Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết Nối
đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolone acetonid trong tổn thương
Quá trình liền vết thương là một quá trình sinh học phức tạp, năng
động, diễn biến trong một thời gian nhất định. Vết sẹo được coi là lý tưởng
khi sẹo bằng phẳng với mặt da, mảnh, mềm mại, kín đáo, không ảnh hưởng
đến chức năng và thẩm mỹ [10]. Khi quá trình lành sẹo bị rối loại sẽ dẫn đến
tình trạng sẹo xấu, đặc biệt là sẹo lồi và sẹo phì đại.
Theo một số nghiên cứu, người da màu, nhất là người da đen có tỷ lệ cao
bệnh hơn nhiều so với người da trắng [65]. Hai loại sẹo bệnh lý này là hậu
quả của tăng lắng đọng quá mức collagen tại tổ chức. Trong những năm gần
đây, nhờ những tiến bộ vượt bậc trong sinh học phân tử và tế bào đó giỳp
chúng ta hiểu rõ hơn sinh bệnh học của bệnh.Tuy nhiên cho đến nay, cơ chế
sinh bệnh còn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ [15],[37].
Sẹo lồi và sẹo phì đại là những bệnh lý tuy lành tính, nhưng lại ảnh
hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống. Đặc biệt với tính chất phát triển liên
tục, sẹo lồi có thể gây biến dạng, làm hạn chế vận động các khớp. Một số
trường hợp sẹo bị loét mạn tính và có thể ung thư hóa. Vì vậy việc phòng và
điều trị sẹo lồi là rất cần thiết.
Điều trị sẹo lồi không chỉ nhằm đưa sẹo bệnh lý về trạng thái bình thường,
hạn chế tái phát sẹo, phòng tránh những biến chứng do bệnh gây nên mà còn
giải quyết yêu cầu về thẩm mỹ. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị sẹo lồi
khác nhau đã được ứng dụng như:
phẫu thuật cắt bỏ, laser, áp lạnh, xạ trị, phủ
gel silicon, tiêm 5 fluorouracil, corticossteroid vào nội tổn thương… hay phối
hợp các biện pháp trên theo nhiều cách, tuy nhiên mỗi phương pháp có những
ưu nhược điểm riêng và kết quả cũng khác nhau tùy từng nghiên cứu.
1
Theo một số nghiên cứu, Corticosteroid có tác dụng làm giảm tổng hợp
sợi collagen, glycosaminglycan. Ngoài ra, Corticosteroid còn làm giảm sản
xuất các interleukin (IL) gõy viờm dẫn đến giảm quá trình tăng sinh nguyên
bào sợi trong quá trình liền vết thương [22]. Vì vậy, nhiều tác giả trên thể giới
áp dụng biện pháp tiêm triamcinolone acetonid, một loại corticosteroid vào
nội sẹo để điều trị sẹo lồi hay sẹo phì đại [53][54][76]. Tuy nhiên khi đánh giá
kết quả, hầu hết các tác giả đánh giá chung mà không đánh giá tách biệt hiệu
quả điều trị trên từng nhóm người cú cựng chủng tộc, hơn nữa các tác giả này
cũng không nêu cụ thể liều điều trị có tác dụng tối ưu.
Ở Việt Nam hiện nay, chưa có những số liệu nghiên cứu về tỷ lệ mắc
bệnh sẹo lồi trong cộng đồng. Tại khoa Laser Phẫu thuật thẩm mỹ - Bệnh viện
Da liễu Trung ương, số bệnh nhân đến điều trị sẹo lồi ngày càng tăng. Năm
2006 có 609 lượt bệnh nhân, năm 2007 là 680 lượt bệnh nhân, và năm 2008
có 708 lượt bệnh nhân điều trị sẹo lồi trong tổng số 11668 bệnh nhân khám và
điều trị tại khoa. Điều trị sẹo lồi bằng tiêm triamcinolon nội thương tổn cũng
đã được thực hiện nhiều năm nay tại Việt nam. Tuy nhiên, chưa có nghiên
cứu nào về liều lượng, hiệu quả cũng như tác dụng không mong muốn của
điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone nội thương tổn.Vì vậy, chúng tui tiến
hành đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone
acetonid trong tổn thương” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu tình hình đặc điểm lâm sàng sẹo lồi ở bệnh nhân đến
khám tại Bênh viện Da Liễu Trung ương.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng tiêm Triamcinolone
acetonid trong tổn thương.
2
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quá trình hình thành vết thương
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu của da:
- Da cấu tạo bởi ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì; trong đó chỉ có hai
lớp trên cùng tham gia vào quá trình liền sẹo.
- Lớp đáy trong thượng bì luôn sinh sản và đẩy dần các lớp tể bào lên
trên và sừng hóa. Lớp màng đáy còn nguyên vẹn trong vết thương thỡ khụng
hình thành sẹo vì thượng bì không có collagen và tốc độ phát triển của lớp
đáy rất cao.
- Thành phần quan trọng trong lớp trung bì là collagen, tập trung thành
bó và tạo sức căng của vựng bỡ.
1.1.2. Các giai đoạn của quá trình liền vết thương:
Là một quá trình phức tạp gồm ba giai đoạn xen kẽ với nhau
1.1.2.1. Giai đoạn viêm
- Co mạch tại chỗ: hệ thống đụng mỏu khởi động kéo theo sự ngưng
kết tiểu cầu tạo nút máu đông. Tiểu cầu giải phóng một loạt các hoạt chất sinh
học (prostaglandin, serotonin, histamin) ảnh hưởng tới mạch máu, ngoài ra
còn giải phóng cỏc húa hướng động và yếu tố tăng sinh.
- Gión mạch tại chỗ: do tác động của các chất histamin, serotonin và
kinin, tính thấm thành mạch tăng cao trong 48 - 72h đầu.
3
- Phản ứng tế bào: các fibroblast bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực
bào .v.v di tản tới vùng tổn thương. Các tế bào này tiết ra các yếu tố tăng
trưởng như yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào
sợi (FGF), yếu tố tăng trưởng biến đổi (TGF), yếu tố tăng trưởng tế bào
keratin (KGF) [26]. Đặc biệt là các bạch cầu đa nhân, ngoài vai trò thực bào,
các tế bào này còn tiết ra các chất hóa hướng động và yếu tố tăng trưởng để
tăng sinh tế bào nội mạch [36] và tế bào sợi non.
1.1.2.2. Giai đoạn tăng sinh
+ Tái tạo biểu mô: Khi da bị tổn thương các tế bào sừng sản xuất ra các
cytokine và chemokine. Các yếu tổ này kích thích các tế bào gốc (stem cells)
ở da tăng sinh, phát triển và biệt hoá thành các tế bào biểu mô để phủ tổn
khuyết. Bình thường các tế bào gốc có mặt ở các nang nông và ở lớp tế bào
đáy giữa các nang lông. Vì vậy trong quá trình liền sẹo, các tế bào biểu mô
thường phát triển từ xung quanh mép vết thương vào hay từ các thành phần
khác trong lớp sâu (nang lông, tuyến bó…).
+ Tổ chức hạt: Tổ chức hạt bao gồm các tế bào viờm, tõn mạch và tế
bào sợi non trên nền của các chất collagen, fibrin, glycoprotein và
glucosaminoglycan. Các tế bào sợi non xuất hiện tại các vết thương từ ngày
thứ 2 hay 3 và tạo ra collagen, elastin, fibronectin, glucosaminoglycan.
+ Collagen: Các sợi collagen được tổng hợp mạnh vào ngày thứ 4 của
quỏ rỡnh lành vết thương và tập hợp thành các bó sợi. Số lượng collagen tăng
dần kéo theo sự tăng sức căng của vết thương, tối đa vào tuần thứ 3.
+ Quá trình hình thành tân mạch được kích thích bởi yếu tố tăng sinh
mạch (VEGF-A,B,C) được các tế bào đại thực bào, các tế bào nội mô, các tế
4
bào xơ.Các mạch máu tõn tạo phát triển, xâm nhập vào vết thương, thúc đẩy
nhanh qúa trình lành sẹo.
1.1.2.3. Giai đoạn tạo sẹo
Là giai đoạn cuối cùng, sẹo trở nên rõ ràng và chắc hơn, sẹo giảm dần
màu đỏ và nhạt màu dần. Quá trình này gắn liền với hiện tượng sửa chữa và
tổ chức lại các thành phần của sẹo uõCsc sợi collagen được sắp xếp lại. Lỳc
đầu cỏc bú sợi collagen sắp xếp lộn xộn, dần dần được sắp xếp lại theo cấu
trúc lớp song song, do vậy làm tăng sức căng của sẹo.
Quá trình lành sẹo trên thực tế không diễn biến hết giai đoạn này rồi
mới đến giai đoạn tiếp mà diễn biến đan xen nhau, đôi khi khó có thể xác định
rừ ràng từng giai đoạn cụ thể của quá trình lành sẹo.
1.2. Sự tổng hợp và thoái biến của collagen và các yếu tố ảnh hưởng.
1.2.1. Cấu trúc và sự phân bố của collagen.
Collagen là nền tảng cơ bản trong cấu trúc của mọi tổ chức, là một
dạng Protein đặc biệt, trong thành phần hầu như không cú cỏc acid amin chứa
lưu huỳnh như cystein và tryptophan.Ngược lại trong thành phần có hai loại
acid acid amin mà bình thường trong các protein khác không có là prolin và
lysin. Collagen chiếm 1/3 tổng lượng protein có trong cơ thể. Trên 90%
collagen năm trong tổ chức xương và da[50][60]
Căn cứ vào trọng lượng phân tử, số lượng các loại acid amin và cách
sắp xếp của chúng, người ta phân ra các loại (type) collagen khác nhau. Cho
tới nay, có ít nhất là 13 loại collagen đã được biết đến, tuy nhiên chỉ có 5 loại
đầu tiên là được biết một cách khá đầy đủ cả về sự phân bố cũng như chức
năng của chúng. Người ta đặc biệt quan tâm đến loại I, III collagen, chúng có
5
nhiều trong tổ chức liên kết, nhất là trong da. Trong quá trình hàn gắn vết
thương, hai loại collagen này xuất hiện rất sớm: collagen III và procollagen
thấy xuất hiện ở 24-48h sau phẫu thuật ở trẻ em. Collagen loại I bắt đầu xuất
hiện từ giờ thứ 72 trở đi và gắn liền với sự xuất hiện của cỏc nguyờn bào sợi
(NBS) trong vết thương[8][60]
1.2.2 Sự tổng hợp của collagen.
Quá trình tổng hợp collagen gồm hai giai đoạn. Giai đoạn trong tế bào
thông qua mRNA (menssage ribonucleic acide), các preproα-polypeptide và
các proα- polypeptide được tổng hợp tại hệ thống lưới nội mô. Kết thúc giai
đoạn nội bào, các chuỗi polypeptide hình thành và tạo liên kết xoắn ba, các
procollagen hình thành và được đưa ra ngoài qua hệ thống ống lưới nội mô.
Các procollagen ban đầu ở dạng hòa tan, ra ngoại bào nhờ tác động của các
chất căn bản, tạo thành các tơ collagen và nhiều tơ collagen tập hợp thành các
sợi collagen. Trong quá trình tổng hợp collagen, acid ascorbic và ion sắt (Fe
+
+
) có vai trò rất quan trọng, cùng với các enzyme hydroxylase, xúc tác cho
phản ứng thủy phân của proline và lysine, tạo ra hydroxyproline và
hydroxylysine – hai amino acide có vai trò làm ổn định trạng thái sinh lý của
cấu trúc xoắn ba, tạo chất nền cho việc hình thành các mối liên kết chéo và
đóng vai trò quyết định tạo sức căng của các sợi fibrin. Do vậy, trong trường
hợp thiếu ion Fe
++
và acid ascorbic, quá trình tổng hợp collagen sẽ bị ức chế.
Cũng như vậy, ion đồng (Cu
++
) giúp cho phản ứng ngậm oxy của lysine tạo
thành allsine và hydroxyallysine. Do vậy, trong trường hợp thiếu ion Cu
++
hoặc
yếu tố này bị khử (như trường hợp dùng penicillamine), sẽ cản trở quá
trình tổng hợp collagen gây cản trỏ quá trình lành sẹo [8][56][60].
6
1.2.3. Sự thoái biến của collagen
Trong cơ thể, hai quá trình tổng hợp và phân hủy collagen luôn ở trạng
thái cân bằng động. Sự cân bằng này chịu ảnh hưởng rất lớn vào men
collagenase. Hoạt động phân hủy collagen của collagenase trong cơ thể được
Gross và Lapiere phát hiện lần đầu tiên vào năm 1962. Tác dụng này của
collagenase cũng được Peacok khẳng định trên môi trường nuôi cấy tế bào in
vitro năm 1967. Những thay đổi hoạt động của collagenase có thể làm mất
cân bằng giữa hai quá trình tổng hợp và giỏng húa collagen gây nên các tình
trạng bệnh lý của quá trình lành sẹo. Nếu như tăng phân hủy là một hiện
tượng nguy hiểm (vì collagen là nền tảng vững chắc của tổ chức) thì ngược lại
khi hoạt tính của men collagenase giảm sẽ làm tăng sự xơ hóa do tăng lắng
động collagen quá mức tại tổ chức.
Nếu chúng ta chủ động can thiệp vào quá trình trên chúng ta có thể đạt
được mục đích điều trị; tăng nhanh quá trình liên sẹo trong các tổn thương
chậm liền sẹo hay làm chậm quá trình liền sẹo trong điều trị các tổn thương
sẹo bệnh lý như trong các trường hợp sẹo lồi, sẹo phì đại [28][47][52][6].
Trong cơ thể enzyme collagenase chịu sự tác động điều chỉnh bởi nhiều
yếu tố. Chisnh các nguyên bào sợi (NBS) vừa sản xuất men collagenase, vừa
sản xuất ra chất ức chế collagnease. Một trong số các chất ức chế men này là
TIMP (Tissue Inhibitor of Metallo Proteinase), một glycoprotein có trọng
lượng phân từ 30.000 Daltons. Một số men proteinkinases hay các cytokine
như TGF – beta, acide retinoid có tác dụng làm tăng sản xuất TIMP từ đó
gây ức chế colagenase một cách gián tiếp và làm giảm quỏ rỡnh giỏng húa
collagen [59].
7
Nghiên cứu của IM và cộng sự (1975) cho thấy hormon glucocorticoid
của cơ thể có vai trò ức chế sự tổng hợp và sản xuất collagen. Tiờm
glucocorticoid tại chỗ không những có tác dụng ức chế tổng hợp các protein
nói chung đặc biệt là collagen, đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ thoái biến của
collagen [43].
Theo một nghiên cứu mới đay của Wen- Sheng cho thấy corticosteroid
có tdungj làm giảm các yếu tố tăng sinh các mach mau (VEGF), đặc biệt là
VEGF-A( hình 1) tai tổ chức sẹo, dẫn độn ức chế tang sinh các mach mau tan
tao, một yếu tố quan trọng hình thành và phất triển sẹo lồi
Hình 1.1. Glucocorticoid có tác dụng ức chế VEGF-A sau 7 ngày điều trị. VEGF-
A trong thương tổn sẹo trước điều trị (A), sau điều trị(B) (Wen- Sheng Wu et al.
Juornal of Investigative Dermatology. March (2006) 126, 1264-1271)
Hơn nữa, tác giả Wen- Sheng Wu cũng chứng minh được rằng tiêm
steroid tại chỗ có tdung ức chế sự nhan len của các tb xơ và đưa ra cơ chế về
ức chế của glucocoricoid đối với sự nhân lên của tb xơ(hỡnh 2)
Steroid (TAC)
8
B
A
InsulinGF
Hình 2. Cơ chế ức chế của steroid đối với sự nhân lên của các tế bào
(Wen- Sheng Wu et al. Juornal of Investigative Dermatology. March (2006)
126, 1264-1271)
Retinoid acide có tác dụng tăng quá trình giỏng húa của các sợi
collagen thông qua việc ức chế sinh tổng hợp collagenase và tăng sản xuất
TIMIP của cỏc nguyờn bạo sợi [6][72].
Ngược lại, sử dung một số thuốc chống cơn động kinh như Phenytoin
có thể làm tăng sự lắng đọng collagen, tác dụng này có được thông qua việc
làm giảm quá trình phân hủy collagen [21]
Các yếu tố EGF (epidermal growth factor) và TGF-
β
(transforming
growth factor -
β
), là các cytokine có nguồn gốc từ tổ chức bào, tế bào biểu
mô và tiểu cầu vừa có khả năng làm giảm phân hủy collagen và tăng sự lắng
đọng collagen tại vết thương [8][24][29]. Ngược lại với cytokine trên, bFGF
(basic fibroblast factor) – cũng được tiết từ nhiều loại tế bào da, lại có khả
năng gây ức chế sản xuất collagen [46].
9
GR
VEGFR
Tăng sinh
Giảm sự nhân
lên của TB
↓
VEGF
F
↓IGF1
Interleukin – 1 (IL-1), một loại cytokine gõy viờm được tiết ra từ các tế
bào bạch cầu đơn nhân, đại thức bào tại vùng tổn thương cũng có tác dụng
kích thích sản xuất men collagenase. Sự có mặt quá mức của collagen sẽ kích
hoạt các tế bào đơn nhân, đại thực bào và các tế bào lympho tăng sản xuất IL-
1, kích thích sản xuất ra men colllagenase, làm tăng quá trình phá hủy tổ chức
liên kết. Với khả năng này, IL – 1 đã và đang được nghiên cứu, ứng dụng
trong điều trị các tổn thương sẹo lồi hay sẹo phì đại [68].
Các nghiên cứu cũng cho thấy, hormon giới tính như: estradiol,
tesrosterone, progesterone đều không làm thay đổi đến hoạt tính cũng như
hàm lượng men collagenase được tạo ra [25][29][33].
1.3. Sẹo lồi:
Năm 1806, Jean Louis Alibert (1768 – 1837) lần đầu tiên mô tả về một
tình trạng bệnh lý của da có sự phát triển giống như bệnh ung thư. Ông
gọi tên là Cancroides. Đến năm 1816, tác giả đổi tên thành Chesloide để
chỉ ra những tổn thương ở da có xu hướng phát triển rộng ra, gây co kéo
và phát triển 10ang tục, lấn vào tổ chức lành như những càng cua. Đến
năm 1825, bệnh được gọi theo tiếng Anh là Keloid và tên này được
10ang đến ngày nay [13][6][23].
1.3.1 Dịch tễ học và nguyên nhân bệnh:
1.3.1.1 Dịch tễ học:
Tỷ lệ mắc bệnh sẹo lồi được các tác giả đưa ra là rất khác nhau, tùy
theo cộng đồng người được khảo sát, từ 16% trong số người lớn ở Zaire đến
0.09% trong cộng đồng người Anh. Nhìn chung, các tác giả đều thống nhất
cho rằng tỷ lệ bệnh ở người da đen là cao hơn bất kỳ cộng đồng nào khác.
10
Theo Matas (1896), tỷ lệ bệnh giữa người da đen và da trắng là 9/1.
Geschickter và Lewis (1935), cho rằng tỷ lệ này là từ 6/1 đến 18.7/1. Còn
theo Ketchum (1974), tỷ lệ này là từ 5/1 đến 15/1 [47].
Alhady (1969), qua nghiên cứu thấy những người thuộc quần đỏa
Hawaii có sẹo lồi nhiều gấp 5 lần ở người gốc Nhật, gấp 3 lần ở người gốc
Trung Quốc [28][68]
Albert và cộng sự (1993) cho rằng, chưa bao giờ thấy sẹo lồi ở người
bạch tạng. Giải thích cho các kết quả thống kê trờn, cỏc tác giả cho rằng có
thể có mối liên quan giữa gen qui định mật độ sắc tố bào của da với việc hình
thành sẹo bệnh lý của các cá thể [68].
1.3.1.2. Tuổi bị bệnh:
Sẹo lồi có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn phát triển nào của cơ thể, tuy
nhiên, thực tế cho thấy các sẹo bệnh lý này thường gặp nhất ở độ tuổi từ 10
đến 30 tuổi [6]. Ketchum và cộng sự (1974) cho rằng đây là lứa tuổi hay bị
chấn thương và sức căng da lớn ở lứa tuổi này cũng là điều kiện thuận lợi cho
sự xuất hiện sẹo lồi [47]. Mặt khác ketchum (1974), Rockwell (1988) còn cho
rằng, mức độ tổng hợp collagen ở da người trẻ tuổi lớn hơn ở người cao tuổi,
điều này có thể liên quan đến việc tăng tiết của 11ang11ơ11 tăng trưởng – SH
(stimulating 11ang11ơ11) [47][68].
1.3.1.3. Giới
Đa số các nghiên cứu đều cho thấy khả năng bị sẹo lồi ở nam giới và nữ
giới là tương đương nhau (Cosman 1961, Ketchum 1974 ) [28].
Tuy nhiên, Jacobsson (1948); Edgerton, Hanrahan, Davis (1951) và
Koomin (1964) lại cho rằng, phụ nữ trong thời kỳ mang thai có khả năng bị
11
bệnh cao hơn so với nam giới. Có thể có sự liên quan đến việc tăng lượng
hormone sinh dục nữ trong thời kỳ thai nghén [28]. Cosman và Wolff (1974)
khẳng định rằng, tỷ lệ sẹo bệnh lý ở nữ giới cao hơn nhiều so với ở nam giới,
Theo các tác giả, nguyên nhân chủ yếu ở đây chỉ đơn giản là do phụ nữ áp
Xz82HozVebc8y0a
pUM4VkLwz50Y7KM
