc sống [4]. Chi phí xã hội đối với
rối loạn lo âu lan tỏa và các vấn đề cộng đồng kèm theo là rất đáng kể, đồng
thời bệnh nhân có xu hướng lạm dụng chất, nghiện chất. Năm 2004, chi phí
điều trị nội trú rối loạn lo âu lan tỏa ở Châu Âu dao động từ 2000-3000
EU/bệnh nhân/đợt điều trị [5].
Phương pháp điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bao gồm liệu pháp hóa dược
và liệu pháp tâm lý. Trong điều trị rối loạn lo âu lan toả bằng liệu pháp hoá
dược, thuốc giải lo âu được coi là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, nhóm này có
những nhược điểm như làm giảm trương lực cơ, đi lại loạng choạng gây ngã,
nhất là ở người cao tuổi đặc biệt là tình trạng lệ thuộc thuốc của người bệnh.
Trước kia các nhà nghiên cứu cho rằng rối loạn lo âu và rối loạn trầm
cảm có cơ chế bệnh sinh khác nhau, vì thế các phương pháp điều trị cũng
khác nhau. Thuốc giải lo âu và liệu pháp tâm lý là phương pháp điều trị chủ
yếu trong rối loạn lo âu lan tỏa; thuốc CTC có hiệu quả điều trị tốt trong rối
loạn trầm cảm. Nhờ những thành tựu sinh hóa não, các nhà nghiên cứu
nhận thấy rằng cả rối loạn lo âu lan tỏa và rối loạn trầm cảm đều có bất
thường trong điều hòa Norepinephrine (NE) và chất dẫn truyền thần kinh
serotonin (5HT). Các nhà nghiên cứu giả thiết rằng lo âu và trầm cảm nằm
2
trên cùng trục bệnh lý, chỉ khác nhau ở mức độ biểu hiện, do vậy thuốc
CTC hiệu quả trong điều trị trầm cảm có thể phát huy tác dụng tốt trong rối
loạn lo âu lan tỏa.
Hiện nay, trong thực hành lâm sàng, thuốc giải lo âu được sử dụng tương
đối rộng rãi, đôi khi lạm dụng, đặc biệt là trong điều trị rối loạn lo âu lan tỏa.
Nhằm giảm thiểu sự lệ thuộc và các tác dụng không mong muốn do thuốc giải
lo âu gây ra, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu điều trị rối loạn lo âu lan tỏa
bằng thuốc chống trầm cảm, trong đó có Mirtazapin. Kết quả cho thấy thuốc
có tác dụng tốt trong điều trị rối loạn này.
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết
quả điều trị rối loạn lo âu lan toả của Mirtazapin. Vì vậy chúng tui tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng
Mirtazapin” với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị rối loạn lo âu lan tỏa bằng Mirtazapin
(Remeron).
2. Mô tả các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng ở bệnh nhân
được điều trị bằng Mirtazapin (Remeron).
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM VÀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN LO ÂU
LAN TỎA
1.1.1. Một số khái niệm
* Lo âu bình thường: là hiện tượng phản ứng tự nhiên của con người trước
những khó khăn và các mối đe dọa của tự nhiên, xã hội mà con người phải tìm
cách vượt qua và tồn tại. Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước nguy hiểm
sắp đến, để cọn con người sử dụng mọi biện pháp đương đầu với sự đe dọa. Khi
mối đe dọa không còn thì lo âu cũng hết và thường không có hay có rất ít triệu
chứng cơ thể [4], [6], [7].
Lo âu trở thành bệnh lý khi lo âu quá mức, không phù hợp với các kích
thích, gây ảnh hưởng đến cuộc sống, học tập và công việc [8].
* Rối loạn lo âu lan tỏa:là một rối loạn được đặc trưng bởi tình trạng lo
âu quá mức không kiểm soát được, lo âu nhiều chủ đề, không phù hợp với
thực tế. Lo âu xuất hiện nhiều ngày, kéo dài trên 6 tháng, kèm theo các triệu
chứng cơ thể, bao gồm: căng cơ, bồn chồn kích thích, khó tập trung hay cảm
giác trống rỗng, dễ mệt mỏi, dễ bị kích thích, rối loại giấc ngủ [9], [10].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu
Lo âu được biết đến rất sớm từ thời Hy Lạp cổ đại. Người La Mã thuộc
thời Cicero dùng từ “anxietas” để biểu lộ sự sợ hãi, e ngại và kèm theo là cảm
giác đè ép ở ngực. Trong suốt thời gian này lo âu được nói nhiều nhưng chủ
yếu trong lĩnh vực tư tưởng, đạo đức, văn học; được xem là sự trói buộc của
tâm hồn, suy nghĩ của ma quỷ [1].
Năm 1621, Robert Burton đã viết cuốn sách The Anatomy of Melancholy,
4
ông tác giả đã gợi ý rằng có mối liên quan chặt chẽ giữa cảm giác lo lắng, sợ hãi
với các biểu hiện cơ thể như khó thở, mạch nhanh, đau tức ngực, chóng mặt
[11].
Năm 1671, Richard Younge cho rằng lo âu chính là trạng thái phiền muộn khổ sở
với mọi điều trong cuộc sống, lo âu là sự trạng thái không bình thường của tâm thần
[11].
Đầu thế kỷ 18, thuật ngữ lo âu được y học nhắc tới và được đánh giá là rối
loạn tâm thần. Sách giáo khoa về tâm thần học đầu tiên ở Anh do tác giả
William Battie (1703-1776) viết, đã phân biệt được sự khác nhau giữa “điên
loạn” và “lo âu”.
Vào nửa sau của thế kỷ 19, các nhà tâm thần học Pháp và Đức bắt đầu
quan tâm đến yếu tố sinh học trong các rối loạn tâm thần. Khi nghiên cứu về
các biểu hiện của lo âu, Benedict Morel (1809 –1873) đã khẳng định rằng có
mối liên quan chặt chẽ giữa lo âu với các triệu chứng cơ thể và sự thay đổi ở
hệ thần kinh tự trị [1].
Năm 1871 Jacob DaCosta là người đầu tiên mô tả các triệu chứng tim
mạch mạn tính mà không có tổn thương thực thể và có liên quan đến những
than phiền về mệt mỏi, e sợ và buồn phiền [12].
Sự kiện có sức thuyết phục nhất trong lịch sử nghiên cứu về lo âu đó là
học thuyết của Freud (1894) về chứng suy nhược thần kinh. Lần đầu tiên khái
niệm lo âu được tiếp cận và được làm sáng tỏ về mặt bản chất. Từ suy nhược
thần kinh Freud đã tách ra 1 hội chứng riêng biệt gọi là “tâm căn lo âu”
(anxiety neurosis). Theo quan điểm của Freud, trong “tâm căn lo âu” bao gồm
hoảng sợ, e sợ quá mức, các triệu chứng cơ thể. Từ đây, thuật ngữ “lo âu
tràn ngậplơ lửng” (free floating anxiety), được hình thành với những đặc điểm
nổi bật như: lo âu quá mức, bồn chồn, dễ bị kích thích, lo sợ mạn tính [1].
5
Theo thời gian, cùng với tiến bộ của khoa học, thuật ngữ “Rối loạn lo âu
lan tỏa” dần được hình thành. Điều này được thể hiện rõ qua các ấn bản của
Sách thống kê và Chẩn đoán các rối loạn Tâm thần (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders - DSM) của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ
(American Psychiatric Association - APA).
DSM-I (APA,1952) chịu ảnh hưởng lớn từ quan niệm của Freud, theo đó
những bệnh nhân có rối loạn lo âu lan tỏa được chẩn đoán là “phản ứng lo âu”
(anxiety reaction). Tiếp đó, DSM-II (APA,1968) phân loại thành “tâm căn lo âu”
(anxiety neurosis) [2]. DSM-III (APA,1980) đã đồng thuận với quan điểm của
Klein (tách tâm căn lo âu thành rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa) và
sắp xếp phân loại các rối loạn này một cách hệ thống. DSM-III là tài liệu đầu
tiên nghiên cứu về rối loạn lo âu lan tỏa - sự kiện này đánh dấu một mốc quan
trọng trong hiểu biết của chúng ta về lo âu trong tâm thần học. Tiếp theo đó là
DSM-III-R (APA, 1987), DSM-IV (APA,1994) và DSM-IV-TR (APA,
2000), rối loạn lo âu lan tỏa được bổ xung với mức độ đầy đủ và khoa học
hơn về bố cục sắp xếp, tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất, cơ chế, dịch tễ học,
các rối loạn phối hợp [13].
Năm 1992, Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) được Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO) công bố và áp dụng chính thức trên toàn thế giới.
Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10), các rối loạn lo âu được
mô tả ở chương F4: “Các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress và dạng cơ
thể”. Trong đó tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa thuộc mục F41.1 [14].
Năm 1
2005
994
, Wittchen và cộng sự cũng
tiến hành nghiên cứu dựa
trên tiêu chuẩn chẩn đoán của DSM III đã tìm thấy tỷ lệ mắc bệnh, các
bệnh phối hợp, bản chất mạn tính của các triệu chứng [2
3
]. Năm 2001,
Hettema và cộng sự nghiên cứu so sánh về rối loạn lo âu lan tỏa trên 2 giới
6
nam và nữ [15]. Năm 2009, Michael và cộng sự nghiên cứu về đánh giá
triệu chứng và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa [26]
. Năm 2010, Bruce và cộng
sự nghiên cứu về tác dụng điều trị rối loạn lo âu lan tỏa của pregabalin và
diazepam [16], và nhiều nghiên cứu khác nữa.
1.2. BỆNH NGUYÊN- BỆNH SINH
Rối loạn lo âu lan tỏa biểu hiện đa dạng, là sự kết hợp giữa các triệu
chứng tâm thần và các triệu chứng cơ thể. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh
rối loạn lo âu cũng rất phức tạp, kết hợp giữa các yếu tố di truyền, sinh lý,
sinh hóa và các yếu tố tâm lý xã hội [1]. Rối loạn lo âu lan tỏa được xếp vào
chương các rối loạn liên quan stress trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần
thứ 10. Giả thuyết bệnh sinh của rối loạn lo âu được giải thích dựa trên 2 giả
thuyết chính là giả thuyết tâm lý học và giả thuyết sinh học.
1.2.1. Giả thuyết tâm lý học
Về tâm lý học có 2 giả thuyết cơ bản là giả thuyết phân tâm của Freud
và giả thuyết hành vi.
* Thuyết phân tâm: Học thuyết phân tâm của S.Freud (Sigmund Freud
1856-1939): Theo Freud lo âu chính là trạng thái căng thẳng nội tâm cũng
như xung lực bản năng bị dồn nén. Thuyết phân tâm cho rằng lo âu là hậu quả
của sự dồn nén giữa bản năng, dục vọng cá nhân với sự kiềm chế của đạo
đức, xã hội, luật lệ Chính trạng thái căng thẳng này tạo thành động cơ ứng
xử cho chủ thể. Đáp ứng tích cực sẽ trở thành lo âu bình thường, còn sự ức
chế sẽ tạo ra lo âu bệnh lý. Các biểu hiện đa dạng về cơ thể và tâm thần tạo
nên bệnh cảnh rối loạn lo âu lan tỏa [17].
*Thuyết hành vi : là đáp ứng có điều kiện đối với các kích thích, đặc
biệt là các kích thích từ môi truờng. Lý thuyết về nhận thức của Beck (Beck’s
Model): Căn cứ vào kết quả nghiên cứu của các thử nghiệm lâm sàng kéo dài
7
nhiều thập kỷ, Beck cho rằng lo âu bệnh lý xuất phát từ sự sai lệch trong nhận
thức về các mối nguy hiểm. Những bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa thường
nhận thấy thế giới quanh họ là nơi nguy hiểm, Họ luôn tìm cách trốn tránh
hay lập kế hoạch đối phó khi có nguy hiểm xảy ra, Họ luôn cảm giác bị ép
buộc phải đối mặt với nguy hiểm. Lý thuyết này được áp dụng làm cơ sở cho
liệu pháp nhận thức, nhằm thay đổi niềm tin về bản thân, thế giới và những
người xung quanh của bệnh nhân [1].
* Vai trò của sang chấn tâm lý:
Stress gồm hai trạng thái: một trạng thái là yếu tố kích thích (sang chấn
tâm lý) và một trạng thái là phản ứng với stress (thường là các cảm xúc mạnh,
phần lớn là các cảm xúc tiêu cực như lo lắng, buồn rầu, tức giận, ghen tuông,
thất vọng ).
* Đặc điểm gây bệnh của stress:
- Stress gây bệnh thường là những stress mạnh và cấp diễn. Tuy nhiên
cũng có những stress tuy không mạnh và cấp diễn nhưng lặp đi lặp lại nhiều
lần gây căng thẳng nội tâm vẫn có khả năng gây bệnh.
- Những stress liên quan đến những hoàn cảnh xung đột (xung đột nội
tâm làm cho cá nhân không tìm được lối thoát), những vấn đề không giải
quyết được, những mối quan hệ phức tạp giữa người với người hay đôi khi là
các nhu cầu tâm lý không được đáp ứng có thể gây ra các rối loạn lo âu [18].
* Các nhà nghiên cứu nhận thấy rối loạn lo âu lan tỏa sẽ khởi phát khi có
tác động của sang chấn tâm lý và chủ thể không tìm ra phương pháp giải
quyết được các sang chấn tâm lý này. Ngoài ra, sang chấn tâm lý còn làm
nặng thêm tiến triển của rối loạn lo âu lan tỏa. Những bệnh nhân rối loạn lo âu
lan tỏa thường có ngưỡng đáp ứng thấp hơn đối với sang chấn tâm lý và họ dễ
dàng bị bệnh khi có tác động của những sự kiện gây sang chấn nhỏ [19], [20].
8
* Vai trò của các yếu tố tâm lý xã hội
Tình trạng hôn nhân và hoàn cảnh gia đình
Theo nghiên cứu của Corcoran & Walsh (2006) [21], rối loạn lo âu lan
tỏa thường gặp ở những đối tượng đã kết hôn hơn là những đối tượng chưa
kết hôn, thêm vào đó tình trạng ly thân, ly hôn, góa bụa, mất việc làm là
những yếu tố làm tăng nguy cơ bị bệnh này. Hôn nhân không hạnh phúc,
con cái không ngoan, thất bại trong học tập, công việc, cô đơn, bạo hành
trong gia đình…có thể là các sang chấn tâm lý gây khởi phát rối loạn lo âu.
Các sang chấn tâm lý thường gặp ở bệnh nhân rối loạn lo âu là các sang
chấn tấm lý kéo dài, những sang chấn trong cuộc sống nhưng bệnh nhân
chưa tìm ra cách giải quyết.
* Tình trạng kinh tế:
Kinh tế xã hội cũng có ảnh hưởng lớn. Rối loạn lo âu lan tỏa thường gặp
ở những đối tượng có mức thu nhập thấp hay trung bình. Những người có
học vấn, nghề nghiệp ổn định ít bị rối loạn lo âu lan tỏa do cách ứng phó với
sang chấn tâm lý và khả năng tiếp cận điều trị của họ [11], [22].
* Vai trò của khí chất (nhân cách):
Những kiểu khí chất nhút nhát, e thẹn, hay sợ hãi hay cẩn thận, đề
phòng lúc nhỏ sẽ có xu hướng mắc rối loạn lo âu lan tỏa sau này [23].
Theo cách khảo sát của Eysenck, kiểu khí chất hướng nội không ổn định,
đặc biệt là khí chất dễ phiền muộn, sợ hãi, bi quan có nguy cơ rất cao dẫn
đến rối loạn lo âu lan tỏa [24]. Rối loạn nhân cách ảnh hưởng đến 10% dân
số, 50% trong số đó bị rối loạn lo âu lan tỏa [11], [24].
Một nghiên cứu
khác cho thấy 60% bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa có rối loạn nhân cách,
bao gồm nhân cách phụ thuộc, nhân cách tránh né, nhân cách ám ảnh
cưỡng bức, trong đó nhân cách lo âu tránh né chiếm tỷ lệ 22% [25].
ouana1gE6nu8NE0
