Đại cơng
giải phẫu - sinh lý thị giác

Mắt và đờng dẫn truyền thị giác cùng trung khu phân tích thị giác ở não cấu
thành cơ quan thị giác. Thị giác là một giác quan đem lại nhiều thông tin nhất (70%)
cho cuộc sống của một con ngời. Về phơng diện giải phẫu ngời ta chia cơ quan thị
giác ra làm ba bộ phận chính:
- Nhãn cầu.
- Bộ phận bảo vệ và bộ phận phụ thuộc nhãn cầu.
- Đờng dẫn truyền và trung khu thị giác.
1. Nhãn cầu(Eye ball):
Nhãn cầu có dạng hình cầu với lớp vỏ là củng mạc (4/5 đến 5/6 diện tích ở phía
sau) và giác mạc (1/5 đến 1/6 diện tích ở phía trớc), đờng kính trớc sau 23-24mm,
chu vi 75m, thể tích 6,5ml, trọng lợng khoảng 7-7,5g. Cấu tạo chính của nhãn cầu
gồm ba lớp màng bọc và chứa bên trong đó là các môi trờng trong suốt. Các lớp
màng bọc tạo cho nhãn cầu trở thành một buồng tối, các môi truờng trong suốt đóng
vai trò nh các thấu kính hội tụ. Các yếu tố đó làm cho nhãn cầu giống nh một máy
ảnh. Hình 1.1 : Thiết đồ cắt đứng dọc nhãn cầu
1. Giác mạc; 2. Kết mạc; 3. Củng mạc; 4. Thị thần kinh; 5. Tiền phòng; 6. ống
Schlem; 7. Mống mắt; 8. Thể mi; 9. Hậu phòng; 10. Thể thuỷ tinh; 11. Dây Zinn; 12.
Hắc mạc; 13. Võng mạc; 14. Dịch kính; 15. Hoàng điểm; 16. Tĩnh mạch xoắn; 17.
Động mạch mi sau

- Màng Bowmann: đợc coi nh là màng đáy của lớp biểu mô, dai, phẳng và
thuần nhất, dày chừng 10àm. Màng Bowmann không tái tạo khi bị tổn thơng.

2
- Lớp nhu mô: dày khoảng 400àm, chiếm 4/5 bề dày giác mạc, đợc cấu tạo bởi
những lá mỏng chất collagen sắp xếp song song với bề mặt giác mạc, xen kẽ đó là các
tế bào sợi keratocyte.
- Màng Descemet là ranh giới giữa hai lớp nhu mô và nội mô, dày chừng 10àm,
bằng phẳng, thuần nhất và dai. Có thể coi nó nh màng đáy của nội mô.
- Lớp nội mô: Cấu tạo bởi một lớp duy nhất các tế bào hình đa diện, dẹt. Mật độ
tế bào nội mô khoảng 2.500TB/1mm
2
. Nội mô đảm bảo cho sự trong suốt của giác
mạc. Khi bị tổn thơng, tế bào nội mô không có khả năng tái tạo. Để che phủ vị trí bị
tổn thơng, các tế bào nội mô lân cận phải dẹt phẳng ra để tăng diện tích do đó làm
cho mật độ tế bào nội mô bị giảm đi.
Phân bố thần kinh cho giác mạc là nhánh mắt của dây V.
1.1.2. Củng mạc (Sclera): là lớp vỏ nhãn cầu với 4/5 diện tích ở phía sau. Củng
mạc chiếm 4/5 diện tích ở phía sau của phần vỏ nhãn cầu. Củng mạc là một mô xơ rất
dai, màu trắng nhạt, độ dày không đồng đều. Củng mạc dày nhất ở cực sau, chỗ gần
đĩa thị (1-1,35mm). Tại vùng rìa, củng mạc dày 1mm và mỏng hơn ở xích đạo (0,4-
0,6mm), chỗ mỏng nhất của củng mạc là nơi bám của cơ thẳng: khoảng 0,3mm.
Củng mạc có cấu tạo ba lớp không rõ ràng:
- Lớp thợng củng mạc dới bao Tenon gồm những mô sợi lỏng lẻo liên kết với
các mạch máu.
- Lớp nhu mô gồm những bó collagen có cấu tạo hình gợn sóng.
- Lớp trong cùng gồm các sợi nhỏ hơn.
Củng mạc đợc nuôi dỡng bởi các mạch máu thợng củng mạc ở phía lớp ngoài
và các mạch hắc mạc ở phía lớp trong. Nhu mô củng mạc rất ít thần kinh và cũng
đợc xem nh vô mạch. Với đặc điểm cấu tạo và nuôi dỡng này, củng mạc khi bị vết

chủng tộc da trắng thì đây là màu xanh nớc biển), lớp sau chứa sắc tố đen.
+ Thể mi (Ciliary body): gồm hai phần
- 1/3 trớc là phần nhô về phía trong nhãn cầu gồm có cơ thể mi do dây III chi
phối làm nhiệm vụ điều tiết. Khi cơ thể mi co lại thì dây chằng Zinn chùng lại, thể
thuỷ tinh phồng lên làm tăng lực khúc xạ chung của mắt. Các nếp thể mi chứa các
đám rối mao mạch làm nhiệm vụ tiết thuỷ dịch.
- 1/3 sau là vùng phẳng của thể mi (pars plana) đợc giới hạn ở phía sau bởi
vùng ora serrata của võng mạc.

4
+ Hắc mạc (the Choroid): là mô liên kết có chứa rất nhiều mạch máu với lu
lợng rất dồi dào làm nhiệm vụ nuôi dỡng cho các chi tiết giải phẫu khác lân cận và
nhiều sắc tố đen để tạo ra một buồng tối của nhãn cầu.
1.1.4. Võng mạc (the Retina):
Võng mạc là một mô mỏng, trong suốt, lót trong cùng của các lớp màng bọc
nhãn cầu đi từ vùng đáy (ora serrata) đến gai thị.
Về phơng diện lâm sàng ngời ta còn phân ra:
- Võng mạc trung tâm: một vùng trung tâm cực sau 5 - 6mm.
- Vùng hoàng điểm (macula) là một vùng võng mạc ở chính trung tâm có hình
bầu dục mà đờng kính dọc là 1,5mm và đờng kính ngang là 2mm.
- Vùng vô mạch trung tâm có đờng kính chừng 500àm-600àm là vùng hoàn
toàn tế bào nón, không có tế bào que.
- Vùng trung tâm hoàng điểm (cũng là trung tâm của vùng mô mạch - foveola)
còn gọi là hố trung tâm tơng ứng với điểm định thị của mắt. Khi soi đáy mắt ta sẽ
thấy vùng này màu vàng da cam sẫm hơn xung quanh và có một chấm sáng chói, gọn
đợc gọi là ánh trung tâm hoàng điểm. Đờng kính của hố trung tâm khoảng 200-
300àm.
Vùng này tập trung toàn tế bào nón và đặc biệt là ở đây có bao nhiêu tế bào cảm
thụ thì có bấy nhiêu sợi trục thần kinh do đó có khả năng phân tích thị giác cao cho
thị lực cao nhất - đó là thị lực trung tâm.

tia cực tím.
- Lớp tế bào nón và que.
- Màng ngăn trong: có những lỗ nhỏ cho các trụ giác của tế bào nón và que
xuyên qua.
- Lớp nhân ngoài: gồm hai nhóm nhân, nhóm ở phía ngoài là tập hợp nhân của
các tế bào nón, nhóm ở phía trong là tập hợp nhân của các tế bào que.
- Lớp rối ngoài: là nơi tiếp xúc giữa các trụ giác của các tế bào que và nón với
các trụ của các tế bào lỡng cực. Trên lâm sàng, đây là vùng hay tích tụ các xuất
tiết hay xuất huyết của võng mạc.
- Lớp nhân trong: là tập hợp nhân của các tế bào lỡng cực và các tế bào liên
hợp, đó là các tế bào đuôi ngắn (amacrine), tế bào ngang, tế bào đỡ (Muller).
- Lớp rối trong: nơi tiếp giáp giữa các tế bào vừa nêu ở lớp nhân trong với các trụ
của tế bào hạch.

6
- Lớp tế bào hạch: các tế bào này cho các sợi trục (axon) tập trung về gai thị tạo
ra thị thần kinh.
- Lớp sợi thần kinh: bao gồm các sợi trục (axon) của các tế bào hạch, lớp sợi
thần kinh mỏng ở ngoại vi tập trung và dày lên ở bờ gai thị và để tạo nên thần kinh số
II - dây thần kinh thị giác.
- Lớp màng ngăn trong: là một màng mỏng áp sát ở mặt trong võng mạc. Dịch
kính cũng đợc gắn vào lớp màng này bằng những liên kết dạng sợi mịn.
+ Phân bố mạch máu võng mạc:
Có hai hệ thống mạch máu nuôi võng mạc.
- Hệ thống mạch máu hắc mạc: tới máu cho các lớp phía 2/3 ngoài của võng
mạc cảm thụ.
- Hệ thống động mạch trung tâm võng mạc: Động mạch trung tâm võng mạc là
một nhánh bên của động mạch mắt tới máu cho các lớp phía 1/3 trong của võng mạc
cảm thụ.
Một đặc điểm quan trọng của động mạch võng mạc là các nhánh của nó phân

thẳng với tĩnh mạch thợng củng mạc, đó là các tĩnh mạch nớc.

Hình 1.5: Cấu tạo góc tiền phòng
AC: tiền phòng; C: Giác mạc; I: mống mắt; PC: hậu phòng
CS: ống Schlemm; D: Màng Descemet; Z: các dây treo Zinn;
CP: thể mi; CM: cơ thể mi; L: thể thuỷ tinh; SC: củng mạc; V: dịch kính

Thuỷ dịch đợc thể mi sản xuất, tiết ra hậu phòng. Dòng thuỷ dịch đi qua lỗ
đồng tử ra tiền phòng rồi qua vùng góc mống mắt - giác mạc để thoát ra ngoài. Thuỷ

8
dịch bình thờng trong suốt có tỷ trọng lớn hơn nớc, hệ số chiết quang 1,336, độ
nhớt 1,025-1,040, áp lực thẩm thấu m0sm. Thuỷ dịch đợc liên tục sinh ra và lu
thông với tốc độ khoảng 2-3àl/1' để đảm bảo ba chức năng rất quan trọng:
- Duy trì nhãn áp, duy trì hình thể nhãn cầu: nếu dòng thuỷ dịch bị ứ trệ thì nhãn
áp sẽ tăng gây bệnh glocom. Nếu thuỷ dịch đợc sản xuất không đủ gây hạ nhãn áp,
teo nhãn cầu.
- Tham gia việc chuyển hoá, nuôi dỡng một số chi tiết giải phẫu vô mạch ở
phần trớc nhãn cầu nh giác mạc, thể thuỷ tinh, vùng bè.
- Là môi trờng trong suốt cho ánh sáng đi qua và góp phần hội tụ các tia sáng
vào võng mạc.

lẻo ở tuổi già.
Một chức năng rất quan trọng của thể thuỷ tinh là hội tụ ánh sáng vào võng mạc
do công suất hội tụ của nó là 12D và có thể thay đổi công suất này nhờ sự thay đổi độ
cong của hai mặt trớc sau qua cơ chế điều tiết.
1.2.3. Dịch kính (the Vitreous body):
Khoang dịch kính chiếm 2/3 sau thể tích nhãn cầu với giới hạn ở phía trớc là
thể thuỷ tinh và vòng các dây chằng Zinn, ở phía sau là võng mạc và gai thị.
Dịch kính có cấu tạo dạng gel, lớp ngoài cùng của khối dịch kính đông đặc thành
màng (màng bọc dịch kính). Giữa khối dịch kính và võng mạc có những chỗ dính chặt
nhất là ở vùng pars plana (vùng nền của dịch kính), quanh gai thị và vùng hoàng
điểm. ở phía trớc, khối dịch kính dính vào mặt sau thể thuỷ tinh bởi dây chằng
Wierger, dây chằng này chắc ở ngời trẻ, lỏng lẻo ở tuổi già. Vì vậy khi đục thể thuỷ
tinh tuổi già có thể dễ dàng lấy bỏ toàn bộ thể thuỷ tinh (lấy bỏ thể thuỷ tinh trong
bao).
2. Bộ phận bảo vệ và phụ thuộc nhãn cầu
2.1. Hốc mắt:
Hốc mắt là một hốc xơng có hình tháp mà đáy thì mở ra phía trớc và gần nh
vuông (bờ hốc mắt) và đỉnh ở phía sau, nơi tơng ứng với lỗ thị giác và thông với tầng
giữa của đáy sọ. Hốc mắt có bốn thành:
- Thành trên (trần hốc mắt): rất mỏng và dễ vỡ, ngăn cách hốc mắt với mặt dới
của não trớc. Có thể mở thành trên sau khi đi qua xơng trán và vén não trớc để tiếp
cận các tổn thơng bệnh lý của hốc mắt. ở phía trớc ngoài nơi gần bờ hốc mắt có
một chỗ hõm là vị trí của tuyến lệ chính. ở thành trên đoạn phía trớc còn liên quan
với xoang trán.
- Thành trong: gần nh theo mặt phẳng đứng dọc. ở phía trớc, nơi sát gần bờ
hốc mắt là hố lệ chứa túi lệ. Liên quan của thành trong từ tr
ớc ra sau là: khoang mũi,

10
xoang sàng và xoang bớm. Thành trong rất mỏng, có chỗ chỉ 0,2-0,3mm do đó có

Hình 1.7: Thiết đồ cắt đứng dọc mi
trên

1: Cơ vòng cung mi; 2: Tuyến mồ hôi;
3: Nang lông; 4: Tuyến Zeis; 5: Lông
mi; 6: Tuyến Moll; 7: Phần mi của cơ
vòng cung mi; 8: Phần dới sụn của
cơ vòng cung mi; 9&13: Động mạch
nuôi mi; 10: Tuyến Meibomius; 11:
Tuyến Wolfring; 12: Nếp gấp kết
mạc; 14: Tuyến Krause; 15: Cơ
Muler; 16: Cân cơ nâng mi trên; 17:
Tổ chức mỡ 11
Mi mắt đợc cấu tạo bởi da - cơ - sợi và niêm mạc. Trên thiết đồ cắt đứng dọc mí
mắt từ trớc ra sau gồm có:
- Da: rất mịn, mỏng và đàn hồi.
- Cơ vòng cung mi: Đảm nhận thức năng nhắm, chớp mắt do dây VII chi phối.
- Cân cơ nâng mi trên: Cơ này xuất phát từ vòng Zinn ở gần đỉnh hốc mắt tới bám
vào sụn mi ở bờ trên và mặt trớc và có những nhánh bám da. Cơ do dây III chi
phối có tác dụng nâng mi trên, mở mắt. Nếu cơ này bị liệt sẽ gây chứng sụp mi.
- Sụn mi: Khung sụn xơ hình thành bởi sụn mi trên và sụn mi dới đợc căng ra
hai bên bởi dây chằng mi trong bám vào bờ trong xơng hốc mắt và dây chằng mí
ngoài, bám vào bờ ngoài xơng hốc mắt. Sụn mi đối với mí mắt đợc ví nh xơng
chi đối với chi thể. Gọi là sụn nhng thực ra đây chỉ gồm các mô sợi kết chặt lại mà
hoàn toàn không có sụn. Sụn mi dài chừng 3cm dày 1mm. Sụn mi trên cao chừng
1cm, sụn mi dới cao chừng 0,4 cm hơi cong với chiều lồi ra phía trớc, mặt lõm
hớng ra phía sau tạo cho mí ôm sát nhãn cầu. Trong lòng sụn chứa các tuyến

- Cơ thẳng trong, cơ thẳng ngoài: Đảm bảo chủ yếu cho động tác liếc trong, liếc
ngoài. Thần kinh chi phối cơ thẳng trong là dây III, cho cơ thẳng ngoài là dây VI.
Các cơ thẳng đều có nguyên ủy ở vòng Zinn (vòng gân bao quanh lỗ thị ở đỉnh
hốc mắt) và đi ra trớc rồi bám vào củng mạc phần trớc nhãn cầu ở các phía tơng
ứng. Nếu nối các điểm bám của bốn cơ này lại sẽ đợc một vòng xoáy (vòng xoáy
Tillaux) mà điểm gần rìa nhất là ở điểm bám của cơ thẳng trong (cách rìa 5,5 mm),
thứ tự đến cơ thẳng dới (6,5 mm), thẳng ngoài (6,9 mm) và xa nhất là thẳng trên (7,7
mm).
- Cơ chéo lớn và cơ chéo bé (Còn gọi là cơ chéo trên, cơ chéo dới):
Cơ chéo lớn xuất phát từ vòng Zinn đi tới một ròng rọc ở góc trên trong ngay sau
bờ xơng hốc mắt. Sau khi qua ròng rọc, cơ quặt ra phía sau ngoài đi xuống bám vào
góc phần t sau - trên - ngoài của nhãn cầu. Tác dụng chủ yếu của cơ chéo lớn là liếc
mắt xuống dới. Thần kinh chi phối cơ chéo lớn là dây IV.
Cơ chéo bé xuất phát từ góc dới trong, ngay sau bờ xơng hốc mắt đi ra phía
sau ngoài, bám vào củng mạc ở góc phần từ sau - dới - ngoài của nhãn cầu tác dụng
chính của nó là liếc mắt lên trên. Thần kinh chi phối cơ chéo bé là dây III.
2.4. Kết mạc (màng tiếp hợp, conjunctiva ):
Là một màng keo mỏng, trong có cấu tạo gồm lớp biểu mô lát tầng không sừng
hoá và lớp nhu mô dạng xơ sợi chứa các tuyến lệ phụ.
Kết mạc đi từ bờ tự do của mí mắt trải mặt sau mi rồi quặt ra trớc, trải lên bề
mặt của phần trớc nhãn cầu cho tới vùng rìa và ở đây thì biểu mô kết mạc liên tục
với biểu mô giác mạc. Cấu trúc nh vậy của kết mạc tạo ra một túi mở ra phía trớc ở
khe mi. Có thể chia kết mạc ra các phần:
- Kết mạc mi: bám chặt vào sụn, không thể bóc tách ra đợc.
- Kết mạc túi cùng: là đoạn gấp lại giữa kết mạc mi và kết mạc nhãn cầu. Có các
túi cùng trên và dới là sâu và rõ. Túi cùng trên sâu nhất, chừng 14mm. 13
- Kết mạc nhãn cầu: kết mạc thì trong, mỏng áp lên bề mặt củng mạc có màu


2.5. Lệ bộ:
Gồm phần tiết nớc mắt là các tuyến lệ, phần phân phối nớc mắt là mi mắt với
các tuyến Meibomius và phần bài tiết nớc mắt (lệ đạo).

14

Hình 1.10 Sơ đồ lệ bộ
1&2. Tuyến lệ chính; 3. Lệ quản trên; 4. Lệ quản dới; 5. Túi lệ; 6. ống lệ mũi

2.5.1. Phần tiết nớc mắt (secretory system):
Tuyến lệ chính nằm trong một hốc xơng ở trần hốc mắt phía trên ngoài, ngay
sau bờ xơng hốc mắt. Có khoảng 10-12 lỗ tiết của tuyến lệ chính nằm ở túi cùng kết
mạc phía trên ngoài.
Các tuyến lệ phụ nằm rải rác ở kết mạc: các tuyến Krause ở túi cùng trên, dới

ra khỏi nhãn cầu. Từ đây trở ra võng mạc các sợi thần kinh không có bao myelin. Đoạn
tiếp theo của thần kinh thị giác là đoạn đi trong hốc mắt dài chừng 3cm. Đoạn này
hơi uốn khúc để giúp cho nhãn cầu dễ chuyển động. ở đoạn 8 - 15mm sau nhãn cầu,
dây thần kinh thị có động mạch và tĩnh mạch trung tâm võng mạc đi trong trục của nó.
Tiếp đến là đoạn nằm trong ống thị giác dài chừng 0,6cm. Dây thần kinh đoạn này nằm
khít trong ống xơng cho nên khi có chấn thơng xơng hốc mắt thì rất dễ gây mất thị
lực do sự di lệch của xơng gãy hoặc chảy máu chèn ép. Sau khi ra khỏi ống xơng
dây đi tiếp về phía sau là đoạn trong sọ dài chừng 1cm. Tổng cộng dây II dài khoảng
hơn 5cm. Về mặt ứng dụng lâm sàng có thể chia dây ra làm hai đoạn: đoạn trớc có bó
mạch đi trong trục của dây, khi có sự chèn ép sẽ gây ứ phù gai thị, cơng tụ hệ thống
tĩnh mạch trung tâm võng mạc. Đoạn sau dễ bị viêm trong quá trình viêm của các
xoang lân cận gây chứng viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu.
- Giao thoa thị giác (optic chiasma): Là một dải dẹt, thon và gần vuông, kích
thớc 5 x 12mm, dày 3 - 4mm hai góc trớc ngoài nối với hai dây thần kinh thị giác,

16
hai góc sau ngoài nối với dải thị giác. Mặt trên của giao thoa là lá trên thị và vùng
phễu với sàn của não thất IV và rễ trong của dải khứu giác). Mặt dới có tuyến yên
nằm trong hố yên. Hai cạnh ngoài tiếp xúc với xoang tĩnh mạch hang. Bệnh lý u của
tuyến yên ảnh hởng rất rõ tới giao thoa thị giác biểu hiện trên lâm sàng bằng những
chỗ khuyết đặc hiệu trên thị trờng.
- Dải thị giác (optic tract): Tiếp liền góc sau ngoài của giao thoa thị. Dải thị
giác có hình trụ hơi dẹp đi hớng ra sau và chếch ra ngoài trông nh một dây đai thắt
quanh cuống não (Fig. 669). Những sợi thần kinh ở trong dải thị cuối cùng chia làm
hai bó: Các sợi của bó ngoài tận cùng ở thể gối ngoài và phần sau đồi não (pulvinar),
bó trong tận cùng ở thể gối trong.
- Các tia thị giác Gratiolet (optic radiation): Từ thể gối ngoài tia thị đi ra phía
trớc ngoài tạo nên cuống thị rồi lại tiếp tục toả ra và vòng về phía sau nh nan quạt
và chia làm hai bó chính: bó trên toả ra và đi tới phía trên sừng thái dơng của não
thất bên và từ đấy tiếp tục đi tới thành ngoài của sừng chẩm và tận cùng ở mép trớc