1 BỆNH MẠCH VÀNH

MỤC TIÊU:
1. Nêu 10 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
2. Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thiếu máu cơ tim mãn tính.
3. Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng đau thắt ngực không ổn định
4. Chẩn đoán phân biệt đau thắt ngực không ổn định
5. Trình bày lâm sàng và cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp.

Bệnh mạch vành là một bệnh rất thường gặp trong số các bệnh tim ở các nước
phát triển. Bệnh thường sinh ra do lắng động mỡ ở lớp dưới nội mạc tại các mạch
vành. Tình trạng xơ vữa tiến triển dần dần kết quả là hình thành cục máu đông gây
thuyên tắc trong lòng mạch. Biến chứng chủ yếu của bệnh mạch vành là gây cơn
đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và đột tử.
Về dịch tễ học, bệnh chiếm khoảng 6% ở nam >50 tuổi. Ở Châu Âu hàng năm
có thêm khoảng 0.3- 0.6 % người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm chiếm
khoảng 120- 250 người chết/100.000 dân ở các nước công nghiệp phát triển. Tỉ lệ
này tăng lên với tuổi: 800- 1000 người chết/ 100.000 dân ở lứa tuổi 65-74 đối với
nam, 300/100.000 đối với phụ nữ cùng lứa tuổi. Ở Việt Nam hiện nay bệnh có xu
hướng ngày càng tăng.

1. BỆNH THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH:

1.2. Giải phẫu bệnh:
Một hoặc nhiều động mạch vành bị hẹp do mảng xơ vữa. Có vùng hoại tử và xơ
trong cơ tim, thông thường khu trú trong lớp dưới nội tâm mạc. Thất trái có thể
phì đại.
1.3. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng chính của thiếu máu cục bộ mãn tính là đau thắt ngực, có 5 đặc điểm
chính:
- Đau cảm giác đè nặng hay ép sâu trong tạng , hiếm hơn là đau dữ dội, hay cảm
giác đau nhói như dao đâm, kim châm.
- Đau dưới xương ức. Đôi khi chỉ đau bên phải hay bên trái, sau lưng hay thượng
vị.
- Cơn đau có thể lan từ ngực lên cằm, cổ hay cánh tay. Đau lan xuống mặt trụ
của cánh tay trái.

- Đau thường xuất hiện khi gắng sức, stress, hút thuốc lá hoặc những tình huống
làm tăng nhu cầu oxy cơ tim như nhịp tim nhanh, tăng huyết áp nặng.
- Đau thường thoáng qua, kéo dài từ 2 phút đến 20 phút. Đau giảm khi ngừng
gắng sức hay ngậm nitroglycerin. Đau kéo dài trên 30 phút thường gặp trong
nhồi máu cơ tim, dưới 2 phút ít khi là thiếu máu cục bộ cơ tim.
Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh mạch vành dựa
trên các yếu tố sau:
- Đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính
chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ
đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates.
- Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên
- Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên
Phân loại chức năng cơn đau thắt ngực ( Theo hiệp hội tim mạch Canada- CCS):

Độ Đặc điểm Chú thích
I Những hoạt động thể lực bình thường

triglycerid). Ngoài ra một số xét nghiệm khác cũng cần làm khi nghi ngờ những
nguyên nhân khác bên ngoài gây thiếu cung cấp máu cơ tim hoặc tăng nhu cầu oxy cơ
tim như: cường giáp, lạm dụng ma tuý,…
1.4.1Điện tâm đồ(ECG):
Là biện pháp thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành
Tiêu chuẩn thông dụng để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim là đoạn ST chênh
xuống, nằm ngang hay dốc xuống ít nhất là 0.1 mV. Có tới 60% bệnh nhân có cơn
đau thắt ngực ổn định nhưng ECG bình thường. Vì thế nên ghi điện tim trong cơn
đau ngực vì nó cho phép thấy các biển đổi trên điện tim một cách rõ ràng hơn.

Hình 1
1.4.2.Nghiệm pháp gắng sức: Được chỉ định cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định mà khả năng còn nghi ngờ
dựa trên tuổi, giới, triệu chứng, có thể kèm theo block nhánh phải hoặc ST chênh
xuống<1mm lúc nghỉ. Nghiệm pháp gắng sức thường dùng là:Thảm lăn và xe đạp.
4

Mục đích của nghiệm pháp này là làm tăng nhịp tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim,làm
xuất hiện những biến đổi trên điện tâm đồ
Ngoài ra còn nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc như dobutamin, arbutamine,
dipyridamole , adenosin.

1.4.3. Phóng xạ đồ tưới máu cơ tim:
Dùng chất phóng xạ đặc hiệu như Thalium 201 hoặc technectium gắn với cơ tim
để đo mức độ tưới máu. Độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp này khá cao (89 và

không thể kết luận được.
2. Đau thắt ngực không ổn định(ĐTNKOĐ):
ĐTNKOĐ và nhồi máu cơ tim gọi chung là hội chứng vành cấp. Hội chứng vành cấp
là một trong những cấp cứu tim mạch và đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng với
tỉ lệ mắc và tử vong khá cao. Tại Hoa kỳ chỉ trong năm 1996, có tới 1.433.000 trường
5

hợp nhập viện vì ĐTNKOĐ và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và trong năm
1997 có 5.315.000 trường hợp tới các phòng khám cấp cứu ở Mỹ vì đau ngực và các
triệu chứng có liên quan. Tại một số nước khác cũng có một số lớn bệnh nhân nhập
viện hàng năm vì ĐTNKOĐ và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Hai loại bệnh
này nguy hiểm không kém gì nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và do đó cần phải
nhận biết và xử trí kịp thời. Ngược lại nếu bệnh nhân được phát hiện và xử trí đúng
cách thì tiên lượng bệnh được cải thiện rất rõ rệt và giảm được đáng kể tỉ lệ tử vong
cũng như các biến cố khác cho bệnh nhân
2.1.Cơ chế bệnh sinh:
ĐTNKOĐgây ra bởi sự nứt vỡ của mảng xơ vữa và từ đó gây ra một loạt các hậu
quả làm giảm đáng kể và đột ngột dòng máu chảy trong động mạch vành gây ra
triệu chứng lâm sàng. Những tình trạng này đã gây ra sự mất cân bằng giữa cung
và cầu oxy của cơ tim. Có 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính:
- Vì sự nứt ra của mảng xơ vữa nên có sự lộ ra của lớp dưới nội mạc với điện tích
khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Tuy
nhiên huyết khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng
mạch bị hẹp đi một cách nhanh chóng. Hơn nữa một số huyết khối nhỏ bắn đi phía
xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do
giải thích cho hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp. Đây là cơ chế
thường gặp nhất.

- Đau thắt ngực gia tăng: ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực từ
trước đó mà: đau với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây
đau ngực( nghĩa là tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và từ mức III trở
lên).
Năm yếu tố quan trọng nhất trong khai thác tiền sử và bệnh sử trong bệnh mạch
vành là:
- Đặc điểm của triệu chứng đau thắt ngực
-Tiền sử bệnh động mạch vành trước đó
- Giới tính
- Tuổi
- Các yếu tố nguy cơ
Khám thực thể:
Không có dấu hiệu thực thể nào đặc hiệu cho ĐTNKOĐ và khi bệnh nhân không
đau ngực thì khám thực thể hoàn toàn bình thường. Trong giai đoạn thiếu máu cục
bộ nặng hay kéo dài có thể phát hiện dấu suy thất trái thoáng qua, rối loạn nhịp và
rối loạn dẫn truyền. Mục đích của khám thực thể là để xác định các nguyên nhân
có thể có của thiếu máu cơ tim ( tăng huyết áp không kiểm soát được, ngộ độc
giáp,…) và các bệnh kèm theo ( bệnh phổi) , đồng thời đánh giá ảnh hưởng lên
huyết động học gây bởi thiếu máu cơ tim.
2.3.Cận lâm sàng:
ĐTNKOĐ chẩn đoán hoàn toàn dựa vào lâm sàng. Khi cơn đau nặng và điển hình
thì chẩn đoán tương đối rõ ràng, đặc biệt khi có thay đổi trên ECG
- Điện tâm đồ (ECG): 40-50% bệnh nhân với ĐTNKOĐ có ECG trong giới hạn
bình thường. Bất thường trên ECG biểu hiện dưới dạng ST chênh lên hay
chênh xuống thoáng qua và T dẹt, đảo hay nhọn. Thay đổi ST thoáng qua (≥
0.05mV) xuất hiện khi có triệu chứng và mất khi bệnh nhân hết triệu chứng thì
rất có giá trị gợi ý thiếu máu cơ tim cấp và báo hiệu nguy cơ cao bị bệnh động
mạch vành. Cần chú ý rằng không bao giờ bỏ qua chẩn đoán ĐTNKOĐ ở bệnh
nhân có triệu chứng lâm sàng rõ ràng và có yếu tố nguy cơ tim mạch dù ECG
bình thường hay thay đổi không đáng kể.

nhưng thường mơ hồ, phải nghe thường xuyên nhiều lần. Trên ECG có ST chênh
lên kéo dài, lan toả, không có hình ảnh soi gương và dấu hoại tử cơ tim. Siêu âm
tim có thể phát hiện tràn dịch màng tim. Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, VS tăng,
CRP tăng.
2.4.3. Thuyên tắc phổi cấp: Đau luôn kèm theo khó thở, hạ oxy máu. ECG nhịp
nhanh xoang kèm trục lệch phải, S1Q3T3 mới, block nhánh phải không hoàn toàn
mới xảy ra hay thiếu máu cơ tim thất phải. Chẩn đoán bằng CT scan ngực có cản
quang.
2.4.4. Đau do nguyên nhân tiêu hoá: nhiều bệnh lý tiêu hoá có triệu chứng giống
ĐTNKOĐ như: co thắt thực quản, loét dạ dày, thoát vị hoành, viêm túi mật, viêm
tuỵ cấp.
2.4.5. Các nguyên nhân khác gây đau ngực: đau cơ- xương, thuốc kích thích
cocain, amphetamin, thiếu máu, tăng huyết áp không khống chế được, rối loạn
nhịp tim,…
3.NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP( NMCT) :
3.1.Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
Nhồi máu cơ tim xảy ra do sự mất cân bằng kéo dài giữa cung và cầu oxy. Xơ vữa
động mạch vành là một phần quan trọng trong quá trình này. Nhồi máu cơ tim xảy
ra khi mảng xơ vữa bị vỡ và dẫn đến hình thành huyết khối hay tim hoạt động quá
khả năng cung cấp máu của động mạch vành. Những nghiên cứu gần đây cho rằng
quá trình viêm đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây vỡ mảng xơ vữa.
Phần lớn NMCT xảy ra vào buổi sáng sớm từ 6-12 giờ trưa hơn là những thời
điểm khác nhau trong ngày, có lẽ do sự tăng tiết catecholamine xảy ra khi thức
dậy hay nhưng thay đổi chu kỳ sinh học về đông máu thường xảy ra vào sáng sớm.
Có hai loại NMCT: NMCT có ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên.
3.2.Biểu hiện lâm sàng:
Thường gặp đau ngực giống như cơn đau thắt ngực nhưng trầm trọng hơn và kéo
dài hơn 30 phút, không giảm khi nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerin, thường kèm
8


V7- V9

Hình 2: Nhồi máu cơ tim cấp vùng trước rộng

- Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng
- Xạ hình cơ tim bằng 99m Sestamibi.
9

3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Theo ESC/AHA/ACC/WHF tháng 10/2007
Tăng chất chỉ điểm sinh học ( Troponin) + ít nhất 1 tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, không giảm với
nghỉ ngơi hay dùng nitroglycerine. Xanh tái, toát mồ hôi, tim nhanh có thể có rale
ẩm.
- Thay đổi ECG mới trên điện tim: ST chênh lên, sóng T đảo ngược, sóng Q
hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện.
- Chứng cứ về hình ảnh học có mất vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường vận
động vùng mới xuất hiện.
4. BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM:
4.1.Đau ngực: xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau nhồi máu xảy ra ở 60% bệnh
nhân, nó thường phản ánh tiến trình hoàn tất của nhồi máu, cũng có thể phản ánh
thiếu máu cơ tim tiến triển hay nhồi máu tái phát. Cần theo dõi sát huyết động học,
ECG và can thiệp mạch vành .
4.2.Tăng huyết áp: Tăng huyết áp không kiểm soát trên bệnh nhân có tăng huyết
áp từ trước, hay tăng huyết áp sau nhồi máu cơ tim.
4.3.Suy tim sung huyết: là yếu tố tiên lượng xấu. Tỉ lệ tử vong càng cao khi suy
tim càng nặng.

tim. Lâm sàng có thể im lặng hoặc có tiếng cọ màng tim, đau ngực kiểu đau màng
phổi. Đôi khi có tràn dịch màng ngoài tim, phát hiện bằng x quang hoặc siêu âm
tim, rối loạn nhịp nhĩ thường gặp, cần chẩn đoán phân biệt với đau ngực tái diễn.
Viêm màng ngoài tim xảy ra muộn ở tuần thứ 2 hay vài 3 tháng sau nhồi máu
cơ tim được gọi là hội chứng Dressler.
4.8.Nhồi máu thất phải: thường gặp trong khoảng 50 % nhồi máu cơ tim thành
dưới. Lâm sàng có tụt huyết áp, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh nhưng phổi trong.
ECG chuyển đạo thất phải có ST chênh lên.
4.9.Phình vách tim: Phình vách tim là tình trạng phồng vách tim khu trú tại vùng
nhồi máu. Khi phình vách hình thành thì có cơ hội xảy ra vỡ tim, nhất là khi có
hiện tượng phình giả. ECG có ST chênh lên kéo dài trên 2 tuần sau nhồi máu cơ
tim đầu tiên.

Hình 5
11
Hình 6
4.10.Rối loạn dẫn truyền: Block nhánh hay block nhĩ thất.
4.11.Rối loạn nhịp: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh
thất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1/ Trường Đại học y Hà Nội ( 2007), Điều trị học nội khoa ( tập 1), Nhà xuất bản y
học.
2/ Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá- Nhà xuất bản y học.